JUDUL PRAKTIKUM

11 POLA KESEHATAN FUNGSIONAL MENURUT GORDON

PENGKAJIAN FOKUS

Pengkajian keperawatan yang dilakukan pada hakikatnya bertujuan untuk

menentukan status kesehatan klien. Setiap melakukan pengkajian dapat dilakukan
secara menyeluruh yang mencakup 6 aspek pengkajian yaitu :

a. Komponen yang dikaji ( data objektif dan data suubjektif )

b. Pengkajian tentang fungsi
c. Struktur pengkajian
d. Proses pengkajian yang diterapkan yaitu wawancara, observasi, dan
pemeriksaan.
e. Format pengkajian yang digunakan bersifat sistemati namuk fleksibel
f. Tujuan pengkajian yang diarahkan pada diagnosa keperawatan atau
identifikasi masalah, yaitu ditujukan untuk menemukan segi-segi
kekuatan, keterbatasan, kelainan, respon tubuh terhadap gangguan.

Pola kesehatan fungsional menurut Gordon, yaitu :

1. Pola persepsi kesehatan
 Gangguan pemeliharaan kesehatan
 Tata laksana pengobatan tak efektif
 Perilaku mencari pengobatan
 Resiko tinggi infeksi
 Resiko tinggi cedera
 Resiko tinggi keracunan
 Gangguan keselamatan diri

Ketidaktahuan klien tentang informasi dari penyakit yang dideritanya.

Secara umum hipertiroid ini adalah akibat dari hiperaktif kelenjar tiroid dalam
memproduksi hormon tiroid. Penyakit ini termasuk dalam otoimun yang
menghasilkan antibodi yang dapat meningkatkan produksi hormon tiroid secara
bebas.Kurangnya pengetahuan klien tentang penyebab dan faktor-faktor yang
mempengaruhi terjadinya hipertiroid.

2. Pola nutrisi metabolik

 Perubahan nutrisi (resiko tinggi obesitas)
 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
 Menyusui tak efektif
 Resiko tinggi aspirasi
 Gangguan menelan
 Gangguan selaput lendir mulut
 Resiko tinggi kekurangan cairan
 Kelebihan cairan
 Gangguan integritas kulit
 Hiperthermia / hipotermia
 Pengaturan suhu tak efektif

Kehilangan badan yang mendadak, nafsu makan meningkat, makan

banyak, kurus, makan yang sering, kehausan mual dan muntah.

3. Pola eliminasi
 Konstipasi, pola konstipasi intermitten
 Diare
 Inkontinensia alvi
 Gangguan pola eliminasi urine
 Retensi urine

Urine dalam jumlah banyak, encer berwarna pucat dan kuning, perubahan
dalam feses atau diare, sering buang air besar dan terkadang diare, keringat
berlebihan, kerkeringat dingin.

4. Pola aktivitas-latihan
 Intoleransi aktivitas
 Kecapean (fatigue)
 Gangguan mobilitas fisik
 Resiko tinggi sindrom disuse
  Resiko tinggi kontraktur sendi

Sensitifitas meningkat, otot lemah, gangguan koordinasi, kelelahan berat,

palpasi, nyeri dada, bicaranya cepat dan Parau, gangguan status mental dan
perilaku, seperti : bingung, disorientasi gelisah, peka rangsang, delirium, psikosis,
stupor, dan koma, tremor halus pada tangan, tanpa tujuan, beberapa bagian
tersentak-sentak, hiperaktif reflek tendon dalam (RTD), frekuensi pernapasan
meningkat, takipnea, dispnea, edema paru (pada kritis tirotoksikosis), jari tangan
gemetar atau tremor, jantung berdebar cepat, denyut nadi cepat, sering kali sampai
lebih dari 100 kali per menit rasa capai, otot lemas terutama lengan atas dan paha,
ketidak toleran panas pergerakan-pergerakan usus besar yang meningkat
gemetaran kegelisahan; agitasi.

5. Pola istirahat dan tidur

 Gangguan pola tidur

Insomnia sehingga sulit untuk berkonsentrasi.

6. Pola kognitif perseptual

 Nyeri / nyeri kronis
 Perubahan persepsi sensorik

Ada kekhawatiran karena pusing, kesemutan, gangguan penglihatan,

penglihatan ganda, gangguan koordinasi, pikiran sukar berkonsentrasi.

