FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA : Tn. A

DENGAN DIAGNOSA MEDIS : Angina Pectoris
DI .................................................................................
TANGGAL :

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 70 Tahun
Agama : Tidak Terkaji
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Tidak Terkaji
Pendidikan : Tidak Terkaji
Pekerjaan : Tidak Terkaji
Suku Bangsa : Tidak Terkaji
Alamat : Tidak Terkaji
Tanggal Masuk : Tidak Terkaji
Tanggal Pengkajian : Tidak Terkaji
No. Register : Tidak Terkaji
Diagnosa Medis : Angina Pectoris

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tidak Terkaji
Umur : Tidak Terkaji
Hub. Dengan Pasien : Tidak Terkaji
Pekerjaan : Tidak Terkaji
Alamat : Tidak Terkaji
2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini) : Nyeri Dada yang menjalar sampai
keleher, ibu jari dan punggung.
 2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini : Klien mengeluh tiba-
tiba nyeri dada yang seperti ditekan benda berat yang menjalar sampai keleher, ibu
jari dan punggung.
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : Tidak Terkaji
b. Satus Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami : Tidak Terkaji
2) Pernah dirawat : Tidak Terkaji
3) Alergi : Tidak Terkaji
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll) : Tidak Terkaji
c. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak Terkaji
d. Diagnosa Medis dan therapy
3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan : Tidak Terkaji
b. Pola Nutrisi-Metabolik
- Sebelum sakit : Tidak Terkaji
- Saat sakit : Tidak Terkaji
c. Pola Eliminasi
1) BAB
- Sebelum sakit : Tidak Terkaji
- Saat sakit : Tidak Terkaji
2) BAK
- Sebelum sakit : Tidak Terkaji
- Saatsakit : Tidak Terkaji
d. Polaa ktivitas danlatihan
1) Aktivitas
KemampuanPerawatanDiri 0 1 2 3 4
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
0: mandiri, 1: Alatbantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain danalat, 4: tergantung
total
2) Latihan
- Sebelum sakit : Tidak Terkaji
- Saat sakit : Tidak Terkaji
 e. Pola kognitif dan Persepsi : Tidak Terkaji
f. Pola Persepsi-Konsep diri : Tidak Terkaji
g. Pola Tidur dan Istirahat
- Sebelum sakit : Tidak Terkaji
- Saat sakit : Tidak Terkaji
h. Pola Peran-Hubungan : Tidak Terkaji
i. Pola Seksual-Reproduksi
- Sebelum sakit : Tidak Terkaji
- Saat sakit : Tidak Terkaji
j. Pola Toleransi Stress-Koping : Tidak Terkaji
k. Pola Nilai-Kepercayaan : Tidak Terkaji

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : ……………………………………….
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal:……….Psikomotor:……….Mata :……………..
b. Tanda-tanda Vital :
- Nadi : 130x/m
- Suhu : afebris
- TD :160/90 mmHg
- RR : Tidak Terkaji
- BB : Tidak Terkaji
- TB : Tidak Terkaji
- Sat : 95%
c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher : Tidak Terkaji
b. Dada :
- Paru : Tidak Terkaji
- Jantung Tidak Terkaji
c. Payudara dan ketiak : Tidak Terkaji
d. abdomen : Tidak Terkaji
e. Genetalia : Tidak Terkaji
f. Integumen : Tidak Terkaji
g. Ekstremitas :
- Atas : Tidak Terkaji
 - Bawah :Tidak Terkaji
h. Neurologis :
- Status mental da emosi : Tidak Terkaji
- Pengkajian saraf kranial : Tidak Terkaji
- Pemeriksaan refleks : Tidak Terkaji

b. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan : Tidak Terkaji
2. Pemeriksaan radiologi : Tidak Terkaji
3. Hasil konsultasi : Tidak Terkaji
4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain :
EKG : ST Elevasi, dip 2 VF, dan P2.
 5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA Etiologi MASALAH
DS : Nyeri akut
- Klien mengeluh Nyeri
pada bagian kaki yang
di operasi
- Klien mengeluh
merasa nyeri pada saat
merubah posisi
DO :
- Skala nyeri 6
 B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

JAM TERATASI
DITEMUKAN

1. 21 mar 2017 Nyeri akut TDK TERKAJI

 C. Rencana Tindakan Keperawatan
Rencana Perawatan Ttd
Hari/ No
Tujuan dan Kriteria
Tgl Dx Intervensi Rasional
Hasil
00132
 D. Implementasi Keperawatan
Hari/ Ttd
No Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
E. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl
No No Dx Evaluasi TTd
Jam