KISI-KISI INSTRUMEN PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama mahasiswa : Dwi Retnaningtyas

Tempat praktek/ujian :
Tanggal praktek/ujian :

A. Data Umum
1. Nama Kepala Keluarga (KK) :
2. Usia Kepala Keluarga :
3. Alamat :
4. Pendidikan Kepala Keluarga :
5. Pekerjaan Kepala Keluarga :
6. Komposisi Keluarga
No Nama Jenis Hubungan dengan Usia Pendidikan Pekerjaan
Kelamin KK

Genogram

7. Tipe Keluarga
1. Berapa orang yang tinggal dalam satu rumah?
2. Ada berapa KK dalam satu rumah?
3. Apakah tipe keluarga ini?
a) Keluarga inti (nuclear family)
b) Keluarga Besar (extended family)
c) Keluarga Berantai (Serial family)
d) Keluarga duda / janda (Single family)
e) Keluarga berkomposisi
f) Keluarga Kabitas
4. Kendala apa saja yang dialami di dalam keluarga ini?

8. Suku
 - Berasal dari suku apa keluarga ini?
- Apakah bahasa yang digunakan dalam kehidupan sehari-hari?
9. Agama
- Apakah agama yang dianut keluarga ini?
- Adakah perbedaan keyakinan dalam keluarga?
- Apakah agama dijadikan sebagai dasar keyakinan / nilai yang mempengaruhi kehidupan
keluarga ini?
- Seberapa aktif keluarga dalam melakukan ibadah keagamaan?
- Sejauh mana keluarga aktif terlibat dalam masjid, gereja, kuil, atau organisasi keagamaan
lainnya?
- Apa praktik keagamaan yang diikuti keluarga?
10. Status Sosial Ekonomi
- Berapa rata-rata pendapatan keluarga ini?
- Apakah semua anggota keluarga sudah bekerja?
- Apakah pendapatan yang diterima dapat mencukupi kebutuhan hidup sehari-hari?
- Siapakah pencari nafkah di dalam keluarga?
- Apakah keluarga menerima bantuan atau dana pengganti? Jika demikian, apa saja (dari
mana)?
- Apakah dalam keluarga ini memiliki asuransi kesehatan?
Jika Ya, sebutkan jenisnya.................................................
11. Aktifitas Rekreasi Keluarga
- Apakah aktivitas yang sering dilakukan keluarga ini di waktu luang sebelum adanya covid-
19?
- Apakah aktivitas yang sering dilakukan keluarga ini di waktu luang di masa pandemik
covid-19?
- Apakah keluarga ini sering melakukan rekreasi?
- Apakah hal tersebut menjadi terhambat di masa pandemik covid-19?
- Bagaimana perasaan setelah melakukan rekreasi di waktu luang?
- Jenis rekreasi dan aktivitas fisik apa (mis., lari, bersepeda, berenang, menari, tenis) yang
dilakukan keluarga? Berapa kali? Siapa yang mengikuti?
- Apakah anggota keluarga menghabiskan sedikitnya 30 menit hampir setiap hari dalam
melakukan rekreasi?
B. Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
 - Apakah sudah sesuai tahapan keluarga saat ini?
2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
- Sejauh mana keluarga memenuhi tugas perkembangan yang sesuai dengan tahap
perkembangan saat ini?
3. Riwayat keluarga inti
- Apakah dalam keluarga ini ada yang memiliki kondisi cacat fisik?
- Apakah dalam keluarga ini ada yang memiliki kondisi cacat mental?
- Apakah ada riwayat penyakit tertentu dalam keluarga ini?
- Apakah dalam keluarga ini ada yang pernah mengalami perceraian?
- Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga?
- Bagaimana perhatian terhadap pencegahan penyakit (imunisasi)?

