Konsep Dokumentasi Keperawatan

Suci Meliza
Sucimeliza0@gmail.com
Abstrak
Dokumentasi asuhan keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh data yang
dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, perencanaan keperawatan, tindakan
keperawatan, dan penilaian keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat
dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum (Zaidin Ali, 2009). Metode : Metode dalam
penulisan ini dilakukan dengan mengumpulkan data dari buku, jurnal, dan thesis dan e-book,
kemudian melakukan analisis secara mendalam terkait topik yang dibahas, serta bersifat subjektif
yaitu proses penulisan yang lebih fokus pada landasan teori. Hasil : konsep dokumentasi dalam
keperawatan saat diprioritaskan dan harus dilakukan oleh setiap perawat terutama dalam hal
memberikan tindakan keperawatan kepada pasien. Dan dengan adanya dokumentasi ini menjadi
bukti atas tindakan yang diberikan maupun berupa persetujuan kedua belah pihak terkait tentang
kesehatan pasien.
Kata Kunci : Pengertian, tujuan, dokumentasi keperawatan

Latar Belakang keperawatan memiliki metodologi yang

Keperawatan adalah pelayanan menjamin tercapainya tujuan dengan
profesional berdasarkan ilmu dan kiat optimal dan dapat dipertanggung-jawabkan
keperawatan, berbentuk pelayanan bio, secara moral dan hukum. Metodologi yang
psiko, sosio, dan spiritual komprehenshif dimaksud adalah proses keperawatan. Proses
yang ditujukan kepada individu, kelompok, keperawatan adalah suatu metode
dan masyarakat, baik sakit maupun sehat pemecahan masalah klien yang sistematis
yang mencakup seluruh proses kehidupan dan dilaksanakan sesuai dengan kaidah
manusia. Pelayanan keperawatan berupa keperawatan. Oleh karena itu, proses
bantuan, diberikan karena adanya keperawatan merupakan inti praktik
kelemahan fisik dan mental, keterbatasan keperawatan dan sekaligus sebagai isi pokok
pengetahuan, dan kurangnya kemauan dokumentasi keperawatan. Dengan
menuju kemampuan melaksanakan kegiatan demikian, pengelompokan dokumentasi
sehari-hari. Pelayanan profesional mengikuti tahapan proses keperawatan yaitu
dari pengkajian, diagnosis, perencanaan, suatu catatan yang memuat seluruh data
tindakan, sampai pada akhirnya evaluasi yang dibutuhkan untuk melakukan
keperawatan. pengkajian menentukan diagnosis
Dokumentasi asuhan keperawatan keperawatan, perencanaan keperawatan,
adalah suatu catatan yang memuat seluruh tindakan keperawatan, dan penilaian
data yang dibutuhkan untuk menentukan keperawatan yang disusun secara sistematis,
diagnosis keperawatan, perencanaan valid, dan dapat dipertanggungjawabkan
keperawatan, tindakan keperawatan, dan secara moral dan hukum (Zaidin Ali, 2009).
penilaian keperawatan yang disusun secara Dokumentasi keperawatan bukan hanya
sistematis, valid, dan dapat sebagai persyaratan untuk akreditasi, tetapi
dipertanggungjawabkan secara moral dan juga merupakan catatan permanen tentang
hukum (Zaidin Ali, 2009). Dokumentasi apa yang terjadi pada klien. Dokumentasi ini
yang efektif diantara para profesional juga merupakan persyaratan legal dalam
kesehatan sangat penting untuk kualitas setiap lingkungan pelayanan kesehatan,
perawatan klien. Personel kesehatan dimana dengan banyaknya gugatan dan
biasanya berkomunikasi melalui diskusi, sorotan malpraktik agresif dalam
laporan dan catatan. Diskusi adalah masyarakat, semua aspek rekam medis
pertimbangan lisan informal tentang sesuatu penting untuk pencatatan legal.
subjek oleh dua atau lebih personel Dokumentasi dalam pelayanan
perawatan kesehatan untuk mengidentifikasi keperawatan merupakan bagian yang tidak
suatu masalah atau menetapkan strategi terpisahkan dalam pelayanan keperawatan
untuk menyelesaikan masalah. Laporan yang komprehensif. Kualitas pelayanan tim
adalah komunikasi lisan, tulisan atau keperawatan dapat diukur melalui
berbasis komputer yang ditujukan untuk kelengkapan dokumen perawatan yang ada.
