RESUME PUSKESMAS HARI KE-4

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Slamet Turah

Tanggal Pengkajian : 16 Januari 2020
Jam pengkajian : 06.30
Tempat : Puskesmas 2 Sumbang

1. PENGKAJIAN
a. Identitas
Inisial klien : Ny. S Nama suami : Tn. Saepul
Umur : 23 Tahun Umur : 28 Tahun
Alamat : Sikapat Rt 6/Rw 2 Alamat : Sikapat Rt 6/Rw 2
Pekerjaan : IRT Pekerjaaan : Karyawan Swasta
Penddk. terakhir : SMA Pend. terakhir : SMA
Agama : Islam Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa Suku bangsa : Jawa
No. RM : 588XX
Diagnosa Medis: G2P1A0H40mgg+2 JTHIU Puka Preskep Inpartu Kala I Laten

b. Data Umum Kesehatan

TB/BB : 160 cm/ 64 kg
BB sebelum hamil : kg
Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
Obat-obatan : Tidak ada
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Tidak ada
Diet khusus : Tidak ada
Alat bantu yang digunakan : Tidak ada
Lain-lain, sebutkan : Tidak ada
Frekuensi BAK, masalah : Sering berkemih, tidak ada masalah
Frekuensi BAB, masalah : Sudah BAB tadi pagi, tidak ada
Kebiasaan waktu tidur : Waktu untuk tidur sedikit terganggu

c. Data Umum Obstetri

Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) : Ya
Status obstetrik : G2 P1 A0 H 40+2 Minggu
HPHT : 05 April 2019
 Taksiran partus : 12 Januari 2020
Jumlah anak di rumah : Satu
No Jenis Kelamin Cara Lahir BB lahir Keadaan Umur
1. Perempuan Spontan 2950 gram Baik 3 tahun 5 Bulan
2. Hamil ini

d. Data Informasi
Mengikuti kelas prenatal : Ya
Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 1 Kali
Masalah kehamilan yang lalu Tidak ada
Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada
Rencana KB : IUD
Makanan bayi sebelumnya : ASI dan Susu formula Lainnya :
Pelajaran yang diinginkan saat ini Tidak ada

(lingkari) Relaksasi / manfaat ASI / senam / nifas / metoda KB / perawatan perineum /

perawatan payudara, dan lain-lain, jelaskan: proses persalinan, informasi terkait cara
menyusui, IMD, nutrisi yang dibutuhkan setelah melahirkan, pemberian ASI eksklusif
pada bayi.
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu: Suami
Masalah dalam persalinan yang lalu : Tidak ada
e. Integritas Ego
Kehamilan yang direncanakan : Ya
Pengalaman melahirkan sebelumnya : Satu kali
Sikap terhadap kehamilan ini
Pasien : Cemas saat akan melahirkan
Ayah : Bingung harus melakukan apa

Harapan selama persalinan/melahirkan : Istrinya dapat melahirkan dengan selamat.

Hubungan dengan ayah dengan anak : Terlihat dekat

Masalah finansial : Tidak memiliki masalah terkait dengan
Religius finansial
Faktor budaya : Beribadah sesuai dengan keyakinan
Adanya faktor risiko : Tidak berfokus pada budaya atau adat di
 Persiapan melahirkan rumah
: Tidak ada
: Persiapan dilakukan sesuai dengan arahan
bidan di ruangan
Respon terhadap persalinan : Cemas, takut, tegang, dan bingung

f. NYERI/KETIDAKNYAMANAN
Mulai kontraksi uterus : Sejak dini hari pukul 01.00
Mulai kontraksi uterus menjadi reguler : masih irreguler
Lokasi nyeri kontraksi : Abdomen dan punggung
Derajat ketidaknyamanan :6
Bagaimana hilangnya : Relaksasi napas dalam dana perubahan posisi
Ekspresi wajah : Terlihat menahan nyeri
Fokus menyempit : Fokus dan konsentrasi pasien berkurang
Gerakan tubuh : Tangan memegangi kasur dan kaki menyempit

g. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai adanya kontraksi, tgl 14 Februari 2019/jam : 01.00 WIB
Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya kekuatan) : 2X/10’/25”
Frekuensi, kualitas, dan, keteraturan denyut jantung janin : 142 x/menit, reguler

