RESUME ANTE NATAL CARE (ANC) PADA NY “D” DIRUNGAN POLI

KANDUNGAN RSIA SITTI KHADIJAH 1 MUHAMMADIYAH MAKASSAR

Disusun dalam Rangka Memenuhi Tugas

Stase Keperawatan Maternitas

RENA JULIANA
A1C121024

CI LAHAN CI INSTITUSI

(…………………………..) (…………………………..)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS MEGAREZKY MAKASSAR
2022
 PENGKAJIAN PRENATAL

Nama Mahasiswa : Rena Juliana

NIM : A1C121024
Tgl. Pengkajian : 21-03-2022
Ruangan/RS : Poli Kandungan dan Kebidanan/Siti Khadijah Makassar

DATA UMUM KLIEN

1. Inisial Klien : Ny D
2. Usia : 34 Tahun
3. Status perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5. Pendidikan : SLTA Sederajat
Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu
Keadaan
Jenis Penolon Jenis Bayi Masalah
No. Tahun
persalinan g Kelamin waktu kehamilan
lahir
1. 2011 Normal Bidan Laki-laki Normal Tidak ada
2. 2013 Normal Dokter Perempuan Normal Tidak ada
3. 2015 Normal Dokter Perempuan Normal Tidak ada

4. 2016 Keguguran - - - -
Pengalaman menyusui : ya Berapa lama : 2 tahun

Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : Pernah mengalami keguguran tahun 2016
2. Riwayat KB : Suntik 6 tahun

Riwayat Kehamilan saat ini

HPHT : 10-07-2021
Taksiran Partus : 22-03-2022
BB sebelum hamil : 55kg
TD sebelum hamil : 120/70 mmHg

Letak/
Usia Data
TD BB/TD TFU presentasi DJJ Keluhan
Gestasi lain
janin
150/100 60/160 3 jari Kepala terletak - 36 Nyeri -
dibawah dibagian bawah minggu perut
PX atau berada di /2 hari bagian
pinggul, dengan bawah
punggung
erada disebelah
kiri

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetrik : G5 P3 A1
Usia kehamilan : 36 Minggu 2 hari
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
BB/TB : 60/160 Kg/cm
Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/60 mmHg; Nadi : 89 x/menit
Suhu : 36.5 °C Pernapasan : 22 x/mnt

Kepala Leher
Kepala : Normal
Mata : Penglihatan baik, tidak anemis dan simetris kiri dan kanan
Hidung : Bentuk normal dan tidak ada polip
Mulut : Bersih
 Telinga : Bentuk normal dan pendengaran baik
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Masalah Khusus : Tidak ada
Dada
Jantung
- tekanan darah : 110/60 mmHg
- nadi : 89x/menit
- bunyi jantung I dan II murni reguler
Paru : bentuk dada normal chest dengan perbandingan anterior dan
posterior 1:2 , dada terlihat simetris dan tidak terlihat penggunaan otot bantu pernapasan,
tidak terdapat nyeri tekan
Payudara : Simentris kiri dan kanan
Puting susu : Bersih, sebelah kanan menonjol, sebelah kiri agak menonjol
Pengeluaran ASI : Ada pengeluaran ASI
Masalah Khusus : Tidak ada
Abdomen
Uterus :
TFU : cm
Kontraksi : ya ada pergerekan janin
Leopold I : Bokong
Leopold II : Kanan : eksteremitas atas bawah
Kiri : punggung
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Belum masuk PAP
Pigmentasi
Linea nigra :
Striae : tidak adanya garis striae atau stretch mark pada bagian tubuh pasien
Fungsi pencernaan : organ-organ pencernaan berfungsi dengan baik
Masalah Khusus : Tidak ada
Perineum dan Genital
Vagina : Tidak terkaji
Kebersihan : Tidak terkaji
Keputihan : Ada
Jenis/warna : Putih bening Konsistensi : Encer Bau : tidak
Hemorrhoid : Tidak ada
Derajat : - Lokasi : -
Berapa lama : - Nyeri : ya/tidak
Masalah khusus : Tidak ada
Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Edema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Ekstremitas Bawah
Edema : Ada
Varises : Tidak ada
Refleks patela :+
Masalah khusus : Tidak ada
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK 5 sampai 6 x/hari
Fekal : Kebiasaan BAB 1 x/hari
Masalah Khusus : tidak ada
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi : Baik pasien melakukan kegiatan sehari hari sebagai ibu
rumah tangga
Latihan/senam : tidak melakukan senam hamil
Masalah khusus : Tidak ada
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi : Nafsu makan baik 3 x/perhari
Asupan cairan : Cukup, ± 2,5 liter/hari
Masalah khusus : Tidak ada
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : pasien mengatahui kalau saat ini pasien sedang berada dalam
masa kehamilan dan pasien senang menantikan kelahiran anak
ke empatnya, pasien tidak merasa cemas dengan kehamilanya
yang sekarang karena kehamilan sekarang merupakan anak ke
empat
Penerimaan terhadap kehamilan : pasien mengatakan sangat menerima
kehamilannya saat ini
Masalah khusus : tidak ada
Pola hidup yang meningkatkan risiko kehamilan : Tidak ada
Persiapan Persalinan
Senam hamil : pasien tidak melakukan senam hamil
Rencana tempat melahirkan : pasien sudah menentukan tempat melahirkan
Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : pasien sudah mempersiapkan perlengkapan
kebutuhan bayi dan ibu
Kesiapan mental ibu dan keluarga : pasien dan keluarga siap untuk menyambut
kelahiran anaknya
Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan :
Perawatan payudara : pasien mampu melakukan perawatan payudara secara
mandiri selama masa kehamilan
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini : Vitamin
Hasil pemeriksaan penunjang :
- USG
Hasil
- air ketuban banyak
- berat janin 2266 gram
- kepala terletak dibagian pinggul dengan punggung berada disebelah kiri
- plasenta posterior
- maturasi grade E
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :
Dari hasil pengkajian yang telah dilakukan terhadap Ny D, didapatkan data Ny D sedang
hamil anak kelima dan sebelumnya pernah keguguran (G5P3A1), keadaan umum baik, , Ny
D datang dengan keluhan nyeri yang dirasakan pada perut bagian bawah, nyeri selalu
dirasakan hampir setiap harinya maka dari itu Ny.D dating ke RSIA untuk memeriksakan
kehamilannya
A. Riwayat keluhan utama : nyeri pada perut bagian bawah
P : nyeri hamil
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : abdomen
S : skala nyeri 3 (ringan) NRS
T : Hilang timbul / pada saat melakukan aktivitas

