DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nolin Febriani Hutabarat / nolinhutabarat51042@gmail.com

LATAR BELAKANG tuntutan tanggung jawab dan tanggung

gugat terhadap segala tindakan yang
Salah satu bentuk kegiatan
dilaksanakan. Kesadaran masyarakat
keperawatan adalah dokumentasi
terhadap hukum semakin meningkat,
keperawatan profesional yang akan tercapai
sehingga dokumentasi yang lengkap dan
dengan baik apabila sistem
jelas sangat dibutuhkan.
pendokumentasian dapat dilakukan dengan
benar. Kegiatan pendokumentasian meliputi Komponen penting dalam
keterampilan berkomunikasi serta pendokumentasian adalah komunikasi,
keterampilan mendokumentasikan proses proses keperawatan, dan standar asuhan
keperawatan sesuai dengan standar asuhan keperawatan. Efektivitas dan efisiensi sangat
keperawatan. bermanfaat dalam mengumpulkan informasi
yang relevan serta akan meningkatkan
Dokumentasi keperawatan adalah
kualitas dokumentasi keperawatan.
suatu sistem pencatatan dan pelaporan
informasi tentang kondisi (status) kesehatan METODE
pasien serta semua kegiatan asuhan
Penulisan kajian ini menggunakan
keperawatan yang menggunakan pendekatan
literature review berdasarkan jurnal dan e-
proses keperawatan, meliputi : pengkajian,
book yang relevan dan berfokus pada
perumusan diagnosis, perencanaan,
Dokumentasi Asuhan Keperawatan. Dengan
impelementasi dan evaluasi keperawatan.
menganalisis dan mengkaji referensi sesuai
Perawatan mencatat tindakan dalam asuhan
dengan judul penugasan kajian ini. Adapun
keperawatan.
jurnal dan e-book yang digunakan pada
Dokumentasi merupakan catatan literature review adalah jurnal dan e-book
otentik dalam penerapan manajemen asuhan yang didapatkan dengan menggunakan
keperawatan profesional. Perawat Google Scholar, Google Book, dan Jurnal
profesional diharapkan dapat menghadapi Keperawatan.
HASIL segera dimasukkan pada format sehingga
data tidak hilang atau lupa. Data yang
Dokumentasi keperawatan
dicatat pada format dapat memuat data
merupakan sarana komunikasi dari satu
normal maupun abnormal.
profesi ke profesi lain terkait status klien.
Sebagai alat komunikasi, tulisan dalam PEMBAHASAN
dokumentasi keperawatan harus jelas
Dokumentasi merupakan pernyataan
terbaca, tidak boleh memakai istilah atau
tentang kejadian atau aktivitas yang otentik
singkatan-singkatan yang tidak lazim, juga
dengan membuat catatan tertulis.
berisi uraian yang jelas, tegas, dan
Dokumentasi keperawatan berisi hasil
sistematis. Hal ini dimaksudkan untuk
aktivitas keperawatan yang dilakukan
menghindari disfungsi komunikasi. Lebih
perawat terhadap klien, mulai dari
lanjut, dampak yang timbul akibat disfungsi
pengkajian hingga evaluasi. Dengan
komunikasi ini akan membahayakan
demikian, dokumentasi keperawatan ini
keselamatan klien.
menjadi bukti tindakan keperawatan yang
Dokumentasi asuhan keperawatan dilakukan perawat terhadap klien.
dilakukan pada setiap tahap proses Karenanya, perlu dibuat sebuah format yang
keperawatan, karenanya dokumentasi disepakati bersama terkait bentuk
asuhan keperawatan terdiri dari dokumentasi dokumentasi proses keperawatan yang berisi
pengkajian, diagnosis keperawatan, mulai dari pengkajian hingga evaluasi.
perencanaan, implementasi, dan evaluasi.
