ASUHAN KEPERAWATAN

Gangguan Sistem : Integumen (Hipertermi)

1. Pengkajiann

A. Identitas Diri Klien

• Nama : NY. E
• Tempat/Tanggal Lahir: 08-06-1951
• Umur : 68 Tahun
• Agama : Islam
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Pendidikan : -
• Suku : Jawa
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Tanggal Masuk RS : 19 November 2019
• Sumber Informasi : Keluarga pasien
• Status Perkawinan : Sudah menikah
• Lama Bekerja : -
• Alamat : Pageraji 005/010, Cilongok, Banyumas
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri dan
lain-lain):
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
• Pendidikan : -
• Alamat : Pageraji 005/010, Cilongok, Banyumas

B. Riwayat Kesehatan Klien

a. Keluhan utama
Demam, sakit Kepala
b. Riwayat penyakit sekarang
NY E datang dari IGD rumah sakit pada hari selasa tanggal 19 November
2019 dengan keluhan pusing berputar-putar, mual disertai demam sejak 6
hari. Kaki terasa dingin, Saat ditimbang BB sebelum sakit 80 kg, dan BB
setelah sakit 75 kg. Pasien masuk ke IGD kemudian dipindahkan ke ruang
Cendrawasih Atas (6 A).
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien pernah di rawat di RSUD Ajibarang dengan alasan masuk rumah
sakit adalah hipertensi
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada
 Genogram

Keterangan : = Perempuan

= Laki –laki

= Pasien

= Sudah meninggal
C. DATA PENGKAJIAN
1. ASPEK BIOLOGIS

Data subyektif • Pasien mengatakan kepala terasa pusing dan demam.

Tgl 19/11/19 • Pasien mengatakan Tidak bisa tidur selama sakit
• Pasien mengatakan tidak nafsu makan
• Pasien mengatakan belum makan selama 3 hari
• Pasien mengatakan pegel dan perih pada lambung
• Pasien mengatakan sesak napas
• Pasien mengatakan menggigil
• Pasien mengatakan mual
• Pasien mengatakan berat badan turun, berat badan
sebelum sakit 80 kg

Data Obyektif  Pasien terlihat lemas dan pucat

Tgl 19/11/19  kaki terasa dingin
 S: 38 C, N= 82X/menit, RR=24 x/menit, TD= 160/100
 Pupil = isokhor
 Mata= terbuka spontan
 Saat di sentuh tangan terasa hangat
 Berat badan selama sakit 75 kg

2. ASPEK FISIK
Data subyektif • Pasien mengatakan aktivitasnya dibantu oleh keluarga.
Tgl 19/11/19 • Pasien mengatakan pusing untuk berdiri
• Pasien mengatakan kakinya sedikit sulit untuk
digerakan.

Data Obyektif • Pasien terlihat lemas.

Tgl 19/11/19 •  Pasien terbaring di tempat tidur
• Inspeksi : Ekstremitas atas : ROM aktif, pergerakan
tangan dan kekuatan otot normal
Ekstremitas bawah : ROM aktif, Pergerakan kaki
terbatas dan kekuatan otot kaku
 Palpasi : ekstremitas atas : tidak terdapat edema

3.. ASPEK PSIKOLOGIS

Data subyektif  Pasien mengatakan kepala terasa pusing
Tgl 19/11/19  Pasien mengatakan tidak nyaman di rumah sakit

Data Obyektif  Pasien terlihat kesakitan dan memegang kepala.

Tgl 19/11/19  Pasien terlihat gelisah
4. ASPEK SOSIAL
Data subyektif  Sebelum sakit Pasien mengatakan sering mengikuti
Tgl 19/11/19 kegiatan di lingkungan tempat tinggal.
 Setelah sakit pasien mengatakan jarang mengikuti
kegiatan di lingkungannya.

Data subyektif • Pasien tampak bisa bersosialisasi dengan petugas

Tgl 19/11/19 kesehatan
•  Paien tampak sering berinteraksi dengan pasien di
sebelahnya

