TUGAS INDIVIDU

( SOR DAN POR )

Mata Kuliah : DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dosen Pengampu:

Disusun Oleh :

NAMA : DWI NURHADI.MH

PRODI : D3 KEPERAWATAN 2B
NIM : 2019205201061

PRODI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
LAMPUNG
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 A. MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN SOR (source oriented record).

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

14 Oktober 2020 13.00WIB P 1. Pengkajiaan :
a) identitas
- Nama : Tn. B,
- Umur : 26 th
- Alamat : pesawaran
- Jenis kelamin : laki – laki
- Agama : islam
b) Riwayat kesehatan
- Pasien mengatakan lemas
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan
- Pasien mengatakan muntah jika makan
c) Tanda vital
- TD : 110/70 Mm/Hg
- N : 84 X /m
- RR : 24 X/m
- T : 36,7 ºC

2. Diagnosa :
- Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Perencanaan :
- kaji tanda - tanda vital
- anjurkan makan sedikit tetapi sering
- anjurkan perbanyak minum air hangat
- Pantau berat badan
- Hentikan aktivitas fisik
4. Tindakan :
- mengkaji tanda - tanda vital
- menganjurkan makan sedikit tapi sering
- menganjurkan perbanyak minum air
hangat
- memantau berat badan
- menghentikan aktivitas fisik
5. evaluasi :
- muntah pasien berkurang

6. Tanda tangan

GALAN PRASETIO
( perawat )
 B. MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN POR (problem oriented record).

Data Dasar Daftar Masalah Rencana Intervensi Catatan Perkembangan

Ds : 1. Defisit nutrisi 1. mengkaji tanda - S :
- Pasien kurang dari tanda vital  Pasien mengatakan
mengatakan kebutuhan tubuh 2. menganjurkan lemas
lemas makan sedikit tapi  Pasien mengatakan
- Pasien sering tidak mau makan
mengatakan 3. menganjurkan  Pasien mengatakan jika
tidak nafsu perbanyak minum makan muntah
makan air hangat
- Pasien 4. memantau berat O:
mengatakan badan  Pasien tampak lemas
muntah jika 5. menghentikan  Pasien tidak mau makan
makan aktivitas fisik  Pasien muntah jika
Do : 6. makan
- Keadaan
umum lemah  TD : 110 / 70 Mm/Hg
- Kesadaran :  N : 84 X /m
composmetis  RR : 24 X/m
- Pasien muntah  T : 36,7 ºC
jika makan
- TD : 110 / 70 A:
 Defisit nutrisi kurang
Mm/Hg
dari kebutuhan tubuh
- N : 84 X /m
b.d anoreksia
- RR : 24 X/m
- T : 36,7 ºC
- P :
 Kaji tanda- tanda vital
 Anjurkan makan
sedikit tapi sering
 Anjurkan perbanyak
minum air hangat
 Hentikan aktivitas fisik
 Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
terapy