MAKALAH

TEKNIK DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DISUSUN
OLEH :
KELOMPOK 10
NESI ARSITA (P003200190127)
SINAR EKA SAPUTRI (P003200190137)
SRI RAMDINA (P003200190140)

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI
PRODI DIII KEPERAWATAN
2020
 KATA PENGANTAR
Puji syukur atas kehadirat Allah SWT karena atas rahmat dan karunia-Nya makalah
yang berjudul "TEKNIK PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN" ini dapat
diselesaikan tepat pada waktunya.
Makalah ini disusun sebagai tugas untuk mata kuliah DOKUMENTASI
KEPERAWATAN. Keberhasilan penulis dalam penulisan makalah ini tentunya tidak
lepas dari bantuan berbagai pihak. Untuk itu kami menyampaikan terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah membantu terselesaikannya makalah
ini. Kami menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan
dan masih banyak kekurangan yang masih perlu diperbaiki, untuk itu kami
mengharapkan saran dan kritik yang membangun demi kesempurnaan makalah ini,
sehingga dapat bermanfaat bagi siapapun yang membacanya.

Kendari, 19 Maret 2020

Penulis
Kelompok 10

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR..................................................................................................................2
DAFTAR ISI................................................................................................................................3
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang...................................................................................................................4
B. Rumusan masalah...............................................................................................................4
C. Tujuan.................................................................................................................................4
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Teknik Pencatatan Dokumentasi Keperawatan.................................................................5
B. TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...........................................................7
BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN………………………………………………………………13
B. SARAN………………………………………………………………………13

DAFTAR PUSTAKA

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah jangka
panjang yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan keperawatan sendiri
ataupun dari kalangan non keperawatan. Hal ini berarti bahwa perawat harus mau
berubah dan mengikuti perubahan ke arah yang lebih baik. Dengan demikian,
 perawat harus berani menghadapi konsekuensi-konsekuensi dan implikasi-implikasi
guna menampilkan ciri profesi dalam dirinya, yaitu sebagai perawat profesional.
Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi
pergeseran yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi dalam
proses profesionalisasi keperawatan adalah dalam pelaksanaan tindakan
keperawatan. Pada awalnya, penekanan lebih ke arah prosedur, tanpa adanya
penekanan terhadap landasan pengetahuan ilmiah dan metode ilmiah yang bersifat
logis dan sistematis. Sekarang keduanya berjalan seiring yang dikenal sebagai
proses keperawatan.
 

B. Rumusan masalah
 Bagaimana teknik pendokumentasian keeprawatan

C. Tujuan
Tujuannnya yaitu untuk memberikan pemahaman dan pengetahuan tentang
bagaimana teknik dokumentasi keperawatan. Selain itu dengan mempelajari teknik
dokumentasi keperawatan dapat menjamin tumbuhnya pandangan, sikap, dan cara
berpikir profesional pada setiap pemberian asuhan keperawatan. Membantu
mahasiswa dalam proses pembelajaran, sehingga mahasiswa dapat belajar ataupun
membandingkan antara teori dan praktik. Merupakan sumber data pendidikan dan
pengajaran karena berisi kronologis asuhan keperawatan dan merupakan referensi
riset.

BAB II

TINJAUAN TEORI
A. Teknik Pencatatan Dokumentasi Keperawatan
Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi
keperawatan dalam penerapan proses keperawatan
Indriono (2011) menerangkan dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu :
teknik naratif, teknik flow sheet, dan teknik checklist. Teknik tersebut dapat
dijelaskan sebagai berikut :
a. Naratif
Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisonal dan dapat
bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel.
Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi
maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber
atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari petugas
kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap
narasumber memberikan hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan
evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan
kejadian / kronologisnya.
 Keuntungan pendokumentasian catatan naratif :
1) Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan
dari kejadian dari asuhan / tindakan yang dilakukan.
2) Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya yang
disukainya.
3) Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian
perubahan, intervensi, reaksi pasien dan outcomes.
 Kelemahan pendokumentasian catatan naratif :
1. Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus – putus, tumpang
tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti.
2. Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan
atau sebagian besar catatan tersebut.
3. Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran
klinis pasien secara menyeluruh.
 4. Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun
pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat
setiap pasien.
5. Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena
informasi yang bersangkutan mungkintidak tercatat pada tempat yang
sama.
6. Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu.

b. Flowsheet( bentuk grafik )

Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi
atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis
secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital ( tekanan
darah, nadi, pernafasan, suhu), berta badan, jumlah masukan dan keluaran
cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flowsheetmerupakan cara tercepat
dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan
akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik
yang terdapat pada flowsheet. Oleh karena itu flowsheet lebih sering
digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis. Flowsheetsendiri
berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Beragam format mungkin
digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheetdan
catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien
yang adekuat/memadai.