7. Pola persepsi diri

 Takut / cemas dalam berbagai tingkat
 Hilang harapan / ketakberdayaan
 Gangguan citra diri
 Gangguan identitas diri

Gangguan citra diri akibat perubahan struktur anatomi. mata besar atau
(membelalak =Exophthalamus), keluhan lain pada mata (seperti nyeri, peka
cahaya, kelainan penglihatan dan konjungtivitis), kelenjar gondok membesar atau
struma nodosa kurus, kulit yang seperti beludru halus, rambut halus, dan tipis
rambut rontok.
 8. Pola peran-hubungan
 Gangguan pola peran
 Kesedihan mendalam
 Isolasi sosial / gangguan interaksi sosial
 Sindrome stress
 Perubahan proses keluarga
 Keterbatasan komunikasi verbal

Nervus, tegang, gelisah, cemas mudah tersinggung.Bila bias

menyesuaikan menyesuaikan tidak akan menjadi masalah dalam hubungannya
dengan anggota keluarganya.

9. Pola seksualitas-reproduksi
 Perubahan pola (disfungsi) seksual
 Sindrome trauma perkosaan

Penurunan libido,hipomenore, amenore dan impoten, haid menjadi tidak

teratur dan sedikit, kehamilan sering berakhir dengan keguguran, bola mata
menonjol, dapat disertai dengan penglihatan ganda (double Vision).

10. Pola koping toleransi stres

 Koping tidak efektif
 Respon pasca trauma
 Koping keluarga tidak efektif

Mengalami stres yang berat emosional maupun fisik. Emosi labil (euforia
sedang sampai delirium) depresi.

11. Pola nilai kepercayaan

 Distress spiritual

Tergantung pada kebiasaan, ajaran dan aturan dari agama yang dianut oleh
individu tersebut. Nervus, tegang, gelisah, dan cemas.

MASALAH KEPERAWATAN

1. Klien yang banyak diam

 Menurut Markum, dkk (2003) menghadapi pasien seperti ini
terdapat kemungkinan pasien mengumpulkan ingatannya akan hal penting
atau karen faktor kepercayaan terhadap pemeriksa.
2. Klien yang banyak bicara

Pasien yang berkeinginan untuk memberikan cerita secara

keseluruhan padahal waktu terbatas. Perhatikan pola bicara pasien, pola
kecemasan, ide dan proses pikir yang menonjol dapat mengarah pada
kelainan jiwa.

3. Klien dengan gejala multiple

Sebaiknya tidak terlalu menghiraukan semua gejala yang diulas
pasien, karena latar belakang emosional ( Markum, 2003)
4. Klien yang diliputi kecemasan
Perawat harus peka terhadap tanda verbal dan non verbal, seperti
klien cemas duduk tegang, mempermainkan jari-jemari, sering mengeluh,
membasahi bibir, berkeringat lebih dari biasa atau gemetar.
5. Klien yang marah dan tak ramah
Klien memiliki alasan untuk marah, misalnya karena mereka sakit,
mengalami kehilangan, atau tidak punya jaminan dari sistem perawatan
kesehatan.
6. Klien yang gaduh karena mabuk
Saat mendekati klien, beri salam dengan nama dan gelarnya serta
perkenalkan diri.
7. Klien yang menangis
Jika pasien sudah tampak berair mata, konfrontasi lembut atau
respon simpatik akan menyebabkan menangis maka penerimaan adalah
tepat.
8. Klien yang mengalami depresi
Depresi dapat tersamar sebagai kelelahan, BB menurun, insomnia
atau nyeri dan sakit misterius.
9. Klien yang menarik
 Klinis terkadang dapat merasa tertarik pada kliennya, jika
mengalami hal tersebut respon secara normal tetapi cegahlah agar tidak
mempengaruhi perilaku klien.
10. Klien dengan perilaku yang membingungkan
Tingkah laku klien seolah menjaga jarak, acuh tak acuh, tidak
semestinya bahkan aneh karena berkemungkinan menjurus ke gangguan
jiwa seperti skizofrenia.
11. Klien dengan tingat intelegensi rendah
Klien dengan gangguan intelegensi biasanya dapat memberikan
riwayat yang adekuat. Terkadang pemerikda tidak menyadari keadaan
klien, sehingga terjadi kesalahan.
12. Klien yang tak mampu membaca/hambatan bahasa
Klien buta huruf sering berupaya menutupi kekurangan mereka,
berilah respon yang sensitif.
13. Klien dengan gangguan pendengaran
Pertanyaan tertulis akan sangat membantu, kendati cukup
memakan waktu. Bila klien menguasai bahasa isyarat, makacarilah
penerjemah yang sesuai.
14. Klien dengan gangguan penglihatan
Berbicara dengan pasien buta harus berhati-hati untuk
memperkenalkan diri dan alasan kehadiran kita. Pegang tangan klien agar
menolong kontak menjadi lebih baik.
15. Klien yang berada dalam kondisi fatal / terminal
Menurut Kobler Ross dalam Markum dkk (2003), terdapat 5
tingkat untuk mendeskripsikan respon pasien yang terancam kematian,
yaitu memungkiri dan diisolasi, kemarahan, menawar, depresi, dan sedih
serta menerima.