PEMERIKSAAN FISIK
Kenaikan BB selama kehamilan : 4 kg
Tanda vital : TD 100/70 mmHg, Nadi 82 x/menit, Suhu 36,5°c, RR 24 x/menit
Kepala dan leher : Normal
Jantung : Terdengar S1 dan S2, reguler
Paru-paru : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Payudara : Puting menonjol dan bersih
Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, tidak ditemukan massa lain
Leopold I : TFU 24 cm, teraba lunak namun bulat.
Leopold II : Punggung di sebelah kanan
Leopold III : Preskep, teraba keras dan bulat
Leopold IV : Divergen
Kontraksi (frekuensi, durasi, kekuatan) : 2X/10’/25”
Denyut Jantung Janin : 142 x/menit, reguler
Ekstremitas : Tidak ada masalah
Refleks : Tidak terkaji
Pengeluaran pervaginam
Perdarahan pervaginam : Tidak ada
Pemeriksaan dalam pertama : Jam 05.30 WIB oleh Bidan di ruang Persalinan
Puskesmas
Hasil : Porsio tebal lunak, pembengkakan 3 cm, ketuban (+),
presentasi belakang kepala, posisi UUK, penurunan HI
Status janin : hidup, jumlah 1, presentasi normal
Hasil Laboratorium tanggal 02/01/20:
Hemoglobin 9,3 gr/dl HbsAg (-) urin analisa protein (-)

PERSALINAN KALA I
Mulai adanya kontraksi: 15 Januari 2020 pukul 01.00 WIB
Tanda dan gejala:
Pasien terlihat meringis menahan rasa sakit, TFU 24 cm, letak janin UUK, his 2X/10’/25”,
pembukaan lengkap KK, Kepala Hodge 3
Leopold I : TFU 24 cm, teraba lunak namun bulat.
Leopold II : Punggung di sebelah kanan
Leopold III : Preskep, teraba keras dan bulat
Leopold IV : Divergen
Tanda vital : TD 100/70 mmHg, Nadi 82 x/menit, Suhu 36,5°c, RR 24 x/menit
Lama kala I : +/- 8 jam
Keadaan psikososial : Pasien terlihat cemas
Data lain yang ditemukan.
Observasi kemajuan persalinan
Tgl/jam Kontraksi uterus DJJ Ket
16 Januari 2020
Keras 142 x/menit, reguler Sudah pembukaan 3
Pukul 06.30

Analisa Data
Keluhan Utama : G2 P1 A0 H30+2 Minggu
Data Subyektif : Pasien mengatakan perut terasa nyeri, terasa seperti di remas “mules”, his
berlangsung kurang lebih 2 kali dalam 10 menit, disertai rasa ingin BAB,
skala nyeri 6.
 Data Obyektif : Pasien terlihat gelisah, keluar keringat, kontraksi uterus 2 kali dalam 10
menit selama 25 detik, pembukaan serviks sudah 3, TD 100/70 mmHg, Nadi
82 x/menit, Suhu 36,5°c, RR 24 x/menit, keluar lendir dan darah (+).

Diagnosa Keperawatan
Nyeri persalinan b.d. dilatasi serviks
Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Intervensi
Nyeri Kontrol nyeri : Perawatan intrapartum:
persalinan Indikator Awal Target a. Tentukan fase persalinan pasien dengan melakukan
b.d. Laporan 1 3 pemeriksaan vagina
dilatasi nyeri b. Monitor kontraksi uterus dan tingkat nyeri pasien
serviks Ekspresi 1 3 c. Pindahkan pasien ke ruang persalinan
wajah d. Dokumentasikan karakteristik cairan ketuban.
Panjang 1 3 e. Monitor kemajuan persalinan (PPV, dialatasi serviks, posisi
episode nyeri penurunan janin).
Skala nyeri 1 3 f. Jelaskan tujuan intervensi persalinan
Keterangan: g. Dapatkan informed consent
1: Berat 2: Cukup berat h. Siapkan alat-alat persalinan
3: Sedang 4: Ringan i. Ajarkan teknik relaksasi agar pasien beradaptasi dengan
5: Tidak ada nyeri

