MAKALAH

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Diajukan untuk memenuhi tugas Perbaikan Nilai Mata Kuliah

Dokumentasi Keperawatan

Dosen pengampu:
Eti SuliyawatiS.Kep.,M.Si
H. M. Ridwan R, S,Kep.,M.Pd
Sri Yekti Widadi, M.Kep

Disusun Oleh:

Dini Dwi Safitri KHGA22102

1C D3 Keperawatan

STIKesKARSAHUSADAGARUT

Jalan Nusa Indah Nomor 24 Tarogong Kidul, Kabupaten Garut,

JawaBarat2022/2023
 KATAPENGANTAR

Puji dan syukur kami panjaatkan kehahirat tuhan yang maha esa karena

berkat rahmat dan karunianya saya dapat menyelesaikan makalah matakuliah

“DOKUMENTASI KEPERAWATAN”.

Saya sangkat berharap makalah ini dapat berguna untuk wawasan serta

pengetahuan.saya juga menyadari sepenuhnya bahwa didalam makalah ini

terdapat kekeurangan dan jauh dari kata sempurna. Oleh sebab itu. Saya

berharap adanya kritik, saran dan usulan demi perbaikan makalah yang saya

telah buat dimasa yang akan datang, mengingat tidak ada sesuatau yang

sempurna tanpa saran yang membangun.

Semoga makalah ini dapat dipahami bagi siapapun yang membacanya.

Saya juga mengucapkan banyak terimkasih kepada dosen yang sudah

memeberikan kesempatan dan kepercayaan kedapa kami untuk membuat tugas

makalah ini

Garut,20 Januari 2023

Dini Dwi Safitri

i
 DAFTARISI

KATAPENGANTAR........................................................................................................i
DAFTARISI.......................................................................................................................ii
BABI PENDAHULUAN...................................................................................................1
1.1 LatarBelakang..........................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah....................................................................................................3
1.3 Tujuan......................................................................................................................3
BABII PEMBAHASAN....................................................................................................4
1.1Konsep Dokumentasi................................................................................................4
1.2 Sistem Informasi Kesehatan...................................................................................13
1.3 Model Pendokumentasian Asuhan Keperawatan...................................................19
1.4 Dokumentasi Dengan Model Nanda......................................................................32
1.5 Sistem Dokumentasi...............................................................................................38
1.6 Pendokumentasian Asuhan Keperawatan..............................................................46
BABIII PENUTUP...........................................................................................................62
1.1Kesimpulan.............................................................................................................62
1.2Saran......................................................................................................................62
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................63

ii
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dunia keperawatan merupakan suatu fenomena yang tidak akan pernah hilang

dari waktu-kewaktu, karena ini berkaitan erat dengan manusia, kesehatan dan

lingkungan yang terus akan berputar. Dalam dunia keperawatan pendekatan

yangdigunakan adalah proses keperawatan meliputi pengkajian, diagnosa

keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi

keperawatan. Semuaitu pada awalnya hanya dilakukan dengan lisan, lalu pencatatan

sederhana sampaidengan pencatatan secara elektronik mengikuti perkembangan

teknologi yang kianpesatpada saat ini.

Tenaga perawat sebagai salah satu tim kesehatan didalam melaksanakan

fungsi dan peran dituntut untuk dapat mendokumentasikan seluruh pekerjaan yang

dilakukannya dengan baik. Pendokumentasian peran dan fungsi didalam merawat

pasien amat diperlukan karena hukum. Dengan kata lain, melalui pencatatan

secaratertulis tindakan atau terapi yang diberikan kepada pasien, seorang perawat

harus bisadipertanggung jawab didepan hukum jika terjadi sesuatu terhadap pasien.