menyampaikan informasi kepada orang lain. Mengingat pentingnya dokumentasi
Catatan adalah komunikasi tertulis atau keperawatan dalam menjamin
berbasis komputer. Catatan klinis yang juga terselenggaranya pelayanan keperawatan
disebut catatan klien adalah dokumen resmi yang komprehensif, maka proses
dan sah. Catatan bukti perawatan klien dokumentasi dalam keperawatan sangat
inilah yang disebut dokumentasi. diperlukan yang dalam pelaksanaannya
Dokumentasi asuhan keperawatan adalah penggunaan model dokumentasi ini
didasarkan pada karakteristik tatanan mendalam terkait topik yang dibahas, serta
pelayanan yang diharapkan. Model bersifat subjektif yaitu proses penulisan
pendokumentasian adalah merupakan cara yang lebih fokus pada landasan teori. Dan
menggunakan dokumentasi dalam melakukan analisis buku dan e-jurnal yang
penerapan proses asuhan. Menurut konsep relevan dan berfokus kepada pengaplikasian
asuhan keperawatan salah satu tujuan berfikir kritis dalam mengelola informasi
pendokumentasian adalah sebagai alat dan komunikasi keperawatan. Adapun e-
komunikasi, mekanisme pertanggung jurnal yang digunakan ini adalah dengan
gugatan dan sebagai audit pelayanan menggunakan google dengan memasukkan
keperawatan (Hidayat, 2009; Purwanti, kata kunci “Konsep Dokumentasi
2012). Artinya semakin banyak perawat Keperawatan ”. Jurnal yang digunakan
yang tidak patuh mendokumentasikan adalah jurnal yang diterbitkan 8 tahun
asuhan keperawatan maka akan semakin terakhir. Adapun referensi akan
tinggi resiko terjadinya kesalahan dalam dicantumkan dalam penulisan ini dengan
pemberian asuhan keperawatan, semakin jelas terdapat pada daftar pustaka pada
kurang bukti pertanggung jawab dan bagian akhir penulisan.
pertanggung gugat perawat. Untuk
menghindari hal ini maka, peran seorang Hasil
manajer keperawatan dalam pengelolaan Dokumentasi didefinisikan sebagai
dokumentasi proses keperawatan sangat segala sesuatu yang tertulis atau tercetak
penting, terutama terkait dengan yang dapat diandalkan sebagai catatan
ketidakpatuhan perawat. Sehingga Perawat tentang bukti bagi individu yang berwenang.
harus mengatahui dan memahami besarnya Tujuan dokumentasi keperawatan itu sendiri
manfaaat dari dokumentasi asuhan adalah mengidentifikasi status kesehatan,
keperawatan. dokumentasi untuk penelitian, keuangan,
hukum dan etika. Sedangkan prinsip
Metode dokumentasi adalah dokumentasi bagian
Metode dalam penulisan ini integral dari pemberian asuhan, konsisten,
dilakukan dengan mengumpulkan data dari berdasarkan format, dilakukan oleh yang
buku, jurnal, dan thesis dan e-book, melakukan tindakan, segera, dibuat secara
kemudian melakukan analisis secara kronologis, singkatan baku, waktu
pelaksanaan jelas, inisial dan paraf serta di pelayanan kesehatan yaitu POR (Problem
catatan akurat dan bersifat rahasia. Manfaat Oriented Record), SOR (Source Oriented
dokumentasi keperawatan bisa bernilai Record), CBE (Charting By Exception), PIE
hukum, kualitas pelayanan, alat komunikasi, (Problem Intervention & Evaluation) dan
keuangan, pendidikan, penelitian dan Fokus (Process Oriented System). Setiap
akreditasi. Kegunaan dokumentasi bisa model dokumentasi dapat diterapkan sesuai
dalam komunikasi, pertanggunggugatan, dengan kondisi pelayanan kesehatan. Maka
metode pengumpulan data, sarana pelayanan dalam hal ini konsep dokumentasi dalam
keperawatan individual, sarana evaluasi, keperawatan saat diprioritaskan dan harus
kerjasama antar tim kesehatan, sarana dilakukan oleh setiap perawat terutama
pendidikan lanjut dan audit pelayanan dalam hal memberikan tindakan
keperawatan. keperawatan kepada pasien. Dan dengan
Dan pentingnya dokumentasi sebagai adanya dokumentasi ini menjadi bukti atas
responsibilitas dan akuntabilitas profesional, tindakan yang diberikan maupun berupa
dasar hukum tindakan keperawatan. persetujuan kedua belah pihak terkait
Pelaksanaan asuhan keperawatan yang tentang kesehatan pasien.