4. ASPEK SPIRITUAL
H ; Hasil / sumber Kekuatan
Sumber harapan, makna, kenyamanan, kekuata, kedamaian, cinta dan
hubungan kami telah mendiskusikan sistem pendukung anda. Saya
bertanya-tanya, apa yang ada dalam hidup anda yang memberi anda
dukungan internal ? apa sumber harapan, kekuatan, kenyamanan dan
kedamaian anda ? apa yang anda tunggu selama masa-masa sulit? Apa yang
menopang anda dan membuat anda terus berjalan ?
Jawab ; Pasien mengatakan keluarganya sudah memotivasi utuk sembuh,
Pasien mengatakan sebelum sakit ibadahnya rutin. Setelah sakit
pasien jarang melakukan ibadah
O ; Organized Keagamaan
Agama terorganisir apakah anda menganggap diri anda bagian dari agama
yang terorganisir ? seberapa penting ini untukmu ? aspek apa dari agamamu
sangat membantu dan tidak begitu membantu kamu ? apakah anda bagian
dari komunitas religius atau spiritual ? apakah itu membantu anda ?
bagaimana ?
Jawab : Pasien mengatakan dirinya mengikuti organisasi keagamaan di
lingkungan rumahnya
P : Personal spiritualitas / keyakinan pribadi
Apakah anda memiliki keyakinan spiritual pribadi yang tidak bergantung
pada agama yang terorganisir ? apakah mereka ? apakah and percaya kepada
tuhan ? hubungan macam apa yang anda miliki dengan tuhan ? apa aspek
spiritualitas atau praktik spiritual anda yang paling anda sukai ? (misalnya
soa, meditassi, membaca kkitab suci, menghiadiri ibadah keagamaan,
mendengarkan musik, mendaki gunung, berkomunikasi dengan islam)
 Jawab : Pasien mengatakan memiliki keyakinan kepada Allah, Pasien
beribadah dengan shalat dan berdoa
E ; Effect
Efek pada perawatan kesehatan dan masalah akhir masa pernah sakit
( atau keadaan anda saat ini ) mempengaruhi kemampuan anda untuk
melakukan hal-hal yang biasaya membantu anda secara spiritual ? ( atau
mempengaruhi hubungan anda dengan tuhan ?) sebagai dokter, adakah yang
dapat saya lakukan untuk membantu akses anda kesumber daya yang
biasanya membantu anda ? apakah anda khawatir tentang konflik antara
keyakinan dan situasi / perawatan/ keputusan medis anda ?
Apakah akan sangat membantu jika anda berbicara dengan pemimin
spiritual pendeta/ pemimpin spiritual masyarakat ? adakah praktek atau
batasan spesifik yang harus saya ketahui dalam memberikan perawatan
medis anda ? ( misalnya, pembatasan diet, penggunaan produk darah ) jika
pasien sedang sekarat : bagaimana kepercayaan anda mempengaruhi jenis
perawatan medis yang anda inginkan untuk diberikan dalam beberapa hari/
minggu/ bulan kedepan ?
Jawab : Pasien mengatakan saat sakit sulit melakukan ibadah, pasien
biasanya meminta motivasi dari tokoh agama, pasien mengatakan
tidak ada batasan antara perawat/ petugas lainnya walaupun lain
jenis dalam keadaan mendesak
Kesimpulan aspek spiritul HOPE

Data subyektif • Pasien mengatakan memiliki keyakinan kepada Allah

Tgl 19/11/19 SWT
• Pasien mengatakan mengikuti organisasi di daerahnya
• Pasien mengatakan sebelum sakit rajin beribadah,
setelah sakit jarang beribadah
Data subyektif • Pasien tampak sering berdoa.
Tgl 19/11/19 • pasien tampak akrab dengan keluargannya.

D. LABORATORIUM
NO Pemeriksaan Nilai Pemeriksaan interpretasi
Tanggal Jenis Normal Hasil hasil
1 19/11/19 Hemoglobin 12,0-16,0 14,6 g/dl
Normal
2 19/11/19 Leukosit 4,8-10,8 8,37 10^3/uL Normal
3 19/11/19 Eritrosit 4,2-5,4 5,30 10^6/uL Tinggi
4 19/11/19 Trombosit 150-450 306 10^3/uL Normal
5 19/11/19 MCHC 33,0-37,0 32,4 g/dl Rendah
E. PENGOBATAN
a. Betasered =2x24 gr
b. Amoldipin = 1x10 gr
c. Paracetamol 3x650
F. Hasil pemeriksaan diagnostik :
a. Pemeriksaan laboratorium
b. Radiologi
 G. ANALISA DATA
Data Subjektif dan Data Objektif Etiologi Problem

• DS ; Pasien mengatakan Penyakit Hipertermi

kepala terasa pusing dan
demam, Pasien mengatakan
tidak bisa tidur, pasien
mengatakan menggigil,
pasien mengatakan mual
• DO : Pasien terlihat lemas
dan pucat, saat disentuh
tangan terasa hangat,  S = 38
C, N = 82X/menit, RR=
24X/menit, TD = 160/100
mmhg

• DS : pasien mengatakan Keletihan otot Ketidakefektifan

sesak napas, pasien pernapasan pola napas  
mengatakan mudah lelah.
• DO : Pasien terpasang nasal
kanul, Pasien tampak
terengah-engah dalam
bernafas. RR = 22 x/menit
 