Sampai saat ini pendokumentasian tindakan keperawatan yang dilakukan oleh perawat

masih menggunakan kertas. Salah satu kendala yang sering menjadi keluhan pada

sebagianbesar perawat ketika harus menuliskan tindakan keperawatan diatas kertas

adalahketerbatasan waktu mereka dalam hal melakukan pencatatan dan

pendokumentasian asuhan keperawatan. Akibatnya, apa yang sudah dilakukan

perawat secara langsung kepasien sering tidak didokumentasikan dengan baik pada

pasien. Selanjutnya, formatpendokumentasian yang panjang dan kompleks

mengharuskan perawat menuliskansecaramanual asuhan keperawatan

1
terkadangmenimbulkan rasa jenuh.

Proses keperawatan merupakan suatusi semuanya merupakan dokumentasi

penting serta merupakan sumber informasi baik untuk ilmu keperawatansendiri

sebagai alat komunikasi tanggung jawab dan tanggung gugat, maupun disiplinilmu

lain yang berkesinambungan. Seiring dengan pesatnya perkembangan teknologi maka

pencatatan dokumentasi keperawatan punmengalamitransisi yang sangat signifikan.

Berbagai model dokumentasi keperawatan elektronik bermunculan dan rata-rata

mempunyai dampak yang positif dalam penggunaannya.

2
 1.2 Rumusan Masalah

1. Apaitusistemdokumentasikeperawatan?

2. Apasajatujuanstandardokumentasikeperawatan?

3. Apasaja prinsipdokumentasi keperawatan?

4. Apasajasistem dokumentasi keperawatan?

1.2 Tujuan

1. Mengetahuisistemdokumentasikeperawatan

2. Mengetahuitujuanstandardokumentasikeperawatan

3. Mengetahuiprinsipdokumentasikeperawatan

4. Mengetahuisistemdokumentasi keperawatan

3
 BAB II

PEMBAHASAN

1.1 Konsep Dokumentasi

A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Pendokumentasian yaitu sebuah cara yang dilakukan untuk

menyediakan dokumen dengan menggunakan bukti yang akurat dari

pencatatan sumber-sumber informasi khusus dari karangan/tulisan

(Azwar, A.2008). Pengertian diatas, dapat diambil kesimpulan bahwa

pendokumentasi keperawatan adalah kegiatan pencatatan dan pelaporan

yang dilakukan semua perawat terhadap pelayanan keperawatan yang

telah diberikan kepada klien, berguna untuk klien, perawat dan tim

kesehatan lain sebagai tangung jawab perawat dan sebagai bukti dalam

persoalan hukum.

Sistem dokumentasi keperawatan adalah sistem yang mengatur

catatan baik tertulis maupun elektronik yang menggambarkan layanan

keperawatan kepada pasiendandapat digunakan sebagai buktibagi tenaga

yangberwenang.

Dokumentasi keperawatan merupakan komponen penting dari

praktek keperawatan dan dokumentasi interprofessional yang terjadi

dalam catatan kesehatanklien. Dokumentasi baik berupa kertas,

elektronik, audio maupun visual yang dapatdigunakan untuk memantau

kemajuan klien serta dapat dijadikan alat komunikasidengan tenaga

kesehatan lainnya. Hal ini juga mencerminkan perawat yang

diberikankepada klien. Standar praktek ini menjelaskan peraturan dan

persyaratan hukum untukdokumentasi keperawatan. Standar ini juga

4
 untuk membantu perawat memahami danmenerapkan standar praktek

sesuai dengan tatanan layanan dimana perawat tersebutbertugas.

Setelah memberikan asuhan keperawatan kepada klien dan

keluarga, dokumentasi merupakan yang tidak bisa dipisahkan, dalam

pencapaian mutu kualitaspelayanan asuhan. Setiap pelaksanaan tugas

dalam keperawatan harus ada bukti yangtercatat dan nantinya bila ada

sesuatu yang terjadi bisa ditelusuri semenjak awal dari

dokumentasikeperawatan yang telah dibuat.

