PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Kelompok 1 :
1. Achika Dwi Arofah (201901001)
2. Adelia Rahmawati Maulida (201901002)
3. Alfian Nur Fatoni (201901003)
4. Firdha Rozak (201901019)
5. Frisca Mulya Purnama (201901020)
6. Galuh Pakuan (201901021)
7. Sabrina Amalia Zahra (201901037)
8. Safvira Widia Pratiwi (20190138)
9. Yessy Rahmawati (201901050)

Jl. Tanah Merdeka No.16 - 18, RT.1/RW.5, Susukan, Kec. Ciracas, Kota Jakarta
Timur, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 13750
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Pengkajian Keperawatan
Proses keperawatan adalah pendekatan, proses keperawatan profesional yang dilakukan
untuk , mengidentifikasi, mendiagnosis, dan mengatasi respon manusia terhadap kesehatan
dan penyakit (American Nurses Association,2003). Perawat akan menerapkan proses
keperawatan agar dapat memberikan perawatan yang tepat dan efektif. Proses dimulai dari
tahap pertama yaitu tahap pengkajian, tahap pengkajian yaitu mengumpulkan dan
menganalisis seluruh informasi tentang status kesehatan klien.
1. Pengertian Pengkajian Keperawatan
Pengkajian merupakan proses pertama dalam proses keperawatan. Tahap pengkajian
adalah proses pengumpulan data secara sistematis untuk menentukan status kesehatan dan
fungsional serta renspons klien pada saat ini dan sebelumnya. Tujuan dari pengkajian
keperawatan adalah untuk menyusun database atau data dasar mengenai kebutuhan,
masalah kesehatan, dan respons klien terhadap masalah perawat mengumpulkan data
tentang status kesehatan klien serta sistematis, menyeluruh, akurat, singkat dan
berkesinambungan. Rasionalnya, pengkajian keperawatan merupakan aspek penting dalam
keperawatan yang bertujuan menetapkan data dasar tentang tingkat kesehatan pasien, yang
digunakan untuk merumuskan masalah pasien dan sebagai rencana tindakan. Adapun
kriteria proses yaitu (Hendarsih,2016)
a. Pengumpulan data dilakukan dengan cara anamesa, observasi, pemeriksaan fisik serra
studi dokumentasi hasil pemeriksaan penunjang
b. Sumber data adalah klien,keluarga,atau orang yang terkait,tim kesehatan,rekam medis
dan catatan lain
c. Data yang di kumpulkan difokuskan untuk mengidentifikasikan:
1) Status kesehatan masa lalu
2) Status kesehatan klien saat ini
3) Status biologis-psikologis-sosial-spiritual
4) Respon terhadap terapi
5) Harapan terhadap tingkat kesehatan yang optimal
 Proses pengkajian ini perawat menganalisis pola perubahan perilaku klien tentang
ketidakefekifan respons atau respons adaptif yang memerlukan dukungan perawat. Jika
tidak ditemukan ketidakefektifan respon (maladaptif), perawat melakukan tahap kedua.
Pada tahap ini, perawat mengumpulkan data tentang stimulus fokal,kontekstual dan
residual yang berdampak pada klien. Proses ini bertujuan untuk mengklarifikasi penyebab
dari masalah dan mengidentifikasi faktor kontekstual dan residual yang sesuai (Nursalam,
2009).
Terdapat dua tahap dalam pengkajian keperawatan yaitu mengumpulkan data verifikasi
data dari sumber primer (Klien) dan sumber sekunder (keluarga,tenaga kesehatan,dan
rekam medis) serta analisis seluruh data sebagai dasar menegakkan diagnosis
keperawatan, mengidentifikasi masalah dan mengembangkan rencana keperawatan yang
bersifat individual (Induniasih, 2016)
Untuk melakukan langkah pertama ini diperlukan pengetahuan dan kemampuan yang
harus dimiliki oleh perawat, diantaranya pengetahuan tentang biopsikososial dan spiritual
bagi manusia yang memandang manusia dari aspek biologis, psikologis, sosial dan ditinjau
dari aspek spiritual juga pengetahuan tentang perkembangan manusia, pengetahuan
tentang sehat-sakit, pengetahuan tentang patofisiologi dari penyakit yang dialami,
pengetahuan tentang keluarga serta kultur budaya serta keyakinan yang dimiliki klien.
Kemampuan yang dimiliki perawat yaitu kemampuan komunikasi secara verbal atau
nonverbal, kemampuan menjadi pendengar yang baik, kemampuan dalam menjalin
kepercayaan, kemampuan dalam saling membantu, kemampuan dalam mengadakan
wawancara serta kemampuan perawat dalam pemeriksaan fisik.( Zaidin,2016).