paripurna dan komprehensif memerlukan
data yang lengkap, objektif, dapat dipercaya Pembahasan
dan dapat dipertanggung jawabkan. 1. Pengertian Dokumentasi
Pemberian asuhan keperawatan merupakan Keperawatan
pemberian jasa pelayanan yang bisa direkam Dokumentasi Keperawatan didefinisikan
dan dicatat secara lengkap dan jelas sebagai segala sesuatu yang tertulis atau
sehingga menjadi dokumen yang bisa tercetak yang dapat diandalkan sebagai
menggambarkan status kondisi pasien saat catatan tentang bukti bagi individu yang
ini. Untuk memudahkan kerja perawat berwenang (Potter dan Perry, 2002).
dalam memberikan asuhan keperawatan dan Dokumentasi secara umum merupakan suatu
sebagai jaminan mutu sehingga kegiatan catatan otentik atau semua warkat asli yang
pendokumantasian keperawatan dicatat dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
secara sistematis dalam kurun waktu tertentu persoalan hukum, sedangkan dokumentasi
secara jelas, lengkap dan obyektif. Terdapat keperawatan merupakan bukti pencatatan
5 model dokumentasi yang dapat diterapkan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam
melakukan catatan perawatan yang berguna keperawatan. Berikut ini, Anda dapat
untuk kepentingan klien, perawat, dan tim mempelajari beberapa pendapat mengenai
kesehatan dalam memberikan pelayanan tujuan dokumentasi keperawatan. Menurut
kesehatan dengan dasar komunikasi yang Nursalam (2001), tujuan utama dari
akurat dan lengkap secara tertulis dengan dokumentasi keperawatan adalah:
tanggung jawab perawat (Hidayat, 2002). a. Mengkonfirmasikan data pada semua
Dokumentasi merupakan bagian integral anggota tim kesehatan.
proses keperawatan, bukan sesuatu yang b. Memberikan bukti untuk tujuan
berbeda dari metode problem solving. evaluasi asuhan keperawatan.
Dokumentasi proses keperawatan mencakup c. Sebagai tanggung jawab dan tanggung
pengkajian, identifikasi masalah, gugat.
perencanaan, tindakan, dan evaluasi d. Sebagai metode pengembangan ilmu
terhadap klien (Nursalam, 2009). Pengertian keperawatan.
lain dokumentasi asuhan keperawatan Menurut Serri (2010), tujuan
adalah sebagai berikut: a. Suatu dokumen dokumentasi keperawatan adalah:
atau catatan yang berisi data tentang a. Sebagai bukti kualitas asuhan
keadaan pasien yang dilihat tidak saja dari keperawatan.
tingkat kesakitan, akan tetapi juga dilihat b. Bukti legal dokumentasi sebagai
dari jenis, kualitas dan kuantitas dari pertanggungjawaban perawat kepada klien.
layanan yang telah diberikan perawat dalam c. Menjadi sumber informasi terhadap
memenuhi kebutuhan pasien (Ali, 2010). b. perlindungan individu.
Rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh d. Sebagai bukti aplikasi standar praktik
perawat dimulai dari proses pengkajian, keperawatan.
diagnosa keperawatan, rencana tindakan, e. Sebagai sumber informasi statistik
tindakan keperawatan dan evaluasi yang untuk standar dan riset keperawatan.
dicatat baik berupa elektronik maupun f. Dapat mengurangi biaya informasi
manual serta dapat dipertanggungjawabkan terhadap pelayanan kesehatan.
oleh perawat. g. Sumber informasi untuk data yang
2. TujuanDokumentasi Keperawatan harus dimasukkan dalam dokumen
Dokumentasi keperawatan mempunyai keperawatan yang lain sesuai dengan data
tujuan yang sangat penting dalam bidang yang dibutuhkan.
 h. Komunikasi konsep risiko asuhan h. Tuliskan tanggal, jam, tanda tangan,
keperawatan. dan inisial penulis.
i. Informasi untuk peserta didik i. Catatan harus akurat, benar, komplit,
keperawatan. jelas, ringkas, dapat dibaca, dan ditulis
j. Menjaga kerahasiaan informasi klien. dengan tinta.
k. Sebagai sumber data perencanaan j. Dokumentasi adalah rahasia dan harus
pelayanan kesehatan di masa yang akan disimpan dengan benar
datang. 4. Manfaat Dokumentasi
3. Prinsip-prinsip Dokumentasi Keperawatan
Keperawatan Dokumentasi keperawatan mempunyai
Dalam membuat dokumentasi harus makna penting bisa dilihat dari berbagai
memperhatikan aspek-aspek keakuratan aspek (Nursalam, 2009), antara lain:
data, breafity (ringkas), dan legality (mudah 1. Hukum
dibaca). Adapun prisip-prinsip dalam Semua catatan informasi tentang klien
melakukan dokumentasi yaitu: merupakan dokumentasi resmi dan bernilai
a. Dokumen merupakan suatu bagian hukum. Bila terjadi suatu masalah
integral dari pemberian asuhan keperawatan. (misconduct) yang berhubungan dengan
b. Praktik dokumentasi bersifat profesi keperawatan, dimana perawat
konsisten. sebagai pemberi jasa dan klien sebagai
c. Tersedianya format dalam praktik pengguna jasa, maka dokumentasi dapat
dokumentasi. dipergunakan sewaktu-waktu. Dokumentasi
d. Dokumentasi hanya dibuat oleh orang tersebut dapat dipergunakan sebagai barang
yang melakukan tindakan atau bukti di pengadilan. Oleh karena itu, data-
mengobservasi langsung klien. data harus diidentifikasi secara lengkap,
e. Dokumentasi harus dibuat sesegera jelas, objektif, dan ditandatangani oleh
mungkin. tenaga kesehatan (perawat), diberi tanggal,
f. Catatan harus dibuat secara dan perlu dihindari adanya penulisan yang
kronologis. dapat menimbulkan interpretasi yang salah.
g. Penulisan singkatan harus 2. Kualitas Pelayanan
menggunakan istilah yang sudah berlaku Pendokumentasian data klien yang
umum dan seragam. lengkap dan akurat akan memberi
kemudahan bagi perawat dalam membantu 6. Penelitian Dokumentasi keperawatan
menyelesaikan masalah klien. Untuk mempunyai nilai penelitian.
mengetahui sejauh mana masalah klien Data yang terdapat didalamnya
dapat teratasi dan seberapa jauh masalah mengandung informasi yang dapat dijadikan
dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui sebagai bahan atau objek riset dan
dokumentasi yang akurat. Hal ini akan pengembangan profesi keperawatan.
membantu meningkatkan kualitas (mutu) 7. Akreditasi Melalui dokumentasi
pelayanan keperawatan. keperawatan
3. Komunikasi Dokumentasi Dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat
Keadaan klien merupakan alat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam
“perekam” terhadap masalah yang berkaitan memberikan asuhan keperawatan kepada
dengan klien. Perawat atau profesi kesehatan klien. Dengan demikian dapat diambil
lain dapat melihat dokumentasi yang ada kesimpulan mengenai tingkat keberhasilan
dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pemberian asuhan keperawatan yang
pedoman dalam memberikan asuhan diberikan guna pembinaan dan
keperawatan. pengembangan tingkat lanjut. Hal ini selain
4. Keuangan Dokumentasi dapat bermanfaat bagi peningkatan mutu kualitas
bernilai ekonomi pelayanan juga bagi individu perawat dalam
Semua asuhan keperawatan yang belum, mencapai tingkat kepangkatan yang lebih
sedang, dan telah diberikan dan tinggi.