Dokumentasi keperawatan adalah “buktiotentik” yang dituliskan

dalam format yang telah tersedia dan dibubuhi dengan inisial dan tanda

tangan/paraf nama perawatdan juga dalam rekam medis pasien. Dalam

pelaksanaan asuhan keperawatan padapasien, dari proses keperawatan

yang dimulai dari pengkajian, penentuan diagnosakeperawatan,

intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan harus masuk dalam

dokumentasi keperawatan.

B. Tujuan, Prinsip-Prinsip dan Manfaat Dokumentasi Keperawatan

a. Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Menurut Nursalam (2001) tujuan utama dari dokumentasi adalah untuk

mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,

merencanakan, melaksanakan tindakan, dan mengevaluasi

tindakan keperawatan dan untuk penelitian, keuangan, dan hukum.

Tujuan pendokumentasian keperawatan, antara lain sebagai berikut:

Sebagai media untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien dan

kelompok. Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim

kesehatan lainnya. Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan

5
 yang telah diberikan kepada klien.

Standar dokumentasi keperawatan perlu dibuat untuk:

a) Mengetahuikemampuanperawatdalammemberikanasuhankeperawatan

b) Mengetahuimutuasuhankeperawatan

c) Meningkatkankualitasasuhankeperawatan

d) Meningkatkan kepuasan pasien terhadap asuhan keperawatan yang diberikan

e) Menurunkanbiaya perawatan

f) Melindungikepentinganpasien danperawat

g) Sebagai sarana komunikasi antar pihak.

h) Sebagai bentuk tanggug jawab serta tanggung gugat.

i) Sebagai informasi dalam statistik.

j)Sebagai sarana dalam pendidikan.

k) Sebagai kumpulan data penelitian keperawatan.

l) Sebagai penjamin atas kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan.

m) Sebagai acuan data dalam perencanaan asuhan keperawatan yang

berkelanjutan.

n) Sebagai bukti legal dan sah untuk tanggung jawab perawat kepada klien.

o) Sebagai dokumen rahasia mengenai informasi klien.

6
b. Prinsip-Prinsip Dokumentasi Keperawatan

Prinsip dokumentasi keperawatan menjelaskan tentang peraturan dan

persyaratan untuk melaksanakan dokumentasi keperawatan, untuk membantu

perawat memahami dan menerapkan standar praktek pelayanan keperawatan,

ada baiknya mengetahui tentang prinsip pendokumentasian dalam keperawatan.

Pada prinsipnya pendokumentasian dalam pelayanan keperawatan akan

memberikani formasi tentang:

a) Mencerminkan sudut pandang klien terhadap pelayanan yang diberikan

oleh perawat, mengindentifikasi kualitas pemberian asuhan dan catatan

pelaksanaan asuhan keperawatan termasuk hasil kesehatan klien saat ini.

b) Mempromosikan kesinambungan pelayanan keperawatan melalui

komunikasiantar profesi

c) Mampu menunjukkan komitmen untuk memberikan perawatan yang aman

kompeten dan etis

d) Menunjukkan bahwa perawat telah menerapkan pengetahuan keperawatan,

keterampilan dan penilaian diperlukan oleh standar profesional dan etika,

perundang-undanganyang relevan sesuaikebijakan rumah sakit

Ketika akan menuliskan dokumentasi yang efektif perawat harus mengikuti

kaidah-kaidah sebagai berikut:

1. Slimplicity: menggunakan kata-katadasar, sederhanadan mudahdipahami

2. Conservatism: pendokumentasian kesimpulan diagnose keperawatan harus

akurat, didasarkan informasi yang terkumpul.

3. Patience: pergunakan waktu yang cukup untuk mengetahui apa yang

terjadi pada pasien dan apa yang dilakukanpasien.

7
4. Irrefutability: pendokumentasian yangjelas dan objektif.

Prinsip dokumentasi keperawatan akuntabilitas profesional yang dapat

dipertanggungjawabkan, sehingga segala aspek terhadap keakuratan

sebuah data harus ringkas (breafity) dan mudah untuk dibaca (legality)

Berikut prinsip-prinsip dokumentasi dalam keperawatan:

1. Dokumen sebagai satu kesatuan integral dalam pemberian asuhan

keperawatan.