Menurut Potter dan Perry (1997),
Dokumentasi merupakan bagian dokumentasi merupakan segala sesuatu yang
terakhir dari pengkajian. Informasi yang tertulis atau tercetak bagi individu yang
didapatkan dari sumber sumber data harus berwenang. Sedangkan pelaporan adalah
ditulis pada format secara lengkap dan pertukaran informasi lisan atau tulisan yang
relevan. Pada saat membuat dokumentasi, disebarkan di antara pemberi perawatan
tulislah sesuai dengan apa yang disampaikan kesehatan dalam sejumlah cara. Tujuan
oleh klien dan sesuai dengan apa yang dokumentasi adalah:
dilihat, diraba, dan di dengar oleh perawat,
1) Komunikasi. Pencatatan merupakan
khususnya untuk data subjektif. Setiap
salah satu media komunikasi antara
informasi atau data yang didapatkan harus
 anggota tim tentang terapi individu, ketergantungan. Oleh karena itu,
edukasi klien, dan rencana pengkajian pertama diartikan sebagai
pemulangan, pengkajian perilaku, yaitu
2) Tagihan keuangan. Dengan pengkajian klien terhadap masing-
pencatatan suatu tempat pelayanan masing model adaptasi secara
kesehatan akan tahu seberapa lama sistematik dan holistik. Pelaksanaan
perawatan yang diberikan dan jenis pengkajian dan pencatatan pada
perawatan yang diberikan kepada empat model adaptif tersebut akan
klien. memberikan gambaran keadaan klien
3) Pendidikan. Catatan klien kepada tim keschatan lainnya.
memberikan informasi tentang Setelah pengkajian pertama,
masalah klien. perawat menganalisa pola perubahan
perilaku klien tentang
Dokumentasi keperawatan adalah suatu
ketidakefektifan respons atau
sistem pencatatan dan pelaporan informasi
respons adaptif yang memerlukan
tentang kondisi (status) kesehatan pasien
dukungan perawat. Jika ditemukan
serta semua kegiatan asuhan keperawatan
ketidakefektifan respons
yang menggunakan pendekatan proses
(maladaptif), perawat melaksanakan
keperawatan, meliputi : pengkajian,
pengkajian tahap kedua. Pada tahap
perumusan diagnosis, perencanaan,
ini, perawat mengumpulkan data
impelementasi dan evaluasi keperawatan.
tentang stimulus fokal, kontekstual,
Perawatan mencatat tindakan dalam asuhan
dan residual yang berdampak
keperawatan.
terhadap klien. Proses ini bertujuan
 Mendokumentasikan Pengkajian untuk mengklarifikasi penyebab dari
Keperawatan masalah dan mengidentifikasi faktor
Pengkajian pertama meliputi kontekstual dan residual yang sesual.
pengumpulan data tentang perilaku Menurut Martinez, faktor yang
klien sebagai suatu sistem adaptif memengarului respons adaptif
yang berhubungan dengan masing- meliputi genetik, jenis kelamin,
masing model adaptasi: fisiologis, tahap perkembangan, obat-obatan,
konsep diri, fungsi peran, dan alkohol, merokok, konsep diri,
 fungsi peran, ketergantungan, dan Roy mendefinisikan tiga metode
pola interaksi sosial mekanisme untuk menyusun diagnosis
koping dan gaya; stres fisik dan keperawatan:
emosi: budaya; serta lingkungan 1) Menggunakan tipologi
fisik. diagnosis yang
dikembangkan oleh Roy dan
 Mendokumentasikan Diagnosis berhubungan dengan 4
Keperawatan modeladaptasi (tabel masalah
Diagnosis keperawatan adalah gangguan adaptasi).
respons individu terhadap 2) Menggunakan pernyataan
rangsangan yang timbul dari diri dari perilaku yang tampak
sendiri maupun luar (lingkungan). dan berpengaruh terhadap
Faktor yang berhubungan dengan stimulusnya.
diagnosis keperawatan kemungkinan 3) Berhubungan dengan
adalah kumpulan data yang dapat stimulus yang sama.
menegakkan diagnosis. Misalnya jika seorang petani
Sifat diagnosis keperawatan adalah: mengalami nyeri dada saat ia
1) Berorientasi pada kebutuhan bekerja di luar pada cuaca
dasar manusia; yang panas.