2. Tujuan Pengkajian Keperawatan

Tujuan dilakukannya pengkajian dalam proses keperawatan adalah menyusun data dasar
tentang kebutuhan, masalah kesehatan yang dialami klien, dan respon klien terhadap
masalah kesehatannya. Dalam hal ini, data harus menunjukkan pengalaman yang saling
berkaitan, Praktik kesehatan, tujuan, nilai dan harapan klien terhadap asuhan keperawatan
yang akan diperolehnya (Hendarsih,2016). Guna untuk memperoleh data dasar kebutuhan
klien yang akan dijadikan pedoman pemberian asuhan keperawatan. Terkadang seorang
perawat juga harus berbicara dengan anggota keluarga yang mengetahui tentang masalah
kesehatan klien. Dari data yang dipaparkan anggota keluarga klien, perawat bisa
memperoleh informasi dan merangkum data medis yang ada, sehingga semua data yang
telah diperoleh bisa dibagi ke dalam beberapa kelompok informasi dan mengarah kepada
 suatu kesimpulan diagnosis. Jika seorang perawat sudah mampu mengetahui perjalanan
atau riwayat kesehatan klien, maka dia dapat memberikan tindakan untuk memperbaiki,
mempertahankan, serta meningkatkan kesehatan klien (Induniasih, 2016).

B. Tahapan Pengkajian Keperawatan

1. Tahapan pengkajian keperawatan
Tahapan pengkajian keperawatan menurut Wartonah & Tarwoto. (2010) sebagai
berikut
a. Pengumpulan Data
Pengumpulan data merupakan suatu kegiatan yang dilakukan untuk mengetahui
kondisi, situasi, kebutuhan klien. Dalam langkah ini, perawat harus mengumpulkan
data secara akurat dan nyata, lengkap, relevan, singkat, dan deskriptif.
Pengumpulan data dapat dilakukan dengan cara wawancara, pengkajian fisik,
observasi, serta dengan melihat hasil pemeriksaan diagnostik. Sumber data untuk
melakukan pengumpulan data adalah klien, keluarga klien, tenaga kesehatan, hasil
pemeriksaan penunjang, dan catatan hasil rekam medis. Pengelompokkan data
terbagi atas 2 tipe data yaitu data subjektif dan data objektif. Dimana data subjektif
merupakan data yang berdasarkan dari kutipan langsung, sedangkan data objektif
merupakan data yang dapat diukur, ditimbang, dirasa, diraba, dan dilihat.

b. Klasifikasi Data
Klasifikasi data adalah mengelompokkan data-data yang telah terkumpul atau data-
data temuan. Klasifikasi data dikelompokkan ke dalam 2 hal yaitu sistem tubuh dan
kebutuhan manusia. Menurut Hirarki Maslow yakni mengenai piramida kebutuhan
manusia, memiliki 5 tingkatan yaitu fisiologi, aman nyaman, rasa saling mencintai,
harga diri, dan aktualisasi diri.