4. Riwayat keluarga sebelumnnya

- Adakah keluarga yang mempunyai riwayat hospitalisasi?
- Adakah riwayat perceraian didalam keluarga?
C. Lingkungan
1. Karakteristik rumah
- Tipe tempat tinggal (Rumah, apartemen, sewa kamar?)
- Bagaimana kondisi kebersihan rumah?
- Apakah mendapatkan pencahayaan yang cukup dan mempunyai ventilasi?
- Apakah tersedia air bersih yang memadai?
- Bagaimana penataan letak ruangan, adakah yang bisa membahayakan anggota
keluarga?
- Bagaimana keluarga membuang sampah? Dan dimana pembuangan sampah
terakhir?
- Apakah masing-masing anggota keluarga puas dengan kondisi rumah saat ini?
2. Karakteristik tetangga dan kominitas RW
- Apa tipe lingkungan/komunitas (desa, kota, subkota, antarkota)?
- Apa tipe tempat tinggal (hunian, industrial, campuran hunian dan industri
kecil,agraris)?
- Bagaimana keadaan tempat tinggal dan jalan raya (terpelihara, rusak,tidak
terpelihara, sementara diperbaiki)?
- Bagaimana sanitasi jalan raya, rumah (kebersihan, pengumpulan sampah, dll.)?
 - Pelayanan-pelayanan kesehatan dan pelayanan-pelayanan dasar apa yang ada
dalam lingkungan dan komunitas?
- Bagaimana mudahnya sekolah-sekolah di lingkungan atau komunitas dapat
diakses dan bagaimana kondisinya?
- Fasilitas-fasilitas rekreasi apa saja yang ada di dekat rumah?
- Tersedianya transportasi umum. Bagaimana pelayanan-pelayanan dan fasilitas-
fasilitas tersebut dapat diakses (dalam arti, jarak, kecocokan, dan jam, dll.) kepada
keluarga
- Bagaimana insiden kejahatan di lingkungan dan komunitas? Apakah ada masalah
keselamatan yang serius?

3. Mobilitas geografis keluarga

- Sudah berapa lama keluarga tinggal di daerah ini
- Bagaimana riwayat mobilitas geografis dari keluarga ini
- Dari mana keluarga tersebut berpindah atau bermigrasi?

4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

- Siapa di dalam keluarga yang menggunakan pelayanan apa atau diketahui pada
lembaga mana?
- Berapa kali atau sejauh mana mereka menggunakan pelayanan dan fasilitas?
Apakah keluarga menyadari pelayanan-pelayanan komunitas yang relevan dengan
kebutuhannya, seperti transportasi?
- Bagaimana keluarga merasakan tentang kelompok atau organisasi yang darinya
keluarga mendapat bantuan atau yang dengannya keluarga berhubungan?
- Bagaimana keluarga memandang komunitasnya?

5. Sistim pendukung keluarga

- Siapa yang menolong keluarga pada saat keluarga membutuhkan bantuan,
dukungan konseling aktivitas-aktivitas keluarga (transportasi, dll):
- Informal: Ikatan keluarga dengan teman-teman, para tetangga, kerabat, kelompok-
kelompok sosial, majikan, dan pekeraja. Siapa saja mereka itu dan apa sifat
hubungan mereka?
 - Formal: Hubungan-hubungan keluarga dengan orang yang membantu yang
berasal dari lembaga-lembaga perawatan kesehatan dan lembaga-lembaga terkait
lainnya.

D. Struktur Keluarga
1. Pola komunikasi keluarga
- Bagaimana penggunaan komunikasi fungsional/disfungsional
- Bagaimana cara pesan-pesan emosional disampaikan?sifat pesan emosional
(negatif/positif)?
2. Struktur kekuatan keluarga
- Siapa yang mengambil keputusan?/pemegang “kata terakhir”?
- Bagaimana proses pengambilan keputusan?
- Faktor yang mempengaruhi kekuasaan keluarga
- Adakah dominasi kekuasaan?/siapa?
3. Struktur peran
- Bagaimana struktur dan peran masing-masing anggota keluarga?
4. Nilai dan norma budaya
- Apakah ada kesesuaian antara nilai-nilai keluarga dengan kelompok referensi
keluarga dan/atau komunitas yang lebih luas?
- Apakah ada konflik nilai yang menonjol dalam keluarga?
- Bagaimana nilai-nilai keluarga mempengaruhi status kesehatan keluarga?