2. Dalam praktiknya, dokumentasi keperawatan harus bersifat konsisten.

3. Adanya format dalam dokumentasi keperawatan.

4. Proses pembuatan dokumentasi harus dilakukan dan diselesaikan secara

cepat.

5. Pencatatan dalam dokumentasi harus dibuat secara kronologis.

6. Dalam menyingkat sebuah istilah harus memperhatikan pedoman yang

berlaku.

7. Waktu, jam, tanggal, tanda tangan serta istilah harus ditulis.

8. Pencatatan dalam dokumentasi harus akurat, benar, lengkap, jelas, praktis,

mudah dibaca atau ditulis menggunakan tinta.

9. Tindakan dokumentasi dilakukan oleh pihak yang melakukan tindakan

pelayanan atau yang mengobservasi secara langsung pada klien.

10. Sifat dokumentasi keperawatan bersifat rahasia dan disimpan dengan

aman.

8
Prinsip Keperawatan (Brivety, Legibility, dan Accuracy)

Menurut Lynda Juall Carpenito, prinsip dokumentasi keperawatan terdiri

atas tiga hal, yaitu:

a) . Brivety (Ringkas)

Pembuatan dokumentasi keperawatan harus dibuat seringkas

mungkin sehingga dalam penulisannya tidak perlu menggunakan kata atau

kalimat yang bertele-tele atau tidak penting.Prinsip ringkas atau brivety ini

berlaku untuk segala bentuk dokumentasi keperawatan, meski ringkas

namun harus tetap mempunyai makna yang jelas serta akurat.

b). Legibility (Keterbacaan)

Prinsip dokumentasi keperawatan harus mudah untuk dibaca serta

dipahami oleh semua pihak khususnya perawatan dan tenaga

kesehatan lainnya yang terlibat dalam proses pendokumentasian.

Prinsip keterbacaan atau legibility dalam dokumentasi keperawatan

harus memperhatikan istilah-istilah asing untuk kemudian pahami

bersama-sama.

c). Accuracy (Akurat)

Dibutuhkan ketelitian dalam melakukan dokumentasi keperawatan,

pasalnya segala hal yang berkaitan dengan klien harus benar-benar sesuai

dengan data atau informasi sesungguhnya.

Beberapa data atau informasi yang harus akurat dalam

pendokumentasian keperawatan mengenai klien seperti identitas, hasil lab,

data pemeriksaan fisik, dan sebagainya harus sesuai dengan fakta.

9
 Selain itu, pencatatan atau dokumentasi yang paling penting lainnya

adalah dalam urusan pemberian obat oleh perawat kepada klien. Tidak boleh

lupa dan salah tulis.

c. Manfaat Dokumentasi Keperawatan

a). Bagi institusi dapat digunakan:

1. Sebagai alat pembuktian yang sah apabila ada gugatan dari pihak

manapun terhadap pelaksanaan pelayanan/asu-han profesional,

2. Merupakan sumber data dan informasi untuk menyusun rencanan

pengembangan atau perencanaan kegiatan, umpamanya yang

berhubungan

3. dengan aspek efisiensi dan pembiayaan,

4. membantu instifusi untuk membuat tagihan pelayanan

5. dan laporan keuangan. Bahkan, pasien dapat meminta

6. perkiraan biaya semua tindakan yang belum, sedang

7. ataupun yang telah diberikan,

8. Sebagai dasar dalam menyusun proses keperawatan,

9. dari pengkajian sampai dengan evaluasi,

10. Sebagai sarana pelayanan keperawatan secara indi-

11. vidual dengan mengintegrasikan aspek bio-psiko-sosio-

12. spiritual guna mengetahui kebutuhan pasien,

13. Sebagai sarana evaluasi terhadap pasien serta tindakan

14. keperawatan yang diberikan,

15. sebagai sarana meningkatkan kerjasama dan komu-

16. nikasi antar tenaga kesehatan. Dokumentasi merekam

17. semua masalah pasien dan solusinya.