2) Menggambarkan respons
individu terhadap proses,  Mendokumentasikan Perencanaan
kondisi dan situasi sakit; dan Keperawatan/ Intervensi
3) Berubah bila respons Keperawatan
individu juga berubah. Intervensi keperawatan
adalah suatu perencanaan dengan
Unsur dalam diagnosis keperawatan
tujuan merubah atau memanipulasi
meliputi problem respons (P),
stimulus fokal, kontekstual, dan
etiologi (E): dan signs/symptom (S),
residual. Pelaksanaannya juga
dengan rumus diagnosis = P+E + S.
ditujukan kepada kemampuan klien
dalam menggunakan koping secara
 luas, supaya stimulus secara tujuan yang telah ditetapkan.
keseluruhan dapat terjadi pada klien. Kemampuan yang harus dimiliki
Tujuan intervensi perawat pada tahap implementasi
keperawatan adalah mencapai adalah kemampuan komunikasi yang
kondisi yang optimal dengan efektif, kemampuan untuk
menggunakan koping yang menciptakan hubungan saling
konstruktif. Tujuan jangka panjang percaya dan saling bantu,
harus dapat menggambarkan kemampuan melakukan teknik
penyelesaian masalah adaptif dan psikomotor, kemampuan melakukan
ketersediaan energi untuk memenuhi observasi sistematis, kemampuan
kebutuhan tersebut memberikan pendidikan kesehatan,
(mempertahankan, pertumbuhan, dan kemampuan advokasi, dan
reproduksi). Tujuan jangka pendek kemampuan evaluasi.
mengidentifikasi harapan perilaku Tujuan pendokumentasian
klien setelah manipulasi stimulus implementasi adalah untuk merekap
fokal, kontekstual, dan residual. tindakan-tindakan perawatan pada
Pengembangan kriteria standar satu periode, yang dapat difilter
intervensi keperawatan menurut berdasar ruang, pelaksana dan
adaptasi akan digunakan oleh pasien. Laporan ini dapat menjadi
peneliti sebagai instrumen untuk alat monitoring yang efektif tentang
mengukur kinerja perawat dalam kebutuhan pembelajaran bagi
menerapkan teori adaptasi pada perawat. Laporan implementasi juga
asuhan keperawatan anak. dapat dijadikan alat bantu operan
shift.
 Mendokumentasikan Implementasi
Keperawatan  Mendokumentasikan Evaluasi
Implementasi adalah tahap Keperawatan
ketika perawat mengaplikasikan Penilaian terakhir proses
rencana asuhan keperawatan ke keperawatan didasarkan pada tujuan
dalam bentuk intervensi keperawatan keperawatan yang ditetapkan.
guna membantu klien mencapai Penetapan keberhasilan suatu asuhan
 keperawatan didasarkan pada 3) Menata sumber informasi bagi
perubahan perilaku dari kriteria hasil kepentingan riset,
yang telah ditetapkan, yaitu 4) Sebagai perencanaan,
terjadinya adaptasi pada individu. 5) Membantu monitoring pelayanan
Dokumentasi keperawatan kesehatan.
merupakan sarana komunikasi dari 6) Membantu dalam hal evaluasi
satu profesi ke profesi lain terkait pelayanan kesehatan
status klien. Sebagai alat 7) Membuat standar pedoman
komunikasi, tulisan dalam managemen informasi kesehatan
dokumentasi keperawatan harus jelas meliputi aspek legal dengan unsur
terbaca, tidak boleh memakai istilah keamanan (safety). kerahasiaan
atau singkatan-singkatan yang tidak (condifidential) berhubungan dengan
lazim, juga berisi uraian yang jelas, informasi medis, sekuritas, privasi
tegas, dan sistematis. Hal ini serta integritas data.
dimaksudkan untuk menghindari 8) Managemen operasional unit kerja
disfungsi komunikasi. Lebih lanjut, managemi informasi kesehatan
dampak yang timbul akibat disfungsi dibagi berdasarkan kemampuan
komunikasi ini akan membahayakan sarana pelayanan kesehatan dalam
keselamatan klien. menjalankan managemen informasi
kesehatannya.
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan
RI Nomor 377/MENKES/SK III/ 2007 Dalam memberikan pelayanan kepada
tentang Standar Profesi Perekam Medis dan pasien hendaknya Perekam Medis perlu
Informasi Kesehatan mencakup ruang bersikap:
lingkup Rekam Medis:
1) Tenang, ramah, sopan dalam
1) Mengumpulkan, mengintegrasikan, menerima pasien membuat pasien
menganalisis data pelayanan akan merasa dihargai dan merasa
kesehatan primer dan sekunder, nyaman
2) Menyajikan dan mendesiminasi 2) Teliti dalam mencatat data identitas
informasi, pasien sehingga dapat menghindari
terjadinya kesalahan baik itu
 kesalahan tindakan medis, pemberian Oleh karena itu, catatan yang terdapat dalam
obat, pemeriksaan penunjang. dokumentasi keperawatan harus jelas,
3) Memperhatikan, harus mengikuti lengkap, objektif, waktu harus tertulis
cara penulisan dengan lengkap. dengan jelas (hari, tanggal, bulan, tahun, dan
menggunakan istilah dan singkatan jam), ditandatangani oleh petugas kesehatan
yang terstandar dan sudah yang me lakukan interaksi terapeutik dengan
dibakukan, nama, nomor rekam klien (dokter, perawat, atau pun petugas
medis, dan lain lain sesuai yang lainya), serta hindari penulisan yang
ditetapkan. menimbulkan interpretasi yang salah.

