BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dokumentasi keeprawatan manual adalah sebagai segala sesuatu yang
tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi
individu yang berwenang (Potter, 2005). Dokumentasi keperawatan juga
merupakan salah satu bentuk upaya membina dan mempertahankan
akuntabilitas perawat dan keperawatan (Webster New World Dictionary dalam
Marelli, 1996). Komponen model dokumentasi keperawatan: komunikasi,
dokumentasi proses keperawatan, standar dokumentasi
Dunia keperawatan di Indonesia terus berkembang, seiring dengan
meningkatnya strata pendidikan keperawatan di Indonesia disamping akses
informasi yang sangat cepat di seluruh dunia. Hal itu membawa efek pada
kemajuan yang cukup berarti di keperawatan, termasuk dalam dokumentasi
proses keperawatan. Dari yang sebelumnya manual, bergeser kearah
komputerisasi. Bahkan dalam perkembangannya, komputer bukan hanya
membantu dalam dokumentasi proses keperawatan, tapi pemanfaatannya
sampai pada kepentingan manajemen rumah sakit, dimana aktifitas perawatan
dapat termonitor dalam sebuah data base rumah sakit.
Tujuan dokumentasi keoerawatan adalah Mengidentifikasi status
kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan,
melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan. Dokumentasi
untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.

Manfaat dokumentasi keperawatan secara manual antara lain : Sebagai

wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan tim kesehatan lain.
Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medik. Sebagian dokumen yang
legal dan dapat diterima di pengadilan.

1
B. Rumusan Masalah
1. Apa pengertian dokumentasi keperawatan secara manual ?
2. Apa saja tujuan utama dokumentasi keperawatan ?
3. Apa saja manfaat dokumentasi keperawatan secara manual ?
4. Apa saja prinsip-prinsip dokumentasi keperawatan secara manual ?

C. Tujuam
1. Mahasiswa dapat mengetahui apa pengertian dokumentasi keperawatan
secara manual
2. Mahasiswa dapat mengetahui tujuan utama dokumentasi keperawatan
3. Mahasiswa dapat mengetahui manfaat dokumentasi keperawatan secara
manual
4. Mahasiswa dapat mengetahui prinsip-prinsip dokumentasi keperawatan
secara manual

2
 BAB II
URAIAN MATERI
A. DEFINISI

Dokumentasi keprawatan manual adalah sebagai segala sesuatu yang

tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti
bagi individu yang berwenang (Potter, 2005). Dokumentasi keperawatan
juga merupakan salah satu bentuk upaya membina dan mempertahankan
akuntabilitas perawat dan keperawatan (Webster New World Dictionary
dalam Marelli, 1996). Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga
sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan
menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan
di rumah sakit (Fisbach, 1991).
Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari
kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan kepada
pasien dalam bentuk laporan yang ditulis tangan. Dokumentasi merupakan
suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien,
kegiatan asuhan keperawatan serta respons pasien terhadap asuhan yang
diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan mempunyai porsi
yang besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu
atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan
juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi
(Interdependent) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta
aktual untuk dipertanggung jawabkan.
Pendokumentasian keperawatan yang tertulis (paper-based
documentation) saat ini dilaporkan mutunya sangat rendah dan ini juga
berdampak terhadap penerimaan publik termasuk profesi kesehatan yang
lain terhadap profesinalisme keperawatan di Indonesia. Perawat yang
menyatakan alasan terhadap dokumentasi yang kurang akurat dan kurang
lengkap dihubungkan dengan permasalahan seperti kekurangan staf, sensus
yang tinggi, lembur kerja, dan juga kurangya pengetahuan tentang apa yang
dituliskan dalam dokumentasi.