10
18. Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim

kesehatan sehingga dapat mencegah pencatatan informasi yang berulang

atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan.

19. Alat pemantau kualitas dan kompetensi perawat. Proses

ini diperlukan sebagai landasan akreditasi institusi atau-

pun perawat itu sendiri.

a. Bagi organisasi profesi, dapat digunakan sebagai pegangan hukum

dalam upaya menegakkan hukum yang berhubungan dengan

masalah-masalah yang ada kaitannya dengan profesi (malpraktek

keperawatan). Dokumentasi keperawatan merupakan dokumen legal

dan otentik karena dilakukan berdasarkan ilmu pengetahuan

sehinggga dapatdipertanggungjawabkan kualitas dan kebenarannya.

Bahkan dapat dimanfaatkan sebagai barang bukti di pengadilan.

b. Bagi institusi pendidikan,

Membantu mahasiswa dalam proses pembelajaran sehingga

mahasiswa dapat belajar ataupun membadingkan antara teori dan

praktik, Merupakan sumber data pendidikan dan pengajar karena

berisi kronologis asuhan keperawatan.

c. bagi individu (perawat) dapat digunakan sebagai per.

tanggung jawaban pelaksanaan suatu pekerjaan atau kegiatan

Selanjutnya tentang dokumentasi proses keperawatan akan dibahas

lebih jauh baik secara konsep, yang meliputi tinjauan dokumentasi

keperawatan dari aspek etik, hukum dan resiko managemen. Dalam

bab lainnya juga akan dibahas mengenai dokumentasi proses

keperawatan secara praktis baik yang sifatnya umum maupun yang

sifatnya spesifik yaitu dokumentasi pada kelompok atau populasi

11
 khusus yang sesuai dengan kurikulum program DIII yang

berbasis kompetensi

C. Pendekatan Model Dokumentsi Keperawatan

Dalam pendokumentasian berupa seluruh data mengenai klien ke dalam

catatan sesuai dengan presdur dan format untuk memberikan gambaran mengenai

pemberian perawatan secara lengkap serta akurat sangat.

Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara

hukum. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan

keperawatan yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memilliki

nilai hukum yang sangat penting. Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua

implementasi keperawatan yang telah dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai

makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan

dapat dikatakan sebagai “pegangan” bagi perawat dalam mempertanggung

jawabkan dan membuktikan pekerjaannya. Oleh karena itu ada berbagai aturan dan

kaidah yang harus ditaati oleh setiap perawat dalam melakukan pendokumentasian

keperawatan.

Ada tiga aspek penting dalam dokumentasi keperawatan yaitu komunikasi,

proses keperawatan dan standardokumentasi merupakan tiga aspek penting dalam

pendokumentasian. Perawat harus memahami model tersebut

dalammendokumentasikan asuhan keperawatan dalam upayameningkatkan kualitas

pendokumentasian keperawatan.

1. Komunikasi.

Komunikasi yang efektif memungkinkan perawat

untukmengkomunikasikan kepada rekan sejawat atau tenagakesehatan lainnya

tentang apa yang sudah, sedang danyang akan dilakukan.

12
 2. Dokumentasi keperawatan

Dokumentasi yang dimaksud meliputi pengkajlan, perumusan diagnosa,

perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Proses keperawatan merupakan metode

yang tepat danmemberi kontribusi yang positif bagi pasien jika dilaksanakan

dengan baik dan benar.

3. Standar dokumentasi

Standar dokumentasi merupakan standar yang dibuat untukmengukur

kualitas dan kuantitas dokumentasi keperawatanStandar ini juga bisa

dimanfaatkan sebag pedoman praktikdalam memberikan tindakan keperawatan.