PENUTUP Catatan yang lengkap dan akurat

mengenai data kesehatan klien akan
Kesimpulan
memudahkan perawat dan profesi lain dalam
Dokumentasi merupakan bagian mem bantu mengatasi masalah kesehatan
terakhir dari pengkajian. Informasi yang klien. Selain itu, melalui doku mentasi yang
didapatkan dari sumber sumber data harus jelas dan akurat, perawat dapat memantau
ditulis pada format secara lengkap dan efek tivitas pelaksanaan asuhan keperawatan
relevan. Pada saat membuat dokumentasi, serta mengidentifikasi kemungkinan
tulislah sesuai dengan apa yang disampaikan munculnya masalah kesehatan lain. Semua
oleh klien dan sesuai dengan apa yang ini dapat meningkatkan kualitas asuhan
dilihat, diraba, dan di dengar oleh perawat, keperawatan kepada klien. Dengan
khususnya untuk data subjektif. Setiap demikian, dokumentasi keperawatan dapat
informasi atau data yang didapatkan harus dijadikan bukti jamin an kualitas asuhan
segera dimasukkan pada format sehingga keperawatan untuk klien.
data tidak hilang atau lupa. Data yang
dicatat pada format dapat memuat data
normal maupun abnormal. DAFTAR PUSTAKA

Dokumentasi keperawatan sewaktu- 1. Asmadi.(2008). Konsep Dasar

waktu dapat dijadikan barang bukti di Keperawatan. Jakarta :EGC. ISBN
pengadilan jika terjadi gugatan yang 978-979-448-914-7.
dilakukan oleh klien maupun keluarganya.
2. Haryanto.(2007).Konsep Dasar pada Poliklinik
Keperawatan dengan Pemetaan Gigi.Yogyakarta:DEEPUBLISH.
Konsep(Concept ISBN : 978-623-02-0321-3.
Mapping).Jakarta:Salemba Medika. 10. Simamora, R. (2009). Dokumentasi
ISBN 978-979-3027-50-0 Proses Keperawatan.
3. Mathar,Irmawati .(2018).Manajemen 11. Simamora, R. H., Purba, J. M.,
Informasi Kesehatan Pengelolaan Bukit, E. K., & Nurbaiti, N. (2019).
Dokumen Rekam Medis.Yogyakarta : Penguatan Peran Perawat Dalam
DEEPUBLISH. ISBN : 978-602- Pelaksanaan Asuhan Keperawatan
475-833-2 Melalui Pelatihan Layanan Prima.
4. Muhith,Abdul.(2015).Pendidikan JPPM (Jurnal Pengabdian Dan
Keperawatan Jiwa.Yogyakarta: CV Pemberdayaan Masyarakat), 3(1),
ANDI OFFSET (Penerbit ANDI) 25-31.
ISBN : 978-979-29-2398-8 12. Tarwoto dan Wartonah.
5. Nursalam.(2008).Konsep dan (2010).Kebutuhan Dasar Manusia
Penerapan Metodologi Penelitiab danProses Keperawatan.
Ilmu Keperawatan. Jakarta : Jakarta:Salemba Medika.
Salemba Medika. ISBN 978-979-
3027-56-2
6. Nursalam dan Ferry Efendi.
(2008).Pendidikan Dalam
Keperawatan.Surakarta:Salemba
Medika.
7. Nursalam.(2009). Proses dan
dokumentasikeperawatan.Jakarta:Sal
embaMedika.
8. Potter & Perry. (1999). Fundamental
Keperawatan: Konsep, Proses dan
Praktik. Jakarta: EGC
9. Rosmalia,Dewi dan Hariyadi.
(2019).Dokumentasi Keperawatan