BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Seperti yang kita ketahui bersama, Profesionalisme perawat dalam bekerja
dapat dilihat dari asuhan keperawatan yang diberikan kepada klien yang
dirawatnya. Perawat perlu mendokumentasikan segala bentuk asuhan keperawatan
yang diberikan melalui pencatatan atau pendokumentasian. Hal ini dilakukan
sebagai bentuk tanggung jawab perawat terhadap klien yang dirawatnya.
Pendokumentasian asuhan keperawatan banyak dilakukan secara manual,
membutuhkan banyak waktu, ketelitian dan ketelatenan. Perawat sebagai
sumber daya manusia terbesar yang terdapat di pelayanan kesehatan, dalam hal ini
rumah dituntut untuk memberikan pelayanan yang optimal. Memberikan asuhan
keperawatan melingkupi pelayanan secara otonom dan kolaboratif bagi individu
dari segala usia, keluarga, kelompok, dan komunitas, sakit ataupun sehat dalam
segala latar agar berdasarkan standar kualitas sehingga dapat memperoleh kepuasan
yang akhirnya meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.
Hal ini dapat tergambar pada pendokumentasian proses
keperawatan. Berdasarkan hal tersebut dibutuhkan analisa lebih lanjut bagaimana
pelaksanaan pendokumentasian proses asuhan keperawatan yang dapat
dilaksanakan oleh perawat dapat memenuhi tuntutan masyarakat terhadap
pelayanan keperawatan yang profesional Oleh karena itu, kami membahasnya
dalam makalah ini dan mengangkat judul Teknik Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan.

1
1.2 Rumusan Masalah
Rumusan masalah adalah rumusan yang disusun untuk memahami apa dan
bagaimana masalah yang diteliti. Adapun rumusan masalah dari makalah ini adalah:
1. Apa pengertian dokumentasi?
2. Bagaimana teknik pencatatan dokumentasi asuhan keperawatan?
1.3 Tujuan Penulisan
Adapun tujuan penulis dalam Makalah ini adalah sebagai berikut,
1. Mengetahui cara pendokumentasian secara profesional dalam proses asuhan
keperawatan.
2. Menjelaskan tentang tahapan – tahapan pendokumentasian dalam proses
asuhan keperawatan.
3. Mengetahui pencatatan yang ada dalam proses asuhan keperawatan.
4. Memenuhi tugas mata kuliah dokumentasi keperawatan

1.4 Manfaat
Adapun manfaat yang ingin kami capai adalah untuk memberikan informasi
kepada para pembaca, utamanya bagi sesama mahasiswa dan teman sejawat tentang
Teknik Pendokumentasian Asuhan Keperawatan, sehingga dengan demikian kita
dapat mempersiapkan asuhan keperawatan yang tepat dan profesional.

BAB II
PEMBAHASAN

2
2.2 Pengertian Dokumentasi
Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti
dalam “persoalan hukum”. Sedangkan, Pendokumentasian adalah pekerjaan
mencatat dan merekam peristiwa atau objek maupun aktifitas pemberian jasa
(pelayanan) yang dianggap berharga dan penting (Tungpalan, 1983).
Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan
pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta respon pasien
terhadap asuhan yang diterimanya. Pelaksanaan dokumentasi proses
keperawatan juga sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau
dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan
di rumah sakit (Fisbach, 1991).
Adapun manfaat dari pendokumentasian diantaranya sebagai alat
komunikasi antar anggota tim kesehatan lainnya,sebagai dokumen resmi dalam
sistem pelayanan kesehatan, sebagai alat pertanggung jawaban dan pertanggung
gugatan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien (Effendi, 1995).
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian
menurut Potter and Perry, memberikan panduan sebagai petunjuk cara
pendokumentasian dengan benar yaitu :
a) Jangan menghapus dengan tipe-x atau mencoret tulisan yang salah. Cara
yang benar adalah dengan membuat satu garis pada tulisan yang salah,
tulis kata “salah” lalu di paragraf kemudian tulis catatan yang benar.
b) Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenaga
kesehatan lain. Tulislah hanya uraian objektif perilaku klien dan
tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.
c) Koreksi kesalahan sesegera mungkin.
d) Catat hanya fakta catatan harus akurat dan realible.
e) Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong.
f) Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta dan
menggunakan bahasa yang lugas.

3
 g) Catat hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan
bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya.
h) Hindari penulisan yang bersifat umum. Tulisan harus lengkap, singkat,
padat dan objektif.
i) Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan diakhiri dengan
tanda tangan. Dengan demikian dokumentasi perawat harus bersifat
objektif, akurat dan menggambarkan keadaan klien serta apa yang
terjadi pada diri klien. Sehingga apabila diperlukan, dokumentasi ini
dapat menunjukan bahwa perawat telah mencatat dengan benar dan
tidak bertentangan dengan kebijakan atau peraturan institusi pemberi
pelayanan kesehatan.
j) Mencatat dengan benar dan tidak bertentangan dengan kebijakan atau
peraturan institusi pemberi pelayanan kesehatan.