Sangat penting bagi seorang perawat untuk melakukan pemahaman dan

pendekatan lebih tentang model-model dokumentasi keperawatan seperti

beberapa model pendokumentasian yaitu model pendokumentasian secara POR

(Problem Oriented Record), SOR (Source Oriented Record), Progress Notes,

CBE (Charting By Exception), PIE (Problems Intervention & Evaluation),

Focus. Agar dapat melakukan pekerjaan dengan baik dan sesuai dengan

peraturan yang berlaku supaya terhindar dari kesalahan.

1.2 Sistem informasi Kesehatan

A. Pengertian Sistem Infromasi Kesehatan

Pengertian sistem yang menekankan pada komponen-komponennya seperti yang

disampaikan oleh beberapa ahli di bawah ini:

a. Sistem adalah sekelompok elemen-elemen yg terintegrasi dengan maksud yang

sama untuk mencapai suatu tujuan (McLeod, 1995)

b. Gabungan dari beberapa komponen yang bekerja sama untuk mencapai tujuan

umum (Sauerborn dan Lippeveld, 2000)

13
 c. Suatu tatanan dimana terjadi suatu kesatuan usaha dari berbagai unsur yang saling

berkaitan secara teratur menuju pencapaian tujuan dalam suatu lingkungan

tertentu.

d. Sedangkan pengertian sistem Pengertian sistem yang menekankan pada prosedur,

menurut pendapat FitzGeald (1981) yang dikutif oleh Sauerborn dan Lippeveld

(2000).

Sistem adalah suatu jaringan kerja dari prosedur-prosedur yang saling

berhubungan , berkumpul bersama-sama untuk melakukan suatu kegiatan atau

untuk menyelesaikan suatu sasaran tertentu‖. Pengertian sistem yang

menekankan komponen-komponennya merupakan definisi yang lebih luas dan

banyak diterima, karena kenyataannya suatu sistem dapat terdiri dari beberapa

subsistem atau sistem bagian. Ciri yang mendasari suatu sistem adalah :

a. Pencapaian suatu tujuan

b. Mempunyai struktur tertentu

c. Terdiri dari komponen-komponen

d. Adanya kesatuan usaha berbagai komponen

e. Saling berhubungan yang teratur Sistem informasi kesehatan (SIK) adalah

seperangkat tatanan yang meliputi data, informasi, indicator, prosedur,

teknologi, dan sumber daya manusia yang saling berkaitan dan dikelola secara

terpadu untuk mengarahkan tindakan atau keputusan yang berguna dalam

mendukung pembangunan kesehatan.

B. Tujuan Sistem Informasi Kesehatan

Sebagaimana yang kita tahu, bahwa pada sekarang ini perkembangan teknologi

sistem informasi sangat cepat dan penyajian informasi yang cepat dan efisien

dimana sangat memudahkan kita untuk mendapatkan informasi yang dibutuhkan.

14
 Begitu juga terjadi pada sistem rumah sakit dimana dari pencatatan manual menjadi

sistem terkomputerisasi.

Rumah sakit sebagai salah satu institusi pelayanan dalam bidang kesehatan yang

membutuhkan keberadaan suatu informasi yang akurat, handal, dan memadai untuk

meningkatkan pelayanan kepada pasien serta lingkungan yang terkait lainnya.

Dengan adanya sistem informasi memudahkan rumah sakit dalam pengelolahan data

seperti: proses penginputan data, proses pengambilan data, pegupdatean data

menjadi mudahh, akurat, dan cepat.