c. Checklist
Checklist adalah suatu format yang sudah dibuat dengan
pertimbangan-pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan
sehingga memudahkan perawat untuk mengisi dokumentasi keperawatan,
karena hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan keadaan pasien
dengan mencentang. Jika harus mengisi angka itupun sangat ringkas pada
data vital sign. Keuntungan penggunaan format dokumentasi
checklist(Yulistiani, Sodikin, Suprihatiningsih, dan Asiandi, 2003) :
 1. Bagi Perawat
a. Waktu pengkajian efisien.
b. Lebih banyak waktu dengan klien dalam melakukan tindakan
keperawatan sehingga perawatan yang paripurna dan komprehensif
dapat direalisasikan.
c. Dapat mengantisipasi masalah resiko ataupun potensial yang
berhubungan dengan komplikasi yang mungkin timbul.
d. Keilmuwan keperawatan dapat dipertanggungjawabkan secara
legalitas dan akuntabilitas keperawatan dapat ditegakkan.
2. Untuk Klien dan Keluarga
a. Biaya perawatan dapat diperkirakan sebelum klien memutuskan untuk
rawat inap/rawat jalan.
b. Klien dan keluarga dapat merasakan kepuasan akan makna asuhan
keperawatan yang diberikan selama dilakukan tindakan keperawatan.
c. Kemandirian klien dan keluarganya dapat dijalin dalam setiap
tindakan keperawatan dengan proses pembelajaran selama asuhan
keperawatan diberikan.
d. Perlindungan secara hukum bagi klien dapat dilakukan kapan saja bila
terjadi malpraktek selama perawatan berlangsung.

B. TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN

A.   Pedoman Untuk Dokumentasi Kualitas

1. Dasar Faktual
Informasi tentang klien dan perawatan mereka harus berdasarkan fakta.
Catatan harus berdasarkan derkripsi, informasi objektif tentang apa yang
perawat lihat, dengar, rasakan, dan cium (Eggland, 1993). Suatu deskripsi
objektif adalah hasil dari pengamatan dan pengukuran langsung. Informasi
faktual tidak akan menyebabkan salah arah atau salah interperensi.
2. Kelengkapan
Informasi da dalam entri yang di catatkan atau laporan harus
lengkap, mengandung informasi singkat, lengkap tentang perawatan
klien. Data yang singkat mudah di pahami. Catatan yang panjang sulit
untuk dibaca. Catatan yang singkat atau tidak jelas atau dengan singkatan
dapat memberikan kesan bahwa asuhan keperawatan dilakukan dengan
terburu-buru atau tidak lengkap.
3. Keterkinian
Mengentri data secara tepat waktu penting dalam perawatan
bersama klien (JCAHO, 1995). Aktivitas atau temuan yang harus
dikomunikasikan pada waktu terjadinya mencakup yang berikut: Tanda-
tanda vital, pemberian medikasi atau pengobatan, persiapan untuk
pemeriksaan diagnostik atau pembedahan, perubahan status, penerimaan,
pemindahan, pemulangan, atau kematian klien, pengobatan untuk
perubahan mendadak dalam status kesehatan.
4. Organisasi
Perawatan menkomunikasikan informasi dalam format atau
urutan yang logis. Anggota tim perawatan kesehatan memahami
informasi lebih baik bila informasi tersebut disajikan sesuai ketika
informasi tersebut terjadi. Sebagai contoh, suatu catatan teratur
menggambarkan nyeri klien, pengkajian dan interferensi perawat,
pesanan dokter dalam urutan kejadian logis.
5. Kerahasiaan
Komunikasi yang terjaga adalah pemberitahuan yang diberikan
oleh seseorang ke orang lain dengan kepercayaan dan keyakinan bahwa
informasi tersebut tidak akan di bocorkan. Hukum melindungi informasi
tentang klien yang dikumpulkan melalui pemeriksaan, pengamatan,
percakapan, atau pengobatan.

6. Pencatatan
Kualitas dokumentasi secara konstan berada dibawah tinjauan
 manejer perawat sesuai dengan upaya mereka untuk menemukan cara
untuk membantu perawat memperbaiki pencatatan informasi. Perawat
yang secara langsung terlibat dalam perawatan klien sering memiliki
kesulitan dalam mendokumentasikan secara menyeluruh perawatan klien
mereka. Masalah ini menyebabkan lebih banayak menuliskan catatan
disamping tempat tidur klien dan penciptaan lembar alur.

B. Dokumentasi Naratif
Dokumentasi naratif adalah metode kuno untuk pencatatan asuhan
keperawatan. Metode ini hanya menggunakan format seperti cerita untuk
mendokumentasikan informasi spesifik tentang kondisi klien dan asuhan
keperawatan. Sekarang ini, pencatatan naratif jarang menjadi metode
pendokumentasian primer dan telah digantikan dengan format lain. Namun
demikian, pendokumentasian naratif dianggap sebagai bentuk pencatatan
yang kurang disenangi di sebagian besar lingkungan keperawatan.

C. Catatan Dokumentasi
Dalam catatan sumber, catatan klien diatur sehingga setiap disiplin
mempunyai bagian terpisah untuk mencatat data. Tidak seperti POMR,
informasi tidak diataur berdasarkan masalh klien.

D. Pencatatan dan Pengecualian

Pencatatan dengan pengecualian adalah suatu pendekatan inovatif yang
digunakan untuk meringkas dokumentasi. Pencatatan dengan pengecualian
mengurangi pengulangan dan waktu yang digunakan dalam pencatatan.