c. Validasi Data
Validasi data merupakan melakukan pengujian untuk meyakinkan bahwa data yang
didapatkan sesuai dengan fakta, akurat, dan lengkap. Misalnya, suhu tubuh normal
36,5°C - 37°C.

d. Perumusan Masalah
 Perumusan masalah adalah suatu hal yang dilakukan ketika data yang telah di
analisis dapat di rumuskan. Adapun macam-macam dari rumusan masalah yaitu :
1) Actual : masalah yang terjadi sudah nyata.
2) Resiko : jika masalah tidak ditangani, maka akan segera terjadi.
3) Potensial : jika masalah tidak ditangani, maka dapat menunggu tetapi harus
ditangani terlebih dahulu.
4) Sindrom : kumpulan dari gejala-gejala.
5) Wellness : tingkat kesejahteraan.

C. Proses Keperawatan
Proses Keperawatan adalah suatu pendekatan dalam pemecahan masalah yang dialami
oleh klien dengan tujuan agar tindakan yang dilakukan oleh perawat dalam memberikan
asuhan keperawatan sesuai dengan standar dan prosedur keperawatan, adapun beberapa
metode yang digunakan dengan cara menganalisis, eksplorasi, dan kajian bebas pada
artikel dan dasar proses keperawatan ini sangat lah dibutuhkan oleh seorang perawat
karena dengan proses ini strandar dalam melakukan tindakan kepada pasien misalnya
mulai dari pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi. (Deswani,2011)
Dari proses tersebut harus bisa di kuasai oleh perawat dan mampu
mengimplementasikannya sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan untuk mencegah
terjadinya kesalahan dalam memberikan pelayanan kesehatan terhadap klien. Jadi peranan
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan haruslah sesuai dengan proses
keperawatan agar pelayanan yang diberikan kepada klien optimal dan berkualitas (OSF
Preprints, 2019).

D. Dokumentansi Pengkajian Keperawatan

Dokumentansi pengkajian dalam keperawatan adalah catatan tentang hasil pengkajian
yang dilaksanakan untuk mengumpulkan data dan informasi dari pasien, membuat data
dasar tentang klien dan membuat catatan tentang respons kesehatan klien. Standar
dokumentansi pengkajian bersifat sistematis, komprehensif, akurat dan kontinu sehingga
didapat data yang lengkap dan hasil pengkajian tersebut. Dengan demikian, hasil
pengkajian dapat mendukung untuk mengidentifikasikan maslah klien dengan baik dan
tepat. (Induniasih, 2016).
1. Tujuan Dokumentansi
a. Mengidentifikasi kebutuhan dan respon klien terhadap masalah-masalah yang
 dihadapi klien.
b. Menggabungkan dan mengorganisasikan data-data klien sesuai hasil pengkajian.
c. Meyakinkan garis dasar informasi tentang kesehatan klien sebagai poin referensi
untuk mengukur kondisi klien tersebut.
d. Mengidentifikasikan definisi karakteristik sesuai respon dan kondisi kesehatan
klien yang akan memengaruhi rencana dan pemberian intevensi keperawatan.
e. Menyuplai data yang cukup dalam memberikan intervensi yang tepat sesuai
kondisi kesehatan klien.
f. Memberikan dasar guna penulisan rencana asuhan keperawatan yang efektif.

2. Jenis - Jenis Dokumentansi Pengkajian

a. Dokumentansi pengkajian awal
Dokumentansi ini merupakan dokumentansi pengkajian yang dilakukan ketika
pasien masuk rumah sakit. Bentuk dokumentansi ini biasannya merujuk pada data
dasar yang digunakan sebagai sumber data dalam pemberian asuhan keperawatan.
b. Dokumentansi pengkajian lanjutan
Dokumentansi ini merupakan dokumentansi ulang sebagai pengembangan data
dasar dimana pengkajian ini dilakukan kembali setelah pengkajian awal untuk
melengkapi data yang ada supaya data tersebut lebih mendukung dalam
identifikasi masalah klien. Dokumentansi ini biasannya didokumentansikan
dalam catatan perkembangan klien pada lembar yang sesuai.