Sistem Informasi Kesehatan (SIK) adalah suatu sistem pengolahan data dan

informasi kesehatan di semua tingkat pemerintah secara sistematis dan terintegrasi

untuk mendukung manajemen kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan

kesehatan pada masyarakat. Manfaat dari SIK adalah:

a. Mendukung manajemen kesehatan

b Mengidentifikasi masalah dan kebutuhan

c. Mengintervensi masalah kesehatan berdasarkan prioritas

d. Pembuatan keputusan dan pengambilan kebijakan kesehatan berdasarkan bukti

e Mengalokasikan sumber daya secara optimal

f Membantu penigkatan efektivitas dan efisiensi

g. Membantu penilaian transparansi

C. Kebijakan Sistem Informasi Kesehatan

Kebijakan Sistem Informasi Kesehatan Penyelenggaraan Misi dalam rangka

mencapai Visi diatas dilakukan dengan memperhatikanrambu-rambu dalam koridor

kebijakan sebagai berikut:

a. Pengembangan kebijakan dan standar dilaksanakan dalam rangka mewujudkan

SIK yangterintegrasi, yang dapat menyediakan data secara real time yang mudah
15
 diakses dan berfungsisebagai sistem pendukung pengambilan keputusan

(Decision Support System).

b. Penguatan manajemen SIK pada semua tingkat sistem kesehatan dititik-beratkan

pada ketersediaan standar operasional yang jelas, pengembangan dan penguatan

kapasitasSDM,dan pemanfaatan TIK, serta penguatan advokasi bagi pemenuhan

anggaran.

c. Penetapan kebijakan dan standar SIK dilakukan dalam kerangka desentralisasi di

bidangkesehatan.

d Peningkatan penyelenggaraan sistem pengumpulan, pengolahan, analisis,

penyimpanan, diseminasi dan pemanfaatan data/ informasi dalam kerangka

kebijakan SIK terintegrasi.

e. Pengembangan Bank Data Kesehatan harus memenuhi berbagai kebutuhan dari

para pemangku kepentingan dan dapat diakses dengan mudah, serta

memperhatikan prinsipprinsipkerahasiaan dan etika yang berlaku di bidang

kesehatan dan kedokteran.

f. Pemanfaatan TIK dilakukan dalam menuju upaya pengumpulan data

disaggregate/ individu.

g. Pengembangan SDM pengelola data dan informasi kesehatan dilaksanakan

dengan menjalin kerjasama dengan Perguruan Tinggi dan lintas sektor terkait

serta terpadu dengan pengembangan SDM kesehatan lainnya.

h. Pengembangan dan penyelenggaraan SIK dilakukan dengan melibatkan seluruh

pemangku kepentingan termasuk lintas sektor dan masyarakat madani.

i. Peningkatan budaya penggunaan data melalui advokasi terhadap pimpinan di

semua tingkatdan pemanfaatan forum-forum informatika kesehatan yang ada.

j. Peningkatan penggunaan solusi-solusi eHealth untuk mengatasi masalah

infrastruktur, komunikasi, dan kekurangan sumberdaya manusia dalam sistem

16
 kesehatan.

D. Kedudukan Sistem Infromasi Kesehatan Dalam Sistem Kesehatan Nasional

Sistem Informasi Kesehatan (SIK) adalah suatu sistem pengelolaan data dan

informasi kesehatan di semua tingkat pemerintahan secara sistematis dan terintegrasi

untuk mendukungmanajemen kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan

kesehatan kepada masyarakatPerturan perundang undangan.

Bagian atau ranah yang menyebutkan sistem informasi kesehatanadalah

Kepmenkes Nomor 004/Menkes/SK/I/2003 tentang kebijakan dan strategi

desentralisasi bidang kesehatan dan Kepmenkes Nomor 932/Menkes/SK/VIII/2002

tentang petunjuk pelaksanaan pengembangan sistem laporan informasi kesehatan

kabupaten/kota.