STANDAR PELAKSANAAN TINDAKAN

Pendekatan utama yang perlu diterapkan dalam himpunan database

keperawatan adalah ke-11 pola fungsional menurut Gordon, sebagaimana
disajikan berturut-turut berikut ini.
1. Pola presepsi dan pola penangan kesehatan :
a. Bagaimana gambaran umum kesehatan anda sejauh ini
b. Jelaskan hal-hal utama yang anda lakukan agar tetap sehat yang
meliputi :
1) Sikat gigi secara teratur
2) Pernah ke dokter gigi dalam 2 tahun terakhir
3) Pernah memeriksa mata dalam 2 tahun terakhir
4) Mencari pertolongan/pengobatan ketika ada keluhan fisik atau
mental
5) Perilaku merokok
6) Menyediakan no. telpon untuk keperluan darurat
7) Menggunakan sabuk pengaman bila berkendara
8) Bila ada anak-anak di rumah, menyediakan kotak obat dan
bahan pembersih ditempat yang aman
9) Bagi wanita apakah melakukan Pap-smear pada setahun
terakhir
10) Bagi wanita apakah melakukan BSE pada setiap bulan
11) Bagi laki-laki apakah melakukan pemeriksaan testis pada setiap
bulan
12) Adakah cara penangan kesehatan yang bermasalah
c. Adakah perilaku yang menurut anda perlu diubah?/ bersediakah anda?
d. Apa segi kekuatan kearah perbaikan?
e. Apa segi kelemahannya?
2. Pola nutrisi :
a. Jelaskan jenis makanan yang dikonsumsi sehari-hari dan asupan
cairan?
b. Apakah menggunakan suplemen/nafsu makan?
c. Ketidaknyamanan/pantangan?
d. Apakah luka menyembuh cepat atau lambat?
e. Masalah kulit/gigi?
f. Minum-minuman bersoda kurang dari 5x seminggu, kopi/teh kurang
dari 3x sehari
 g. Apakah membatasi makan manis-manis, cepat saji
h. Membutuhkan garam pada makanan waktu memasak atau dimeja
makan
i. Apakah selalu mengecek label makakan-jadi
j. Apakah membatasi makanan berkolesterol/lemak jenuh
k. Mengkonsumsi buah dan sayuran tak setiap hari
l. Apakah mengetahui BB(timbangan)nya/berapa BB sekarang/adakah
perubahan BB
m. Adakah perilaku anda yang menurut anda perlu diubah? Bersediakah
anda?
n. Kesimpulan :
o. Faktor kekuatan : ………….
p. Faktor kelemahan : ………….
3. Pola Eliminasi
a. Jelaskan pola BAB (frekuensi/karakter/kenyaman/penggunaan
pencahar)
b. Jelaskan pola urine (frekuensi/bermasalah)
c. Apakah banyak berkeringat
d. Masalah bau badan
e. Apakah anda sering bagun malam untuk kekamar kecil? Bersediakah
anda?
f. Adakah perilaku anda yang menurut anda perlu diubah? Bersediakah
anda?
g. Kesimpulan :
h. Faktor kekuatan : ………….
i. Faktor kelemahan : ………….
4. Pola aktivitas dan olahraga
a. Jelaskan pola aktivitas harian
b. Cukuplah tenaga anda untuk hal itu
c. Jenil latihan/olahraga apa yang dilakukan? Seberapa sering?
d. Apakah aktivitas pada waktu luang?
e. Apakah menyenangi naik tangga atau lift?
 f. Apakah mengikuti latihan berat atau perlombaan?
g. Jogging(pemanasan)
h. Adakah perilaku anda yang menurut anda perlu diubah? Bersediakah
anda?
i. Kesimpulan :
j. Faktor kekuatan : ………….
k. Faktor kelemahan : ………….
5. Pola tidur dan istirahat
a. Jelaskan pola tidur
b. Setelah bangun tidur apakah merasa segar untuk aktivitas harian
c. Adakah sering terjaga di malam hari setelah mimpi buruk
d. Apakah cukup meluangkan waktu untuk beristirahat sehari-hari?
Bagaimana cara?
e. Adakah perilaku anda yang menurut anda perlu diubah? Bersediakah
anda?
f. Kesimpulan :
g. Faktor kekuatan : ………….
h. Faktor kelemahan : ………….
6. Pola kognitif
a. Apakah menggunakan ABD (Alat Bantu Dengar)
b. Apakah menggunakan kacamata? Apakah cukup nyaman?
c. Adakah penurunan daya ingat?
