DOKUMENTASI PENGKAJIAN

Disusun oleh :
1. Alyavi Wulan Minati (201901004)
2. Anggi Anggraini (201901005)
3. Ani Nur Latifah (201901006)
4. Hafsah Welemuly (201901022)
5. Henik Listyowati (201901023)
6. I Made Arla Danayoga (201901024)
7. Sahla Rizky Primanesha (201901039)
8. Septi Selviana (201901040)
9. Yolanda Evrielyane Handayani (201901051)

AKADEMI KEPERAWATAN PASAR REBO

Jl. Tanah Merdeka No. 16-18, Susukan, Ciracas, Jakarta Timur
Telp (021) 8404242, (021) 87790913
2020
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh segala puji bagi Allah yang

telah memberikan kami kemudahan sehingga kami dapat menyelesaikan makalah
ini dengan tepat waktu. Shalawat serta salam semoga terlimpah curahkan kepada
baginda tercinta kita Nabi Muhammad SAW yang kita nanti nantikan syafa’atnya
di akhirat.

Kami mengucapkan syukur atas kelimpahan nikmat sehatnya baik itu berupa sehat
fisik maupun akal pikiran sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ilmiah ini
untuk tugas mata kuliah Metodologi Keperawatan yang berjudul “Dokumentasi
Pengkajian”.

Kami juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu
dalam meyelesaikan tugas makalah ini khususnya kepada dosen pembimbing dan
dosen pengajar yang telah membimbing dan mengajarkan kami. Maaf apabila
dalam penyusunan dan pembuatan makalah ini terdapat kekurangan dan kesalahan
dalam pengetikan ataupun penyampaian informasi. Kritik dan saran sangat kami
perlukan untuk memperbaiki kekurangan dan kesalahan dalam pembuatan
makalah ini.

Jakarta, 14 Maret 2020

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...................................................................................i
DAFTAR ISI.................................................................................................ii
A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan.....................................................1
B. Kompenen Dokumentasi Keperawatan....................................................1
C. Tujuan Dokumentasi Keperawatan..........................................................4
D. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan...............................5
E. Proses Dokumentasi Keperawatan...........................................................7
F. Pentingnya Kemampuan Dokumentasi Keperawatan..............................8
G. Metode Dokumentasi Pengkajian Keperawatan.......................................9
DAFTAR PUSTAKA

ii
 1

A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan,
foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dapat
dikumpulkan / dipakai kembali (thyredot) atau semua data. Otentik yang
dapat dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai
dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien (Informed
Concent).

Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk

mengidentifikasi masalah klien, merencanakan, mengimplementasi strategi
pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan
yang telah diberikan. (Kozier dan ERB)

Tuliskan definisi dari 3 sumber yang berbeda setelah itu baru disimpulkan
Dapat disimpulkan bahwa pendokumentasian adalah sebagai berikut :
1. Informasi mencakup aspek biologis, psikologis, social, dan spiritual,
yang terjadi pada setiap tahap proses keperawatan yang dicatat secara
menyeluruh.
2. Informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakan diagnosis
keperawatan, pembuatan rencana keperawatan, implementasi, dan
evaluasi asuhan keperawatan dan menjadi umpan balik selanjutnya.
3. Informasi disusun secara ssitematis, dalam suatu format yang telah
disetujui dan dapat dipertanggungjawabkan baik secara moral maupun
hukum.

B. Komponen Dokumentasi Keperawatan

Peran perawat sebagaimana kita ketahui adalah salah satunya dokumentasi
sebagai pertanggungjawaban keperawatan, akan tetapi akhir-akhir ini
tanggung jawab perawat tehadap dokumentasi sudah berubah akibatnya isi
dan fokus dari dokumentasi telah dimodifikasi. Oleh karena perubahan
tersebut, maka perawat perlu menyusun suatu model dokumentasi yang
 2

baru lebih efisien dan lebih bermakna dalam pencatatan dan

penyimpanannya.
Komponen yang digunakan mencakup tiga aspek :
1.  Komunikasi
Kapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan, perawat memberi
dan menerima pendapat dan pemikiran untuk lebih efektif penyaluran
ide tersebut perawat memerlukan keterampilan dalam menulis,
kenyataannya dengan semakin kompleknya pelayanan keperawatan
dan peningkatan kualitas keperawatan, perawat tidak hanya dituntut
untuk meningkatkan mutu pelayanan, tetapi dituntut untuk dapat
mendokumentasikan secara benar. Keterampilan dokumentasi yang
efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada
tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang dan
yang akan dikerjakan oleh perawat.

Kegunaan komunikasi :
a. Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat
b. Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga
kesehatan apa yang telah terjadi dan diharapkan terjadi
c. Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat
d.  Penulisan catatan menggambarkan sesuatu yang kreatif

2.  Proses Keperawatan
Perawat memerlukan keterampilan dalam mencatat proses
keperawatan. Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang
tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis,  problema
solving dan riset lebih lanjut. Format proses keperawatan merupakan
kerangka atau dasar keputusan dan tindakan termasuk juga pencatatan
hasil berfikir dan tindakan keperawatan. Dokumentasi adalah bagian
integral proses bukan sesuatu yang berbeda dari metode problema-
solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian,
identifikasi masalah, perencanaan, tindakan. Perawat kemudian
 3

mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang

diberikan dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga
kesehatan lainnya.