3. Bentuk Format Dokumentansi Pengkajian

Ada 3 bentuk format dokumentansi pengkajian (Prabowo,2016) adalah sebagai
berikut:
a. Tanya Jawab
Perawat mendokumentasikan respons klien dengan menggunakan dengan
pertanyaan yang sudah didaftar sebelumnya. Pertanyaan biasanya mengarah dari
hal yang paling umum sampai yang paling pribadi (misalnya informasi umum
mengenai tanggal lahir, status perkawinan, dan riwayat kesehatan kemudian ke
pertanyaan-pertanyaan yang lebih pribadi seperti status keungan (penghasilan),
agama, seksual, dan sebagainya). Biasanya pertanyaan-pertanyaan tersebut
diorganisasi menurut kerangka kerja. Data pemeriksaan fisik dikumpulkan dan
 didokumentasikan dalam wawancara atau dilengkapi pada akhir riwayat yang
diambil dan pemerisaan fisik

b. Check List Dengan Kuesioner terbuka

Seperti format Tanya jawab , Format pengumpulan data ini juga menggunakan
kerangka kerja yang terorganisasi. Format check list lebih menghemat waktu
perawat dibandingkan dengan menulis respons klien yang membutuhkan waktu
lebih banyak. Selain itu juga menurunkan kemungkinan pada respons klien
tertantu atau body system tidak akan dinilai. Karena cara pertanyaan dinyatakan ,
perawat perlu mengecek “ya” atau “tidak” dan untuk mendokumntasikan lebih
lanjut atau menjelaskan penemuan yang abnormal.

c. Format Kuesioner Diri Pada Klien

Format ini yang paling sering digunakan dalam dekomuntai keperawatan atau
medis. Biasanya klien diperlukan untuk memvalidasi data yang berhubungan
dengan riwayat kesehatannya. Bentuk ini paling sesuai untuk populasi klien yang
spesifik dengan tingkat membaca dan koso kata yang sesuai.Ketika selesai,
perawat mengesahkan data yang diberikan dan dilanjutkan dengan pemeriksaan
fisik. Format ini menjadi lebih umum digunakan karena memudahkan perawat
untuk melakukan penelitian megenai masalah klien dan membantu untuk
menentukan intervensi keperawatan yang diperlukan dalam keadaan tertentu.

4. Metode Dokumentansi Pengkajian

Bentuk dokumentansi dapat berupa data dasar, lembar alur dan catatan perkembangan.
Untuk mendapatkan catatan pengkajian aktual maka perlu pedoman antara lain:
a. Gunakan format yang terorganisasi
b. Gunakan format yang ada
c. Gunakan format yang mencakup pemeriksaan head to toe
d. Catat informasi yang akurat tanpa opini-opini pribadi
e. Masukkan pernyataan yang mendukung klien
f. Jabarkan observasi dan hasil dengan jelas
g. Tulis data secara ringkas
 DAFTAR PUSTAKA

Ali,Zaidin.2016.Dasar - Dasar Dokumentasi Keperawatan.Jakarta:Buku

Kedokteran EGC
Deswani. (2011). Proses Keperawatan dan Berpikir Kritis.Jakarta: Salemba
Medika.
Induniasih,Hendrasih Sri.2016.Metodologi Keperawatan.Yogyakarta:
Pustaka Baru Press
Nursalam. (2009). Proses dan Dokumentasi Keperawatan : Konsep dan Praktik.

Jakarta :Salemba Medika

Prabowo,Tri.2016.Dokumentasi Keperawatan.Yogyakarta: Pustaka Baru Press.

Wartonah, Tarwoto. 2010. Kebutuhan Dasar manusia dan Proses Keperawatan.
Jakarta :Salemba Medika.