2.3 Teknik Pencatatan Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Dalam pendokumentasian asuhan keperawatan ada 2 teknik, yaitu Teknik
Naratif, Teknik Flow Sheet atau Checklist. Teknik tersebut dapat dijelaskan
sebagai berikut :
a) Teknik Naratif
Berbentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisonal dan dapat
bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel.
Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dokumentasi
maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber.
Sumber atau asal dokumentasi dapat diperoleh dari siapa saja atau dari
petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan
informasi. Setiap narasumber memberikan, hasil observasinya,
menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini
mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologisnya. Secara sejarah
pencatatan naratif ini di identifikasikan sebagai data yang panjang dalam
catatan, tetapi rata-rata semua sistem dokumentasi keperawatan
mencantumkan beberapa pendokumentasian naratif.

4
Sedangkan menurut Fauziah, Afroh, dan Sudarti (2010),
pedoman/petunjuk penulisan dokumentasi naratif adalah sebagai
berikut:
1. Gunakan batasan-batasan standar. Maksudnya adalah ketika
menuliskan pendokumantasian naratif harus sesuai dengan standard
yang telah ditetapkan.Contohnya menggunakan huruf besar diawal
kalimat, menggunakan istilah yang lazim digunakan.
2. Ikuti langkah-langkah proses asuhan. Maksudnya adalah ketika
mendokumentasikan harus seuai dengan langkah langkah proses
asuhan yang meliputi pengkajian, analisa data, perencanaan,
tindakan/implementasi, dan evaluasi.
3. Buat suatu periode waktu tentang kapan petugas melakukan
tindakan. Maksudnya adalah harus ada keterangan waktu yang
berupa hari, tanggal, dan jam saat melaksanakan suatu
tindakan/perasat serta tanda tangan bidan yang telah melaksanakan
tindakan tersebut.
4. Catat pernyataan evaluasi pada waktu khusus. Maksudnya adalah
ketika menuliskan evaluasi harus menyertakan kapan evaluasi
tersebut dilakukan dan dituliskan, meliputi hari, tanggal dan jam
serta tanda tangan bidan yang telah melaksanakan evalusi.
Menurut pendapat Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati (2009),
keuntungan dari teknik pendokumentasian naratif, antara lain:
a. teknik pencatatan yang sudah banyak dikenal dan dipelajari
b. mudah dikombinasikan dengan teknik pendokumentasian yang lain,
seperti pencatatan naratif dengan lembar alur, atau pencatatan naratif
untuk mendokumentasikan perkembangan pasien.
c. pencatatan naratif juga berguna pada situasi darurat, sehingga
perawat dapat dengan cepat dan mudah mendokumentasikan
kronologis kejadian pasien.
Selain itu menurut Fauziah, Afroh,danSudarti (2010) , teknik
pendokumentasian naratif juga terdapat kerugiannya antara lain:

5
 a. Menyebabkan data yang didokumentasikan menjadi rancu,
berlebihan, atau kurang bermakna.
b. Sulit untuk mencari sumber masalah tanpa melihat kembali dari
awal pencatatan.
c. Data yang dicatat tidak secara mendalam, hanya informasi yang
umumnya saja.
d. Memungkinkan terjadinya fragmentasi kata–kata yang berlebihan,
kata yang tidak berarti, pengulangan dibutuhkan dari setiap sumber
sehingga terjadi tumpang tindih.
e. Membutuhkan waktu yang panjang untuk menulis dan membaca
catatan tersebut. Membutuhkan waktu yang panjang untuk menulis
dan membaca catatan tersebut.
f. Pencatatan yang tidak terstruktur dapat menjadikan data simpang
siur.
Sebuah contoh yang umum untuk menggambarkan teknik naratif ini
adalah catatan SOAPIE, yang panjang terutama memerlukan detail
penting untuk mengkomunikasi tindakan klinis dan respons pasien
terhadap intervensi keperawatan.
b) Teknik Flow Sheet atau CheckList
Menurut Wildan dan Hidayat (2009), teknik dokumentasi flow
sheet(lembar alur) adalah bentuk catatan perkembangan aktual yang
dirancang untuk memperoleh informasi dari pasien secara spesifik
menurut parameter yang telah ditentukan sebelumnya. Flow sheet
memungkinkan petugas untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran
yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif,
termasuk data klinik klien.
Format pencatatan dalam lembar alur kebanyakan berupa grafik atau
checklist. Data yang bisa didokumentasikan antara lain yaitu pola
pemenuhan kebutuhan sehari-hari, kebutuhan asuhan keperawatan,
tanda-tanda vital, monitor keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh,
nutrisi, pengkajian kulit dan sistem tubuh, serta kadar glukosaurine dan