A. Format Klasifikasi Data

Data subyektif Data obyektif
1.pasien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah yang 1. Pasien terlihat sesekali
di alami sejak beberapa hari maka dari itu pasien dating memegang perutnya ketika
memeriksakan kandungannya nyeri
PQRST :
2. pasien sesekali terlihat meringis
P : nyeri hamil
Q : seperti tertusuk-tusuk
 R : abdomen
S : skala nyeri 3 (ringan) NRS
T : Hilang timbul / pada saat melakukan aktivitas
DO :
1.Pasien terlihat sesekali memegang perutnya ketika
nyeri
2.pasien sesekali terlihat meringis

B. Format Analisis Data

No Data Penunjang Masalah Keperawatan
1. DS : .pasien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah yang
di alami sejak beberapa hari maka dari itu pasien dating
memeriksakan kandungannya Nyeri Akut
PQRST :
D.0077
P : nyeri hamil
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : abdomen
S : skala nyeri 3 (ringan) NRS
T : Hilang timbul / pada saat melakukan aktivitas
DO :
1.Pasien terlihat sesekali memegang perutnya ketika nyeri
2.pasien sesekali terlihat meringis
 C. Format Diagnosis Keperawatan
No Diagnosa keperawatan Tanggal Tanggal teratasi
ditemukan
1. Nyeri akut berhubungan dengan 21/03/2022 Belum teratsi
agen pencedera fisik prosedur
operasi (D.0077)

D. Format Nursing Plan

No Diagnosa keperawatan & Data Tujuan/ kriteria Hasil Intervensi keperawatan
Dx Penunjang
1. Nyeri akut b.d agen pencedera Tujuan: Setelah Manajemen Nyeri
fisik (D.0077 dilakukan tindakan Observasi:

- keperawatan 1x24 jam - Identifikasi lokasi,

diharapkan tingkat nyeri karakteristik, durasi,
menurun dengan kriteria frekuensi, kualitas,
hasil:
intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri
- Identifikasi skala
menurun (5)
nyeri
2. meringis menurun
- Monitor TTV
(5)
- Identifikasi respons
nyeri non verbal
Terapeutik:
- Berikan teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
rasa nyeri (Relaksasi
nafas dalam)
Edukasi
- Ajarkan teknik
 nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu
E. Format Implementasi keperawatan

No Hari/Tanggal/dx Jam Implementasi Jam Evaluasi

1. jumat, 10.00 - Mengidentifikasi lokasi, 20.00 S : pasien mengatakan nyeri
17/03/2022 karakteristik, durasi, pada bagian perut
nyeri akut.bd frekuenasi, kualitas, O : skala nyeri 3 (nrs), seperti
tertusuk-tusuk dan hilang
intensitas nyeri
timbul.
Hasil : lokasi nyeri
A : masalah belum teratasi
pada bagain perut
P : lanjutkan intervensi
bawah , nyeri dirasakan
1. Mengidentifikasi
10.10 seperti tertusuk-tusuk
lokasi, karakteristik,
dan hilang timbul.
durasi, frekuenasi,
- Mengidentifikasi skala
kualitas, intensitas
nyeri
nyeri
10.11 Hasil: Skala nyeri 3
2. Mengidentifikasi
NRS (ringan)
skala nyeri
- Memonitor TTV
3. Memonitor TTV
Hasil : 4. Memberikan tehnik
TD : 110/60 mmHg non farmakologi
P : 22 x/menit untuk mengurangi
10.20
N : 89 x/menit rasa nyeri
S : 36˚ C 5. memberikan
- Memberikan tehnik non analgetik jika perlu
farmakologi untuk
 mengurangi rasa nyeri
(Relaksasi nafas dalam)
Hasil: pasien mampu
mengikut tehnik
relaksasi napas dalam
yang diberikan dengan
cara tarik napas melalui

10.25
hidung dan pasien
merasa lebih rileks dan
nyerinya merasa
berkurang

- Memberikan tehnik
nonfarmakologi dengan
10.30
pengalihan nyeri
dengan cara mengajak
mengobrol
Hasil :pasien
mengatakan pada saat
mengobrol nyerinya
terlupakan
- memngajurkan untuk
istirahat ketika nyeri
nya datang
hasil : pasien
diberitahukan jika
sedang melakukan
15.10
aktifitas dan nyeri
terasapada bagian
abdomen bawah
sebaiknya hentikan
aktifitas dan istirahatv