d. Adakah cara untuk mengingat /mempelajari sesuatu? Adakah
kesulitan?
e. Perkiraan daya baca? Senangkah anda membaca?
f. Adakah perilaku anda yang menurut anda perlu diubah?
g. Kesimpulan :
h. Faktor kekuatan : ………….
i. Faktor kelemahan : ………….
7. Pola konsep dan citra diri
a. Bagaimana anda mendeskripsikan diri anda?
 b. Pada umumnya bagaimanakah anda merasakan perihal citra diri?
Cukup baik atau kurang baik?
c. Apakah menurut anda cukup diterima oleh pihak lain?
d. Adakah perubahan yang terjadi pada diri anda/hal-hal yang anda
lakukan?
e. Apakah hal ini menimbulkan masalah?
f. Adakah hal yang anda hadapi yang optimis/entusiastik?
g. Apakah anda menyukai seni, sport, olahraga?
h. Apakah anda terus mengembangkan diri dan berubah? Jelaskan?
i. Menyenangi pekerjaan anda/sekolah? Jelaskan?
j. Menjadi anggota perkumpulan tertentu? Seberapa aktif?
k. Mudah menerima kritik yang konstruktif dan tidak defensive?
l. Memandang masa depan dengan harapan?
m. Adakah perilaku yang menurut anda perlu diubah?
n. Kesimpulah :
o. Faktor kekuatan : ………….
p. Faktor kelemahan : ………….
8. Pola Peran
a. Adakah persoalan keluarga
b. Bila ada, apakah terdapat kesulitan dalam hal pengurusan anak
bermasalah? Jelaskan
c. Apakah sulit atau mudah berkomunikasi dengan pihak lain? Bila sulit,
dengan siapakah itu? Adakah upaya tertentu untuk mengatasinya?
d. Adakah ikut bergabung dalam kelompok social tertentu?
e. Merasa senangbersama keluarga/teman?
f. Punya teman karib paling sedikit tiga?
g. Suasana kerja di kantor atau di sekolah apakah lancer-lancar saja?
h. Apakah anda suka berdekatan (touching) dengan pihak lain atau
sebaliknya?
i. Kepada mereka yang dekat dengan anda, apakah merasa mudah
mencurahkan kasih saying?
j. Adakah perilaku yang menurut anda sendiri perlu untuk di rubah?
 k. Bersediakah anda untuk merubahnya?
l. Kesimpulan :
m. Faktor kekuatan : ………….
n. Faktor kelemahan : ………….
9. Pola seksualitas atau reproduksi
a. Adakah perubahan dalam hal pola hubungan suami-istri? Jelaskan
b. Bagi pasangan usia subur (apakah menggunakan kontrasepsi? Apakah
bermasalah?)
c. Bersediakah anda untuk merubahnya?
d. Kesimpulan :
e. Faktor kekuatan : ………….
f. Faktor kelemahan : ………….
10. Pola koping dan toleransi stress
a. Apakah seringkali merasa tegang? Bila ya, adakah penyebabnya? Dan
bagaimana anda mengatasinya?
b. Adakah perubahan yang besar dalam kehidupan anda akhir-akhir ini?
c. Apakah anda merubah cara-cara relaksasi tertentu seperti
meditasi/yoga atau cara spiritual?
d. Misalnya pada suatu waktu anada harus menangis/bersedih
hati/marah/ketakutan. Bisakah anda sesudahnya tersadar dan
menertawai diri anda?
e. Adakah perilaku anda yang menurut anda sendiri perlu di rubah?
f. Bersediakah anda untuk merubahnya?
g. Kesimpulan :
h. Faktor kekuatan : ………….
i. Faktor kelemahan : ………….
11. Pola nilai dan kepercayaan
a. Seberapa pentingnya makna “sehat” bagi anda
b. Apakah anda taat beribadah? Bagaimana bila anda berada dalam
kesulitan?
c. Apakah anda merasa puas dengan cara anda melanjutkan kehidupan
sehari-hari dalam bekerja/kesekolah/berlibur? Adakah diantaranya
bermasalah?
d. Adakah perilaku yang menurut anda sendiri perlu di rubah?
e. Bersediakah anda untuk merubahnya?
f. Kesimpulan :
g. Faktor kekuatan : ………….
h. Faktor kelemahan : ………….
 FORMAT PENGKAJIAN GORDON
FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ........................................