didokumentasikan dengan lengkap dapat 5. Model Dokumentasi Keperawatan
dipergunakan sebagai acuan atau Ada 6 (enam) pokok dalam model
pertimbangan dalam perhitungan biaya dokumentasi yaitu model pendokumentasian
keperawatan bagi klien. POR (Problem Oriented Record), model
5. Pendidikan Dokumentasi pendokumentasian SOR (Source Oriented
mempunyai nilai pendidikan Record), model pendokumentasian CBE
Karena dokumentasi menyangkut (Charting By Exception), model
kronologis dari kegiatan asuhan pendokumentasian PIE (Problem
keperawatan yang dapat dipergunakan Intervention & Evaluation), model
sebagai bahan atau referensi pembelajaran pendokumentasian fokus (Process Oriented
bagi peserta didik atau profesi keperawatan.
System) dan kekurangan serta kelebihan dari
masing masing model dokumentasi. Kosim, Y. (2015). Konsep Dasar
Keperawatan. Jakarta : Cv. Trans Info
Penutup
Medika.
Perawat dapat menyadari bahwa
setiap tindakan yang mereka lakukan harus
Olfah. Y., (2016). DOKUMENTASI
dipertanggungjawabkan dengan melakukan
KEPERAWATAN. JAKARTA SELATAN :
pendokumentasian keperawatan sehingga
Pusdik SDM Kesehatan.
pelaksanaan asuhan keperawatan dapat
berjalan dengan baik. Upaya untuk
Potter, A., & Perry, A. (2017). Buku Ajar
meningkatkan kualitas dari pelaksanaan
Fundamental Keperawatan: Konsep,
dokumentasi keperawatan adalah dengan
Proses, dan Praktik (4th ed.). Jakarta: Buku
melaksanakan audit dokumentasi. Audit
Kedokteran EGC.
dokumentasi dilakukan dengan cara
membandingkan pendokumentasian yang
Prasetyanto, D., & Sukihananto (2019).
ditemukan dalam rekam medik pasien
Penerapan Sistem Informasi Keperawatan
dengan standar pendokumentasian yang
Virtually Nursing Technologies in Nursing
ditentukan dalam standar asuhan
Education: Sebuah Tinjauan Literatur.
keperawatan. Aspek yang dinilai dalam
Jurnal Penelitian Kesehatan Suara Forikes.
pendokumentasian ini adalah pengkajian
keperawatan, diagnosa keperawatan,
Rosdahl, Caroline Bunker. (2014). Buku
perencanaan keperawatan, tindakan
Ajar Keperawatan Dasar. Jakarta : EGC.
keperawatan, evaluasai keperawatan dan
catatan asuhan keperawatan. Jadi
Rutami, & Setiawan. (2012). Pelaksanaan
kualitaskinerja perawat pelaksana dapat
Proses Pengkajian Keperawatan di Ruang
dievaluasi melalui audit dokumentasi
Rawat Inap RSUP H. Adam Malik Medan. 1
(Depkes, 2002).
(2), 52-54.

Daftar Pustaka
Setiadi. (2012). Konsep & Penulisan
Budiono. (2016). Konsep Dasar
Dokumentasi Asuhan Keperawatan Teori
Keperawatan. Jakarta: Kementerian
dan Praktik. Yogyakarta : Graha Ilmu.
Kesehatan Republik Indonesia.
 Tarigan, R. ( 2019). Manfaat Implementasi
Simamora, R. (2009). Dokumentasi Proses Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Keperawatan. Berbasis Komputerisasi Dalam
Meningkatkan Mutu Asuhan Keperawatan.
Simamora, R. H., Purba, J. M., Bukit, E. K., Jakarta : Jurnal Ilmiah Kesehatan Pencerah,
& Nurbaiti, N. (2019). Penguatan Peran 08 (2), 2019, 110-116
Perawat Dalam Pelaksanaan Asuhan
Keperawatan Melalui Pelatihan Layanan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Prima. JPPM (Jurnal Pengabdian Dan Indonesia Nomor 82. (2013). Sistem
Pemberdayaan Masyarakat), 3(1), 25-31. Informasi Manajemen Rumah Sakit.