Pengkajian ulang dan evaluasi respon klien terhadap tindakan

keperawatan medis dapat sebagai petunjuk dan kesinambungan dalam
proses keperawatan dan dapat sebagai petunjuk adanya perubahan dari
setiap tahap.
Pendokumentasian Proses Keperawatan yang efektif adalah :
a. Penggunaan standar terminologi (pengkajian, diagnosa,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi).
b. Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat
sesuai dengan prosedur dalam catatan yang permanen.
c. Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan analisa
data yang akurat.
d. Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian
dari catatan yang permanen.
e. Observasi dicatat secara akurat, lengkap dan sesuai urutan waktu.
f. Evaluasi dicatat sesuai urutan waktunya. Meliputi selama dirawat,
dirujuk, pulang ataupun perubahan keadaan klien.
g. Rencana tindakan keperawatan yang direvisi berdasarkan hasil
yang diharapkan dari klien.

3. Standar Dokumentasi
Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi untuk memperkuat
pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik
pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

Fakta tentang kemampuan perawat dalam pendokumentasian

ditunjukkan pada keterampilan menuliskan sesuai dengan standar
dokumentasi yang konsisten, pola yang efektif, lengkap dan akurat.
 4

Penggunaan Pola Standar Dokumentasi yang Efektif meliputi :

a. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan
oleh profesi atau pemerintah.
b.   Standar profesi keperawatan dituliskan ke dalam catatan
kesehatan, data yang ada menjabarkan apa yang dilakukan
pearawat. Perawat mempunyai kewenangan untuk merumuskan
diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan terhadap
respon klien terhadap masalah kesehatan klien actual dan
resiko/potensial.
Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan
pelayanan kesehatan. Data yang tertulis menunjukan kegiatan
perawat yang independen dan interdependen. Diagnosa
keperawatan tidak secara khusus mempunyai izin mendiagnosa
masalah medis sebaliknya diagnosa medis tidak terdapat pada
catatan keperawatan, tetapi diagnosa keperawatan dituliskan pada
catatan keperawatan.
c.   Pedoman akreditasi harus diikuti penekanan yang khusus pada
data tentang kegiatan observasi dan evaluasi. Tahap pada proses
keperawatan adalah dituliskannya data setiap klien pada waktu
masuk rumah sakit sampai pulang.

C. Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatan
klien, catatan tersebut dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan
hukum yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaannya.
Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk :
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat
kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan
dan mengevaluasi tindakan
 5

2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini

juga menyediakan :
a. Bukti kualitas asuhan keperawatan
b. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada
klien
c. Informasi terhadap perlindungan individu
d. Bukti aplikasi standar praktik keperawatan
e. Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan
f. Pengurangan biaya informasi
g. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan
h. Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan
i. Informasi untuk murid
j. Persepsi hak klien
k. Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik
dan mempertahankan kerahasiaan informasi klien
l. Suatu data keuangan yang sesuai
m. Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa akan datang

D. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat
dari berbagai aspek :
1. Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi
dan bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah (minconduct) yang
berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai
pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa maka dokumentasi
diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan
sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu, data-data harus
diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditandatangani oleh
tenaga kesehatan (perawat), tanggal dan perlu dihindari adanya
penulisan yang dapat menimbulkan interprestasi yang salah.
 6

2. Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan )

Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberi
kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah
klien dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi
dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor
melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan
mutu pelayanan keparawatan.
3. Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap
masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan
lain akan bisa melihat catatan yang ada sebagai alat komunikasi yang
dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4. Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai keuangan semua tindakan keperawatan
yang belum, sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang
dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya
keperawatan bagi klien.
5. Pendidikan
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai pendidikan karena isinya
menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat
dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa
atau profesi keperawatan.
6. Penelitian
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian data yang
terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan
sebagai bagian atau obyek riset dan pengembangan profesi
keperawatan.
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana
peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan
kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat
keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan guna
 7

pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat

bagi peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu perawat dalam
mencapi tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.

E. Proses Dokumentasi Keperawatan

1. Pengkajian
a. Mengumpulkan Data
b. Validasi data
c. Organisasi data
d.  Mencatat data
2. Diagnosa Keperawatan
a. Analisa data
b. Identifikasi masalah
c. Formulasi diagnose
3. Perencanaan / Intervensi
a. Prioritas Masalah
b. Menentukan tujuan
c. Memilih strategi keperawatan
d.  Mengembangkan rencana keperawatan
4. Pelaksanaan / Implementasi
a. Melaksanakan intervensi keperawatan
b. Mendokumentasikan asuhan keperawatan
c. Memberikan laporan secara verbal
d. Mempertahankan rencana asuhan
5. Evaluasi
a. Mengidentifikasikan kriteria hasil
b. Mengevaluasi pencapaian tujuan
c.  Memodifikasi rencana keperawatan

F. Pentingnya Kemampuan Dokumentasi Keperawatan

Pengkajian keperawatan, seperti yang telah dijelaskan sebelumnya,
memerlukan pengumpulan dan pengorganisasian data yang sistematis, dan
 8

mengorganisasi data yang menjelaskan respon klien terhadap masalah–

masalah kesehatan.