E. Catatan Fokus
Format lain untuk dokumentasi adalah pencetakan fokus. Format
pencatatan ini memungkinkan pendokumentasian segala situasi klien. Setiap
entri termasuk data, tindakan, dan respons klien.
F. Menajemen Kasus dan Jalur Kritis
Model menejemen kasus dari pemeberian perawatan memadukan
pendekatan multidisiplin ilmu untuk mendokumentasikan perawatan klien.
Rencana yang telah di standarkandi ringkas ke dalam jalur kritis, yang
merupakan rencana perawatan multidisiplin terpadu untuk masalah,
interfensi penting, hasil yang diharapakn diri klien dengan penyakit atau
kondidi spesifik.

G. Kardex Keperawatan
Informasi keperawatan yang diperlukan untuk perawatan klien sehari
hari tersedia selalu dalam kardex keperawatan. Kardex adalah kartu lipat
balik yang biasanya di simpan dalam file indexs portebel atau buku catatan
ruang perawat.

H. Catatan Perawatan Klien 24 Jam dan Sistem Pencatatan Kekuatan

Konsolidasi catatan keperawatan kedalam sistem yang mengakomodasi
periode 24-jam, sering digunakan. Menurut addy keller dan McElwaney
(1993), sistempemeliharaan catatan 24-jam penting dalam menghilangkan
rformat penyimpanan catatan yang tidak diperlukan.

I. Standarisasi Asuhan Keperawatan

Meski setiap perawat propesional bertanggung jawab untuk
menggabungka sesuatu rencana perawatan yang bersifat individual, proses
penulisan rencana tersebut membutuhkan banyak waktu. Perawat yang
merawat beberapa klien mungkin harus menulis rencana perawatan yang
ekstensif.

J. Dokumentasi Perawatan Kesehatan Jangka Panjang

Jumlah individu lansia yang terus meningkat membutuhkan perawatan
dalam fasilitas perawatan kesehatan jangka panjang. Keakutan kondisi
 individu terus meningkat sejalan dengan klien geriatrik mengalami lebih
banyak kesulitan karena usia mereka.

K. Dokumentasi Terkomputerisasi
Komputer digunakan dalam fasilitas perawatan kesehatan dalam
berbagai cara. Teknologi yang ada sangat tidak terbatas, dan masa
mendatang menjanjikan potensi yang sangat besar sekali karena dampak
komputerisasi dalam sistem pelayanan perawatan kesehatan.

L. PELAPORAN

Informasi tentang klien dipertukarkan diantara anggota keluarga

perawat mengkomunikasikanj informasi tentang klien sehingga semua
anggota tim dapat membuat keputusan terbaik tentang klien mereka.

1. Laporan Pertukaran Tugas

Laporan pertukaran tugas terjadi dua atau tiga kali sehari setiap
tipe unit keperawatan di semua tipe lingkungan perawatan kesehatan.
Pada akhir giliran tugas perawat melaporkan informasi tentang klien
yang menjadi tanggung jawabnyakepada perawat yang bekerja pada
giliran tugas berikunya. 
2. Laporan Telepon
Anggota tim keperawatan kesehatan sering berbicara satu sama
lain menggunakan telepon. Sebagai contoh, perawat menginformasikan
kepada dokter tentang perubahan dalm kondisi klien, perawat dari satu
unityang lain mengenai pemindahan klien, perawat dari satu unit
mengomunikasikan informasikan kepada perawat diunit yang lain
mengenai pemindahan klien, atau staf laboratorium atau laporan hasil
radiologi dari pemeriksaan diagnostik.
3. Intruksi Pertelepon
Intruksi per telepon (IT) mencakup dokter yang menyatakan
terapi yang ditemukan melalui telepon kepada perawat yang bertugas.
 Mengklarifikasi pesan sangat penting ketika perawat menerima pesanan
dokter melalui telepon.
4. Laporan Pemindahan Klien
Klien sering kali dipindahkan dari unit satu keunit lainnya untuk
mandapat tingkat perawatan yang berbeda. Laporan pemindahan klien
mencakup komunikasi tentang informasi mngenai klien dari perawat
unit pengirim keperawat ke unit penerima.
5. Laporan Kecelakaan
Suatu kecelakaan adalah segala peristiwa yang terjadi tidak sesuai
dengan aktivitas rutin unit keperawatan kesehtan dan perawat rutin dari
klien. Klien pengunjung, atau tenaga kerja dapat beresiko ketika sesuatu
yang tidak lazim terjadi dalam bidang perawatan

BAB III

PENUTUP
A. Kesimpulan

Sebagai seorang calon tenaga medis khususnya dalam bidang keperawatan

asuhan keperawatan berkaitan erat dengan dokumentasi keperawatan. Indriono (2011)
menerangkan dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu : teknik naratif, teknik flow
sheet, dan teknik checklist.
 B. Saran
Mahasiswa keperawatan harus belajar memahami tentang model-model
dokumentasi keperawatan dan dapat mengaplikasikannya dalam pendokumentasian
keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA
https://www.academia.edu/36621124/Model_Dokumentasi_Keperawatan