E. Fungsi Keluarga
1. Fungsi efektif
- Apakah anggota keluarga merasakan kebutuhan-kebutuhan individu-individu lain
dalam keluarga? Apakah orangtua (suami/istri) mampu menggambarkan
kebutuhan-kebutuhan persoalan-persoalan lain dari anak-anak mereka dan
pasangannya?
- Apakah kebutuhan-kebutuhan, keinginan-keinginan, perbedaan dihormati oleh
anggota keluarga yang lain?
- Apakah kebutuhan-kebutuhan yang diakui anggota keluarga dipenuhi oleh
keluarga, jika demikian, sejauh apa?
- Sejauh mana anggota keluarga memberikan perhatian satu sama lain?
 - Apakah terdapat perasaan akrab dan intim di antara lingkngan hubungan keluarga?
- Apakah menunjukan kasih sayang satu sama lain?

2. Fungsi sosialisasi
- Kaji praktik membesarkan anak dari keluarga dalam area bidang berikut ini.
 Nilai-nilai keagamaan
 Kontrol perilaku, meliputi disiplin, penghargaan, dan hukuman.
 Otonomi dan ketergantungan.
 Memberi dan menerima cinta.
 Latihan perilaku yang sesuai dengan usia (perkembangan sosial, fisik,
emosional, bahasa, dan intelektual).
- Siapa yang menerima tanggung jawab untuk peran membesarkan anak atau fungsi
fungsional? Apakah fungsi ini dipikul bersama? Jika demikian, bagaimana hal ini
diatur?
- Bagaimana anak-anak dihargai dalam keluarga ini?
- Apakah lingkungan rumah cukup memadai bagi anak-anak untuk bermain (cocok
dengan tahap perkembangan anak)? Apakah ada peralatan/mainan anak-anak yang
cocok dengan usia?
3. Fungsi perawatan keluarga
- Apa tindakan keluarga jika ada salah satu anggota keluarga yang sakit?
- Apakah keluarga sudah menggunakan fasilitas kesehatan yang terdekat dari
rumah?

F. Stress dan koping keluarga

1. Stressesor jangka pendek dan jangka panjang
- Apa saja stresor-stresor (baik jangka pendek maupun jangka panjang dan yang
berhubungan dengan sosial ekonomi dan lingkungan) yang dialami oleh keluarga?
- Apakah keluarga dapat mengatasi stressor biasa dan ketegangan sehari-hari?
2. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah
- Bagaimana keluarga bereaksi terhadap situasi yang penuh dengan stress (strategi-
strategi koping apa yang dibuat?)
3. Strategi koping yang digunakan
 - Strategi koping apa yang digunakan oleh keluarga untuk menghadapi tipe-tipe
masalah?
4. Strategi adaptasi disfungsional
- Strategi-strategi adaptif disfungsional apa yang keluarga telah gunakan atau
sedang digunakan?

G. Harapan Keluarga
- Apa harapan keluarga untuk kedepannya?
 PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Mata
Inspeksi
Kelopak mata ada radang Ya Bentuk Simetris Ya Refek Kedip Baik
vTidak vTidak vTidak
Konjungtiva anemis Ya v Sklera Ikterik Ya
v v
Tidak
v vTidak
Pupil Isokor v
v Miosis/mengecil
v Pin point/sangat kecil
v Midriasis/melebar/dilatasi
Gerakanvmata Nistagmus
vRitmis (cepat/lambat)
Visus mata : OD (optic
v dekstra /kanan) : …/…
OS (optic sinistra/kiri) : …/…
Palpasi
Nyeri tekan Ya
vTidak
Teraba keras v Ya (glaucoma/kerusakan dikus optikus)
v
Tidak
v
2. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi
Bentuk simetris Ya Sekret Ya Polip Ya
vTidak vTidak Tidak
v v
Fungsi hidung Baik Cuping hidung Ya Obastruksi Ya
vTidak vTidak vTidak
Inflamasi Ya v Bilateral Ya v v
vTidak v Tidak
v v

Palpasi
Nyeri tekan vYa
Tidak
Teraba massa v Ya
v
Tidak
v
3. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi
Fungsi pendengaran : Baik

Tidak
Telinga Luar : Daun telinga simetris Ya
vTidak
v
Telinga dalam : ada serumen Ya Peradangan / benda asing/ darah Ya
v Tidak v Tidak
Palpasi v v
Telinga Luar : nyeri tekan Ya Kelenturan Kartilago Ya
v v
 v Tidak vTidak
4. Pemeriksaan mulut dan faring
Inspeksi
Kandidiasis Ya Tidak
v v