• DS : Pasien mengatakan Kurang asupan Ketidakseimbangan
belum makan selama 3 hari, makanan nutrisi kurang dari
Pasien mengatakan nyeri kebutuhan tubuh
pada bagian lambung
• DO : Pasien terlihat meringis
saat nyeri/perih pada
lambung, Pasien terlihat mual
 H. INTERVENSI
Nama ; Ny. E Ruang : Cendrawasih Atas Umur : 68 tahun
Diagnosa Data Dari Tujuan/ kriteria hasil/ Rencana
analisa Data indikator (NOC/ SMART) tinndakan
(NIC/ONEC)
Hipertermi DS ; Pasien Setelah dilakukan tindakan O : Monitor
berhubungan mengatakan keperawatan selama 3x24 suhu secara
dengan penyakit kepala terasa jam diharapkan suhu pasien berkala 4 jam
pusing dan dalam batas normal N : Berikan
demam, Pasien pengobatan
mengatakan indikator Awal Target untuk
tidak bisa tidur, Sakit 2 5 mengatasi
pasien kepala penyebab
mengatakan Mual 3 5 demam
menggigil, Suhu 3 5 E : Anjurkan
pasien tubuh pasien
mengatakan Menggig 3 5 mengompres
mual il dengan
DO : Pasien airhangat
terlihat lemas C:
dan pucat, saat Kolaborasi
disentuh pemberian
tangan terasa Antipuretik
hangat,  S = 38
C, N =
82X/menit,
RR=
22X/menit, TD
= 160/100
mmhg

Ketidakefektifa DS : pasien Setelah dilakukan tindakan O ; Monitor

n pola napas b/d mengatakan keperawatan selama 3x24 pola napas
keletihan otot sesak napas, jam diharapkan N;
pernapasan pasien Indikato awal Target Auskultasi
mengatakanj r suara napas,
mudah lelah. Dipsnea 3 5 catat area
DO : Pasien Saat dimana
terpasang nasal istirahat terjadi
kanul, Pasien Perasaan 3 5 penurunan
tampak kurang atau tidak
terengah-engah istirahat adanya
dalam ventilasi dan
bernafas. RR = keberadaan
24 x/menit suara nafas
  tambahan
 E ; Ajarkan
keluarga tarik
nafas dalam
untuk pasien
C ; Berikan
bantuan terapi
nafas jika
diperlukan
(Misalnya,
nebulizer)
Ketidakseimban DS : Pasien Setelah dilakukan tindakan O ; Monitor
gan nutrisi mengatakan keperawatan selama 3x24 intake/
kurang dari belum makan jam diharapkan ; asupan dan
kebutuhan selama 3 hari, asupan cairan
tubuh b/d Pasien indikato awal Target secara tepat
Kurang asupan mengatakan8 r N ; Monitor
makanan nyeri pada Kehilang 2 5 berat badan
bagian an nafsu E ; Ajarkan
lambung makan dan dukung
DO : Pasien konsep nutrisi
terlihat yang baik
meringis saat dengan klien
nyeri/perih (dan orang
pada lambung, terdekat klien
Pasien terlihat dengan tepat
mual C;
kolaborasi
dengan tim
kesehatan lain
untuk
mengembang
kan rencana
perawatan
dengan
melibatkan
klien dan
orang-orang
terdekatnya
dengan tepat
I. . IMPLEMENTASI
Nama ; Ny. E Ruang ; Cendrawasih Atas Umur ; 68 tahun
a. Hipertermi b/d Penyakit
No Hari /Tgl / Waktu IMPLEMENTASI RESPON

1 selasa/19/November /14.00 Monitor suhu paling DS=Pasien

tidak setiap 2 jam, mengatakan sakit
sesuai kebutuhan kepala, demam
 DO=Pasien tampak
lemas, S=38 C

2 Rabu / 20/november/ 2019/ Memberikan kompres DS= pasien

12;00 mengatakan sakit
kepala sudah
berkurang
DO= Pasien tampak
lebih rileks , S=36,5
C

3 Kamis/21/November/ 2019/ Memberikan obat DS= Pasien

08;00 penurun panas mengatakan sudah
tidak sakit kepala
DO = suhu tubuh
turun S= 36 C,

b. Ketidakefektifan Pola Nafas b/d Keletihan Otot pernafasan

No Hari/ Tgl / Waktu Implementasi Respon
1 selasa/19/November /14.00 Memberikan bantuan DS ; Pasien
terapi nafas mengatakan sesak
menggunakan nebulizer nafas
DO ; Pasien terlihat
teregah-engah dalam
bernafas
2 Rabu / 20/november/12;00 Monitor pola napas DS ; Pasien
mengatakan sudah
agak mendingan, dan
sesak nafas
berkuranng
DO ; Pasien terlihat
lebih rileks
3 Kamis/21/November/08;00 Mengajarkan keluarga DS ; Pasien
tarik nafas dalam untuk mengatakan sudah
pasien lebih membaik
DO ; pasien terlihat
 sudah tidak
menggunakan alat
bantu pernafasan

c. Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d

kurang asupan makanan
No Hari / Tgl / Waktu Implementasi Respon
1 selasa/19/November /14.00 Monitor intake/ asupan DS ; Pasien
dan asupan cairan mengatakan tidak
secara tepat nafsu makan
DO ; Pasien terlihat
tidak menghabiskan
porsi makanan yang
diberikan
2 Rabu / 20/november/12;00 Mengajarkan dan DS ; Pasien
dukung konsep nutrisi mengatakan sudah
yang baik dengan klien sedikit agak nafsu
makan
DO ; Pasien terlihat
menghabiskan
seetengah porsi
makanan yang di
berikan
3 Kamis/21/November/2019/ Memberi dukungan DS ; Pasien
08;00 terhadap peningkatan mengatakan sudah
berat badan dan mempunyai nafsu
perilaku meningkatkan makan yang bagus
berat badan DO ; Pasien terlihat
menghabikan porsi
makanan
 J. EVALUASI
Nama ; Ny. E Ruang : Cendrawasih atas Umur : 68 tahun
a. Hipertermi b/d Penyakit
No Hari/ Tgl/ Waktu Catatan Perkembangan (SOAP)
1 Selasa 19/11/2019 S : Pasien mengatakan sakit kepala
O : Pasien tampak lemas, S : 38 C
A : Masalah belum teratasi
Indikator Awa Target
l
Sakit Kepala 2 5
Mual 3 5
Suhu Tubuh 3 5
Menggigil 3 5

P : lanjutkan intervensi

2 Rabu 20/11/2019 S : Pasien mengatakan sakit kepala, tetapi sudah

lebih baik
O : Pasien lebih rileks, pasien rutin mengompres,
S=36,5 C
A : Masalah belum teratasi
Indikator Awal Target
Sakit Kepala 3 5
Mual 4 5
Suhu Tubuh 4 5
Menggigil 4 5

P : lanjutkan intervensi

3 Kamis/21/11/2019 S = Pasien mmengatakan sudah lebih membaik

O= Pasien terlihat lebih rileks dan nyaman
S= 36 C
A = Masalah teratasi
Indikator Awal Target
Sakit kepala 4 5
Mual 5 5
Suhu Tubuh 5 5
Menggigil 5 5

P = Hentikan Intervensi

b. Ketidakefektifan pola nafas b/d Keletihan Otot Pernapasan

No Hari/ tgl/ Waktu Catatan Perkembangan SOAP
1 Selasa 19/11/2019 S ; Pasien mengatakan Sesak nafas
 O ; Pasien terlihat terengah-engah dalam bernafas ,
RR ; 24x/menit
A ; Masalah belum teratasi
Indikato awal Target
r
Dipsnea 3 5
Saat
istirahat
Perasaan 3 5
kurang
istirahat
P ; Lanjutkan Intervensi
2. Rabu 20/11/2019 S ; Pasien mengatakan sudah agak mendingan, dan
sesak nafas berkurang
O ; Pasien terlihat lebih rileks , RR = 23x/menit
A ; Masalah belum teratasi
Indikato Awal Target
r
Dipsnea 4 5
Saat
istirahat
Perasaan 5 5
kurang
istirahat

P ; Lanjutkan intervensi
3 Kamis/11 /2019 S ; Pasien mengatakan sudah lebih membaik
O ; Pasien sudah tidak menggunakan alat bantu
pernafasan , RR= 20x/menit
A ; Masalah teratasi
Indikato awal Target
r
Dipsnea 5 5
Saat
istirahat
Perasaan 5 5
kurang
istirahat
P ; Hentikan Intervensi

c. Ketidakseimbanga Nutrisi Kurang dari keutuhan tubuh b/d

kurang asupan makanan
No Hari/ Tgl / waktu Catatan Perkembangan SOAP
1 Selasa 19/11/2019 S ; Pasien Mengatakan tidak nafsu makan
 O ; Pasien terlihat tidak menghabiskan porsi
makanan yang diberikan
A ; Masalah belum teratasi
indikator awal Target
Kehilangan 2 5
nafsu
makan
P ; Lanjutkan Intervensi
2 Rabu 20/11/2019 S ; Pasien mengatakan sudah sedikit agak
nafsu makan
O ; Pasien terlihat menghabiskan setengah
porsi makanan yag diberikan
A ; Masalah belum teratasi
indikator awal Target
Kehilangan 3 5
nafsu
makan
P ; Lanjutkan Intervensi
3 Kamis/11 /2019 S ; Pasien mengatakan sudah mempunyai
nafsu makan yang bagus
O ; Pasien terlihat menghabiskan porsi
makanan
A ; Masalah Teratasi
indikator awal Target
Kehilangan 4 5
nafsu
makan
P ; Hentikan Intervensi