3
 Komponen model dokumentasi keperawatan:
1. Komunikasi
Kapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan, perawat
memberi dan menerima pendapat dan pemikiran. Untuk lebih efektif
penyaluran ide tersebut, perawat memerlukan keterampilan dalam
menulis. Keterampilan dokumetasi yang efektif memungkinkan perawat
untuk mengkonsumsikan kepada tenaga kesehatan lainya dan
menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh
perawat.
Bentuk komunikasi, ada 2 yaitu:
a. Kata-kata adalah media atau simbol yang digunakan untuk
mengekspresikan ide atau perasaan, menimbulkan respons
emosional, atau menggambarkan objek, observasi, kenangan atau
kesimpulan.
b. Komunikasi nonverbal adalah transmisi pesan tanpa menggunakan
kata- kata, dan merupakan salah satu cara yang terkuat bagi
seseorang untuk mengirimkan pesan kepada orang lain.
2. Dokumentasi Proses Keperawatan
Dokumentasi adalah bagian integral proses, bukan sesuatu yang
berbeda dari metode problem- solving. Dokumentasi proses keperawatan
mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan,
tindakan. Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon
klien terhadap tindakan yang diberikan dan mengkomunikasikan
informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
Kekurangan dalam pendokumentasian proses keperawatan meliputi
penggunaan terminologi pencatatan yang tidak standar yang tidak
menunjukkan adanya suatu perbedaan tindakan keperawatan yang
komplek.
Contoh pendokumentasian proses keperawatan yang efektif:
a. Penggunaan standar terminology (pengkajian, diagnosa,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi)

4
 b. Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat
sesuai dengan prosedur dalam catatan yang permanen. Data tersebut
meliputi observasi keadaan fisik atau emosional klien,keputusan
keperawatan,kegiatan keperawatan misalnya melaksanankan
perintah dokter atauu kegiatan pembelajaran kepada klien.
c. Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan analisa
data yang akurat.
d. Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian
dari catatan yang permanen
e. Observasi dicatat secara akurat,lengkap,dan sesuai urutan waktu.
f. Evaluasi dicatat secara urutan waktunya,meliputi selama dirawat,
dirujuk , pulang, ataupun perubahan keadaan klien . Respon klien
terhadap tindakan intervensi keperawatn dan medis juga perlu
dituliskan.
g. Rencana tindakan keperawatan yang direvisi,berdasarkan hasil yang
diharapkan dari klien.
3. Standar Dokumentasi
Perawat memerlukan suatu keterampilan untuk dapat memenuhui
standar yang sesuai.standar dokumentasi adalah suatu peryataan tentang
kualitas dengan adanya standar dokumentasi memberikan informasi
bahwa adanya suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi keperawatan.
a. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapakan oleh
profesi atau pemerintah.
b. Standar profesional keperawatan dituliskan kedalam catatan
kesehatan.
c. Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan
pelayanan kesehatan.
d. Pedoman akreditasi harus diikuti penekanan yang khusus pada
tentang kegiatan observasi dan evaluasi.

5
B. Tujuan Utama Dokumentasi Keperawatan
1. Mengidentifikasi status kesehatan kliean dalam rangka mencatat
kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan
dan mngevaluasi tindakan.
2. Dokumentasi untuk penelitian, keungan, hukum dan etika.

C. Manfaat Dokumentasi Keperawatan Manual

Manfaat dokumntasi keperawatan secara manual antara lain : (Allen, 1998)
1. Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan tim
kesehatan lain
2. Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medik.
3. Sebagian dokumen yang legal dan dapat diterima di pengadilan. (Tueng,
1996)
a. Untuk menghindari pemutarbalikan fakta.
b. Untuk mencegah kehilangan informasi.
c. Agar dapat dipelajari perawat lain.

D. Prinsip - Prinsip Dokumentasi Keperawatan Manual

Prinsip-prinsip dokumentasi keperawatan secara manual antara lain : (Allen,
1998)
1. Tersedia format untuk dokumentasi.
2. Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau
mengobservasi langsung.
3. Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.
4. Catatan dibuat kronologis.
5. Penulisan singkatan dilakukan secara umum.
6. Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.
7. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan
tinta.
8. Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex.
penghapus tinta atau bahan lainnya.

6
 DAFTAR PUSTAKA

Kozier, et al., (1995). Fundamentals of nursing: concepts process and

practice, fourth edition, Addison Wesley, California

Jasun. ( 2006). Aplikasi proses keperawatan dengan pendekatan ,

Nanda NIC, NOC dalam sistem informasi manajemen keperawatan .
Disampaikan pada seminar di RSU Banyumas.Baturaden,11 Desember
2006.

Sitorus, R. (2004). Konsep proses keperawatan Menggunakan

Nanda,NIC dan NOC..Disampaikan pada seminar keperawatan di RSU
Banyumas, Batu raden 11 Desember 2006.

Potter Patricia.(2005). Buku Ajar Fundamental keperawatan. EGC.

Jakarta