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ...........................................................
DI ...............................................................................................
TANGGAL…………………………………………………………………………

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : .................................................
Umur : .................................................
Agama : .................................................
Jenis Kelamin : .................................................
Status : .................................................
Pendidikan : .................................................
Pekerjaan : .................................................
Suku Bangsa : .................................................
Alamat : .................................................
Tanggal Masuk : .................................................
Tanggal Pengkajian : .................................................
No. Register : .................................................
Diagnosa Medis : .................................................
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : .................................................
Umur : .................................................
Hub. Dengan Pasien : .................................................
Pekerjaan : .................................................
Alamat : .................................................
3. Status Kesehatan
 a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.........................................................................
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.........................................................................
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.........................................................................
b. Satus Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.........................................................................
2) Pernah dirawat
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.........................................................................
3) Alergi
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.........................................................................
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.........................................................................
c. Riwayat Penyakit Keluarga
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.........................................................................
4. Diagnosa Medis dan therapy
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.........................................................................
5. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
........................................................
b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
........................................................
 Saat sakit :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..........................................
c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
........................................................
 Saat sakit :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
........................................................
2) BAK
 Sebelum sakit :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
........................................................
 Saat sakit :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
........................................................
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan
minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu
orang lain dan alat, 4: tergantung total
2) Latihan
 Sebelum sakit
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
........................
 Saat sakit
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
........................
e. Pola kognitif dan Persepsi
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
............................................................
f. Pola Persepsi-Konsep diri
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
................................................
g. Pola Tidur dan Istirahat
 Sebelum sakit :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.......................................................
 Saat sakit :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
........................................................
h. Pola Peran-Hubungan
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................
i. Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...........................
 Saat sakit :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
........................................
j. Pola Toleransi Stress-Koping
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................
k. Pola Nilai-Kepercayaan
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................
 6. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : ……………………………………….
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal:……….Psikomotor:……….Mata :……………..
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = ……… , Suhu =…………. , TD
=…………, RR =………
c. Keadaan fisik
d. Kepala dan leher :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
............
 Paru
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...........
 Jantung
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...........

e. Payudara dan ketiak :

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
............
f. abdomen :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
............
 g. Genetalia :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
............
h. Integumen :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
............
i. Ekstremitas :
 Atas
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.................................................................................................................................
 Bawah
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.................................................................................................................................
j. Neurologis :
 Status mental da emosi :
....................................................................................................................................
..................................................................................................................................
 Pengkajian saraf kranial :
....................................................................................................................................
..................................................................................................................................
 Pemeriksaan refleks :
....................................................................................................................................
..................................................................................................................................
k. Pemeriksaan Penunjang
1) Data laboratorium yang berhubungan
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
........................................
2) Pemeriksaan radiologi
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.....................................
3) Hasil konsultasi
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................
4) Pemeriksaan penunjang diagnostic lain
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..............................
ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA Etiologi MASALAH
B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif
Berdasarkan Prioritas
NO TANGGAL / JAM DIAGNOSA TANGGAL Ttd
DITEMUKAN KEPERAWATAN TERATASI
C. Rencana Tindakan Keperawatan
Hari/ No Rencana Perawatan Ttd
Tgl Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
D. Implementasi Keperawatan
Hari/ Tindakan Ttd
No Dx Evaluasi proses
Tgl/Jam Keperawatan
E. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl
No No Dx Evaluasi TTd
Jam
REFERENSI

Dr.Tamher Sayuti, MPH, Ns.Ekasari Mia Fatma, S.Kep .2009. Pengkajian

keperawatan : pada individu, keluarga, dan komunitas. Jakarta : CV. Trans Media

Budiono, Pertami Sumirasih B, 2015. Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta

: Bumi Medika