Bibir sumbing vYa Warna bibir vYa kesimetrisan bibir Ya

v
Tidak Tidak Tidur
Kelembaban bibirv Ya Pembengkakan/lesi
v bibir Ya v
Tidak/kering
v vTidak
Palatum sikis Ya v Tidak v
v v
Gigi berlubang Ya kebersihan /plak gigi Ya
Tidak vTidak
Gigi Tanggal ( ompong ) Ya Tidak v
Berapa (___)

Gusi berdarah Ya Tonsil radang Ya Lidah kotor Ya

vTidak vTidak vTidak
Stomatitis Ya v v v
vTidak
5. Pemeriksaanvleher
Inspeksi
Pembengkakan kelenjar tiroid/gondok Ya Adanya massa Ya
v Tidak vTidak
v v
Kesimetrisan leher Ya
v Tidak
Palpasi v
Nyeri tekan Ya pembengkakan trakea Ya
vTidak v Tidak
Peningkatan JVPv Ya v
Tidak
 Berapa ? __ cm
6. Pemeriksaan Dada
Inspeksi
Kesimetrisan dada vYa Retraksi dinding dada Ya
Tidak Tidak
Ada lesi/inflamasi Ya
Tidak
Palpasi
Krepitasi Ya Nyeri tekan Ya
Tidak Tidak
Perkusi
Sonor Ya Hipersonor Ya Redup Ya
Tidak Tidak Tidak

Asukultasi
Bunyi napas Vesikuler
Ronkhi
Wheezing
Crekels
7. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
Kesimetrisan bentuk Ya Warna kulit kemerahan/ lesi Ya
Tidak Tidak
Auskultasi
Bising usus Normal (12x/menit)
Abnormal (>12 x/menit)
Palpasi
Asites Ya
Tidak
Nyeri tekan Ya
Tidak
Pemeriksaan hepar teraba Ya (hepatomegali)
Tidak (normal)
Pemeriksaan limpa teraba Ya
Tidak (normal)
Pemeriksaan renalis teraba Ya
Tidak
Perkusi Timpani (normal)
Hipertimpani (abnormal)
8. Pemeriksaan ektremitas
Inspeksi
Kesimetrisan gerakan ekstremitas atas dan bawah Ya
Tidak
Kelemahan gerak Ya (tangan kiri/ tangan kanan/ kaki kiri/ kaki kanan)
Tidak
Palpasi
Nyeri tekan Ya Edema Ya
Tidak Tidak
Kekuatan otot
 ..... .....
..... .....
Keterangan
0 : tidak mampu bergerak sama sekali
1 : hanya mampu menggerakan ujung ekstremitas
2 : hanya mampu menggeser sedikit
3 : mampu mengangkat tangan dengan bantuan, saat bantuan dilepaskan tangan ikut jatuh
4 : kekeuatan otot sedikit berkurang, mampu melawan gravitasi sesaat lalu jatuh
5 : kekuatan otot penuh mampu melawan gravitasi
Pemeriksaan reflek
a. Refleks Bisep + (normal)
- (abnormal)
b. Refleks Patella + (normal)
- (abnormal)
c. Refleks brakhioradialis + (normal)
- (abnormal)
d. Refleks achilles + (normal)
- (abnormal)
e. Refleks Platar + (normal)
- (abnormal)
Kuku
Inspeksi
Warna Biru (sianosis)
vMerah (Peningkatan visibilitas Hb)
Bentuk v Clubbing (Hipoksia pada kanker paru)
vBeau’s lines (Penyakit difisiensi fe/ anemia fe)
Palpasi v
Nyeri tekan Ya
Tidak
v
Kapiler refill v< 2 detik
v
v>2 detik
Kulit
Inspeksi
Tidak ada lesi
v Hiperpigmentasi (warna kehitaman/kecoklatan)
v Edema
v Distribusi warna kulit
Palpasi
v
Turgor kulit : Elastik (normal <2 detik )
Tidak elastik (>2 detik)
Tekstur : kasar
Halus
Suhu : vAkral dingin
Akral
v hangat
9. Tanda-tanda vital v
Tekanan darah : mmHg
Nadi : x/menit
Repiratory Rate : x/menit
0
Suhu : C
TB : cm
BB : kg
IMT : < 18, 5 (Kurang)
18,
v 5 – 24 (Normal)
25 -29 (Lebih)
>30 (Obesitas)
-