6
darah. Lembar alur juga bisa digunakan untuk mendokumentasikan
hasil observasi dan tindakan keperawatan, kaitannya dengan data dasar,
catatan pengobatan,KIE (Komunikasi, Informasi, dan Edukasi) dan
catatan perkembangan
Agar lembar alur/flow sheet/checklist sesuai dengan standar, maka harus
mengikuti pedoman sebagai berikut :
1. Perhatikan dan ikuti petunjuk menggunakan format khusus
2. Lengkapi format dengan kata kunci
3. Gunakan tanda cek (V) atau (X) pada waktu mengidentifikasi
bahwa parameter telah diobservasi/ diintervensi
4. Jangan tinggalkan lembar checklist dalam keadaan kosong. Tulis 0
untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasi
5. Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan
6. Pertahankan agar letak lembar alur tepat dilokasi yang tersedia
(rekam medis)
7. Beri tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan h.
Dokumentasikan waktu dan tanggal data masuk
Menurut Fauziah, Afroh, dan Sudarti (2010) keuntungan dokumentasi
flow sheet adalah:
a. Meningkatkan kualitas catatan.
b. Lebih mudah dibaca.
c. Memperkuat standar asuhan.
d. Memungkinkan untuk melakukan perbandingan data beberapa
periode
e. Informasi yang dicatat benar-benar yang bermanfaat dan legal.
f. Narasi sedikit.
Menurut Fauziah, Afroh, Sudarti, (2010) kerugian dokumentasi flow
sheet disebutkan sebagai berikut:
a. Memperluas catatan medik dan menciptakan penggunaan
penyimpanan.
b. Memungkinkan duplikasi data, rancangan,dan format.

7
 c. Tidak ada ruang untuk pencatatan tentang kejadian yang tidak biasa
terjadi dan bertahan untuk menggunakan lembar alur.

BAB III
KESIMPULAN

3.1 Kesimpulan
Adapun kesimpulan yang dapat penulis simpulkan mengenai makalah ini adalah
perawat sebagai sumber daya manusia terbesar yang terdapat di pelayanan
kesehatan, dalam hal ini dituntut untuk memberikan pelayanan yang optimal.
Memberikan asuhan keperawatan melingkupi pelayanan secara otonom dan
kolaboratif bagi individu dari segala usia, keluarga, kelompok, dan komunitas, sakit
ataupun sehat dalam segala latar agar berdasarkan standar kualitas sehingga dapat
memperoleh kepuasan yang akhirnya meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.
Perawat juga perlu mendokumentasikan segala bentuk asuhan keperawatan yang
diberikan melalui pencatatan atau pendokumentasian dan maka dari itu harus tau
bagaimana teknik pendokumentasian yang benar . Teknik pendokumentasian askep
terbagi menjadi 2 yaitu Teknik naratif dan flowsheet/ checklist dan masing masing
tekniknya mempunyai kekurangan dan kelebihan yang harus kita kuasai sebagai
tenaga kesehatan khusunya keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA

Handayani, Sih Rini dan Sri Tiwik Mulyati.2017.Teknik Pendokumentasian

Askep.[online]. Tersedia: http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-
content/uploads/2017/11/DAFIS-DAN-DOKUMENTASI-KEBIDANAN.pdf
Diperoleh tanggal 16 Februari 2019 14:27

8
Megasari,dkk.2016.Teknik Pendokumentasian Askep.[online]. Tersedia:
https://www.scribd.com/doc/312334865/Makalah-Teknik-Pendokumetasian-
ASKEP Diperoleh tanggal 16 Februari 2019 12:35
Sarwinanti.2010.Sistem Informasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan.[online].
Tersedia: pkko.fik.ui.ac.id/files/sim%20wins%2010,uts.doc Diperoleh tanggal
15 Februari 2019 08:23
Olfah, Yustiana dan Abdul Ghofur.2016.Dokumentasi Keperawatan.[onine].
Tersedia: file:///C:/Users/irfan/Downloads/Dokumentasi-
Keperawatan%20(1).pdf Diperoleh tanggal 18 Februari 2019 00:32
Marrelli, TM.2007.Buku Saku Dokumentasi Keperawatan.[Online]. Tersedia:
https://books.google.co.id/books?id=uPD8v_MdersC&printsec=frontcover&d
q=teknik+pendokumentasian+asuhan+keperawatan&hl=id&sa=X&ved=0ah
UKEwie_YLjpsPgAhXFXCsKHXHWAqwQ6AEIKTAA#v=onepage&q=tek
nik%20pendokumentasian%20asuhan%20keperawatan&f=false Diperoleh
tanggal 18 Februari 2019 00:41