Tujuan dari pendokumentasian data pengkajian keperawatan adalah

sebagai berikut.
1. Untuk mengidentifikasi kebutuhan dan respon klien yang unik
terhadap masalah–masalah dan akan ditegakkan menjadi diagnosis
keperawatan yang mempengaruhi rencana intervensi keperawatan
yang diperlukan.
2. Untuk menggabungkan dan mengorganisasi data dan beberapa sumber
yang dikumpulkan menjadi satu sehingga masalah kesehatan klien
dapat dianalisis dan diidentifikasi.
3. Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk
bertindak sebagai poin referensi dalam mengukur perubahan yang
terjadi pada kondisi kesehatan klien.
4. Untuk mengidentifikasikan definisi karakteristik sesuai respon dan
kondisi kesehatan klien yang akan mempengaruhi rencana dan
pemberian intevensi keperawatan.
5. Untuk menyuplai data yang cukup guna memberikan intervensi
keperawatan yang sesuai dengan kebutuhan klien.
6. Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana asuhan keperawatan
yang efektif.

Untuk mencapai tujuan–tujuan ini, maka perawat menggunakan semua

informasi tentang klien yang diperoleh dari wawancara klien, riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik, labolatorium, dan diagnostik lainnya.
Pengkajian harus lengkap dan seakurat mungkin. Pengumpulan data untuk
kelengkapan informasi status kesehatan atau masalah klien harus terus–
menerus dilakukan untuk mengidentifikasi masalah–masalah baru dan
mengubah prioritas klinis. Standar dokumentasi untuk bagian ini adalah
perawat mendokumentasikan data pengkajian keperawatan dengan cara
sistematis, komprehensif, akurat, dan terus menerus.
 9

G. Metode Dokumentasi Pengkajian Keperawatan

Dokumentasi pengkajian ditunjukan pada data klinik di mana perawat
dapat mengumpulkan dan mengorganisasinya dalam dokumentasi
keperawatan. Format dokumentasian pengkajian meliputi data dasar, flow
sheet, dan catatan perkembangan lainnya yang mungkin dapat digunakan
sebagai alat komunikasi bagi tenaga keperawatan atau profesi kesehatan
lainnya.

Petunjuk Penulisan Dokumentasi Pengkajian

1. Gunakan format yang sistemmatis untuk mendokumentasikan
pengkajian yang meliputi:
a. Riwayat klien masuk rumah sakit.
b. Respons klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien.
c. Riwayat pengobatan.
d. Data klien rujukan, pulang, dan keuangan.
2. Gunakan format yang telah tersususn untuk mendokumentasikan
pengkajian.
Pendekatan: Mayor Body Data Subjektif Data Objektif
System

Sistem Respirasi
Sistem Kardiovaskuler
Sistem Persarafan
Sistem Perkemihan
Sistem Pencernaan

3. Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan

(seperti tabel di atas).
4. Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai, dan
memasukkan pendapat pribadi.
5. Sertakan pertanyaan yang mendukung interpretasi data objektif.
6. Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk definisi
karakteristiknya.
7. Ikuti aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati oleh instansi.
 10

8. Tuliskan secara jelas dan ringkas.

Jenis Pengelompokkan Pengkajian
JENIS PENGGUNAAN PENJELASAN FORMAT
1. Penilaian umum Untuk menentukan Mengkaji status mental
(general survey) keadaan klien secara klien, perkembangan
umum tubuh, aktivitas, status
nutrisi, jenis kelamin dan
ras, usia, postur tubuh,
dan kemampuan berbicara
klien.
2. Pola Fungsi Untuk menentukan Mengkaji persepsi
Kesehatan respons fisik, kesehatan menejemen
psikososial, dan budaya kesehatan, nutrisi
klien. eliminasi, aktivitas,
istirahat-tidur, kognitif,
koping, nilai /
kepercayaan.
3. ROS ( Review of Untuk menentukan status Mengkaji sistem tubuh
Body System) fungsi sistem tubuh. secara berurutan,
biasanya: head-to-toe
(kepala sampai kakai):
integumen, kepala (mata,
hidung, mulut, gigi,
tenggorokan, leher)
respirasi, kardiovaskuler,
pencernaan, perkemihan,
reproduksi,
muskuloskeletal, limpatik,
hemotogolitik, dan
endokrin.
 DAFTAR PUSTAKA

Huda, Amin, Dkk. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & Nanda Nic-Noc Edisi : 3. Yogyakarta : MediAction.

Potter & Perry. 2012. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC.

Rosmalia Dewi. 2019. Dokumentasi Keperawatan. Yogyakarta : Deepublish.