Implementasi
Diagnosa Implementasi Respon
Nyeri a. Menentukan fase persalinan pasien Pasien merasa perut mules, kenceng-kenceng,
persalinan b.d. dengan melakukan pemeriksaan vagina serasa mau BAB, perineum terlihat menonjol,
Ekspulsi fetal terjadi peningkatan pengeluaran lendir
b. Memonitor kemajuan persalinan (PPV, bercampur darah.
dialatasi serviks, posisi penurunan janin). Pada pemeriksaan dalam ditemukan serviks
telah pembukaan 3, porsio tebal lunak,
ketuban (+) presentasi kepala belakang.
His 2x/10’/25” dengan skala nyeri 6
c. Memonitor kontraksi uterus dan tingkat Pasien dipindahkan ke ruang tindakan
nyeri pasien persalinan
d. Memindahkan pasien ke ruang persalinan Air ketuban warna jernih dengan bau yang
e. Mendokumentasikan karakteristik cairan khas
ketuban. Pasien akan dilakukan asuhan persalinan
f. Jelaskan tujuan intervensi persalinan Pasien menyetujui informed concent
g. Dapatkan informed consent Alat-alat persalinan sudah disiapkan,
h. Menyiapkan alat-alat persalinan perlengkapan seperti jarit dan perlengkapan
i. Mengajarkan teknik relaksasi bayi saat nanti dilahirkan
Pasien tampak kooperatif saat diajarkan teknik
relaksasi
Evaluasi

Tanggal/Jam Diagnosa Evaluasi Paraf

14/02/2019 Nyeri S: Pasien mengatakan perut kenceng-kenceng, dan pinggang terasa lebih
Pukul 07.30 persalinan nyeri. Nyeri terasa ingin mengejan dengan skala 7, nyeri terasa melilit di
b.d. abdomen dan pinggang pegal. Waktu nyeri hilang timbul.
Ekspulsi O: Pasien tampak berkeringat sambil mengatur pola napas, belum
fetal dilakukan pemeriksaan dalam lagi, HIS 2x/10’/25”
A: Nyeri belum teratasi
Indikator Awal Target
Laporan nyeri 1 3
Ekspresi 1 3
wajah
Panjang 1 3
episode nyeri
Skala nyeri 1 3
P: monitor nyeri, lakukan pemeriksaan dalam

RASIONAL PEMBERIAN TEKNIK RELAKSASI

Terapi relaksasi yaitu suatu metode terapi melalui prosedur relaksasi otot, agar pasien
secara sadar mengendalikan aktivitas faal dan psikis, memperbaiki kondisi disfungsi faal psikis,
sehingga berhasil menstabilkan emosi dan mengatasi gejala penyakitnya terutama keluhan mual.
(Rinhmond, 2007). Relaksasi merupakan salah stu teknik pengelolaan diri yang didasarkan pada
cara kerja sistem saraf simpatis dan parasimpatis. Mekanisme mual dan muntah adalah melalui
limbic system, di encephalon dan area fungsi korteks. Rasa, baud an psycogenic akan memicu
respon muntah.

Relaksasi pernafasan ini memiliki fungsi untuk merelakskan tubuh dengan mengatur
pernafasan secara teratur, pelan dan dalam, karena pada saat kondisi kita merasakan stres atau
cemas maka tubuh akan tegang dan pernafasan menjadi pendek (Davis, Eshelman, & McKay,
2015). Secara fisiologis, pelatihan relaksasi memberikan respons relaks, dimana dapat
diidentifikasikan dengan menurunnya tekanan darah, detak jantung dan meningkatkan resisten
kulit (Henrink, 2017).

Referensi:

Davis, M., Eshelman, E. R., & McKay, M. (2015). The Relaxation & Stress Reduction
Workbook. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

DiPiro J.T., Wells B.G., Schwinghammer T.L. and DiPiro C. V. (2015). Pharmacotherapy
Handbook, Ninth Edit. Inggris: McGraw-Hill Education Companies.

Henrink, (2017). The Psychotherapy Handbook. USA: New American Library.

Richmond, A. (2007). CRC Handbook of Microalgal Mass Culture. Florida : CRC Press.