Bab II

pembahasan

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan. Kegiatan yang dilakukan pada
saat pengkajian adalah pengumpulan data, memvalidasi data, pengorganisasian data, dan mencatat
data yang diperoleh. Langkah ini merupakan dasar untuk perumusan diagnosis keperawatan dan
mengembangkan rencana keperawatan sesuai ebutuhan klien serta melakukan impelemtasi
keperawatan.

Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan yang digunakan adalah dokumentasi yang

berorientasi pada masalah klien. Selama pendokumentasian, anggota tim kesehatan saling berkolaborasi
dan memberi informasi serta melaksanakan tugasnya secara terarah dan terkoordinasi untuk
kepentingan klien.

B. Tujuan Penulisan

Tujuan utama penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui secara umum tentang
Pengkajian. Adapun tujuan lain dari penulisan makalah ini adalah sebagai berikut.

1. Menjelaskan tentang pengertian pengkajian

2. Menjelaskan tentang tujuan pengkajian keperawatan

3. Menjelaskan tentang data dasar dan data focus

4. Menjelaskan tentang pengumpulan data

5. Menjelaskan tentang metode pengumpulan data

6.

C. Manfaat Penulisan

Selain bermanfaat guna menambah wawasan bagi orang yang telah membacanya, makalah ini
juga dapat dimanfaatkan sebagai acuan pembuatan thesis penelitian maupun sebagai literature atau
acuan dalam pembuatan skripsi maupun karya tulis lainnya.
 Bab II
pembahasan

A.PENGERTIAN PENGKAJIAN

Pengkajian adalah tahap awal dan dasar dalam proses keperawatan yang paling menentukan
bagi tahap berikutnya.oleh karena itu, proses pengkajian harus dilakukan dengan teliti dan cermat
sehingga seluruh kebutuhan perawatan pada klien dapat didefinisikan sehingga digunakan untuk
menghimpun informasi tentang status kesehatan klien. Status kesehatan klien yang normal maupun
yang senjang dapat dikumpulkan dan hal ini maksudkan untuk mengidentifikasi pada pola fungsi
kesehatan klien ,baik yang efektif optimal maupun yang bermasalah.kegiatan pengkajian yang dilakukan
mahasiswa bertujuan untuk melatih kemampuan mengumpulkan data. latihan yang terus menerus
selama mengikuti program praktik keperawatan (D-III) atau program profesi nurse (S-1) hendaknya
dapat dipakai sebagai belajar mengumpulkan data secara sungguh sungguh.

B.MACAM DAN SUMBER DATA

Macam data

1. Data dasar
Seluruh informasi tentang status kesehatan klien yang menunjukan pola fungsi kesehatan efektif
atau optimalsehingga data yang dipakai dasar untuk menegakan diagnosis keperawatan
sejahtera. Data dasar meliputi :data umum, data demografi,riwayat keperawatan,pola fungsi
kesehatan dan pemeriksaan.
2. Daftar focus
Informasi kesehatan klien yang meyimpang dan kadaan normal yang dapat berupa ungkapan
kien maupun hasil pemeriksaan langsung oleh perawat.
3. Data subjektif

Ungkapan keluhan klien secara langsung dari klien langsung maupun tak langsung melalui orang
lain yang mengetahui keadaan klien secara langsung dan menyampaikan masalah yang terjadi
kepada perawat berdasarkan yang terjadi untuk melakukan anamesis.

4. Data objektif

Data yang diperoleh oleh perawat secara langsung melalui observasidan pemeriksaan pada klien
dan dapat diukur dan diobservasi bukan merupakan interprestasi atau asumsi dari perawat.

Sumber Data

1. sumber data primer

Sumber data primer adalah klie. Bila klien dalam keadaan tidak sadar,mengalami gangguan bicara
atau pendengaran, klien muisih bayi atau karena beberapa sebab klien tidak dapat memberikan data
subjektif secara langsung maka perawat menggunakan data objektif untuk menegakan diagnose
keperawatan. Namun bila diperlukan klarifikasi data subjektif hendaknya keperawatan melakukan
anastesis kepada keluarganya.
 Bab II
pembahasan

Sumber data sekunder

Meliputi keluarga,orang terdekat,teman,dan orang lain seperti dokter,ahli gizi ,ahli

fioterafi,laboratorium,dan radiologi

C .TEKNIK PENGUMPULAN DATA

1. Anamnesis

Anamnesis adalah tanya jawab atau komunikasi secara langsung dengan klien (auto-anamnesis )
maupun tak langsung ( allo-anamnesis ) dengan keluarganya untuk menggali informasi kesehatan klien.
Komunikasi yang digunakan adalah komunikasi terapeutik dengan, yaitu suatu pola hubungan
intervesonal antara klien dan perawat yang bertujuan untuk menggali informasi mengenai status
kesehatan klien dan membantu menyelesaikan yang terjadi.

2. Observasi

Tahap ini dilakukan secara umum terhadap perilaku dan keadaan klien.

a. Pemeriksaan

 Pemeriksaan fisik meliputi 4 cara :

o Inspeksi. Proses observasi yang dilakukan secara melihat infeksi digunakan untuk
mendeteksi tanda-tanda fisik yang berhubungan dengan aktifitas fisik. Fokus inspeksi
pada setiap bagian tubuh meliputi ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris, luka,
perubahan yang terjadi pada kulit, kelainan anatomi.
o Palpasi. Untuk pemeriksaan dengan cara perabaan. Tangan dan jari jari adalah
instrument yang sensitif untuk merasakan adanya suatu perubahan yang terjadi pada
tubuh. Palpasi digunakan untuk mengumpulkan data tentang temperatur, turgor,
bentuk dan ukuran, massa, kelembaban, fibrasi, dan tekstur.
o Perkusi. Metode pemeriksaan dengan cara menekuk. Tujuannya untuk menentukan
batas-batas organ atau bagian tubuh dengan cara merasakan vibrasi yang ditimbulkan
akibat adanya gerakan yang diberikan kebawah jaringan.
o Auskultasi. Metode pemeriksaan dengan cara mendengarkan dengan stetoskop.
Bertujuan untuk mendengarkan bunyi jantung, suara napas, bunyi usus, denyut jantung,
janin dan mengukur tekanan darah.
 Pemeriksaan Penunjang

Dilakukan sesuai dengan indikasi contoh foto thorax, laboratorium, rekam jantung, dll.