Kebutuhan akan data dan informasi disediakan melalui penyelenggaraan Sistem

Informasi Kesehatan, yaitudengan cara pengumpulan, pengolahan, analisis data serta

penyajian informasi. Di Indonesia sendiri telah ada susunan undang undang yang

menjelaskan tentang informasi yaitu menurut UUD 1945, Pasal 28; Setiap orang

berhak untuk berkomunikasi dan memperoleh informasi untuk mengembangkan

pribadi dan lingkungan sosialnya, serta berhakuntuk mencari, memperoleh,

memiliki, menyimpan, mengolah dan menyampaikan informasi dengan

menggunakan segala jenis saluran yang tersedia. Peraturan Sistem Informasi

Kesehatan di Indonesia diatur Menurut Keputusan Mentri Kesehatan dalam undang

undang nomer 36 tahun 2009 tentang kesehatan disebutkan bahwa untuk

menyelenggarakan upaya kesehatan yangefektif dan efisien diperlukan informasi

kesehatan yang dilakukan melalui sistem informasi danmelalui lintas sector. Di

dalam undang undang ini dinyatakan pula bahwa ketentuan lebih lanjutmengenai

Sistem informasi kesehatan diatur dengan peraturan pemerintah.Peraturan menteri

kesehatan nomor 1144/MENKES/PER/VII/2010 tentang Organisasidan tata kerja

17
kementrian kesehatan mengamanatkan pusat data dan informasi

(PUSDATIN)sebagai pelaksana tugas kementrian kesehatan di bidang data dan

informasi kesehatan, maka pusdatin sebagai sekretariat SIK melakukan inisuatif

penyusunan regulasi dan standar SIK berupa rancangan peraturan pemerintah dan

NSPK yaitu panduan rencana aksi penguatan SIK. Dalam menyusunan standar dan

regulasi SIK perlu dibentuk suatu Komite AhliSIK dan Tim Perumus SIK.

Melalui Keputusan Menteri Kesehatan Nomor805/Menkes/SK/IV/2011 telah

dibentuk Komite Ahli dan Tim Perumus Penyusunan PeraturanPemerintah,

Pedoman dan Sistem Informasi Kesehatan. Komite Ahli dan Tim Perumus ini

merupakan para ahli yang berasal dari berbagai institusi/sektor yang mempunyai

kaitan dan peran dalam Sistem Informasi Kesehatan. Setelah tugasnya selesai,

komite ini akan dileburmenjadi Komite Ahli SIK.Pengorganisasian pelaksanaan SIK

yang merupakan implementasi dari regulasi danstandar perlu melibatkan berbagai

sektor. Untuk itu perlu tersedia suatu Forum yang dijalankan oleh suatu Komite Ahli

untuk mengoordinasikan seluruh upaya SIK. Komite Ahli terbagi dalamtujuh divisi

yang diadaptasi dari komponen SIK, yang akan bertugas memberi rekomendasi

atashasil pemantauan dan evaluasi pelaksanaan Rencana Aksi Penguatan SIK.

Dalam pelaksanaannya masing-masing divisi Komite Ahli dapat membentuk

kelompok-kelompok kerja untuk membahas setiap masalah/isu yang timbul.

Rekomendasi dari Komite Ahli akandisampaikan kepada Menteri Kesehatan untuk

dilaksanakan oleh pelaksana PenyelenggaraanSistem Informasi Kesehatan dilakukan

oleh berbagai program, baik di lingkungan KementerianKesehatan maupun diluar

sektor kesehatan.

Dalam Rencana Strategis (Renstra) Kementerian Kesehatan tahun 2010-2014,

terdapat target strategis untuk meningkatkan pengembangan SistemInformasi

Kesehatan. Agar SIK dapat menyediakan data/informasi yang handal, memperbaiki

18
 permasalahan-permasalahan SIK dan mencapai target Renstra tersebut, maka perlu

disusun suatu Rencana Aksi Penguatan atau SIK yang komprehensif dengan

mengintegrasikan upaya-upaya pengembangan dan penguatan SIK, yang melibatkan

semua pemangku kepentingan terkait.

1.3 Model Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

a. Pengertian Model Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

Model Dokumentasi Keperawatan adalah merupakan cara menggunakan

dokumentasi dalam penerapan proses asuhan keperawatan. Ada beberapa model

pendokumentasian yaitu model pendokumentasian secara SOR (Source Oriented

Record), POR (Problem Oriented Record), CBE (Charting By Exception), PIE

(Problems Intervention & Evaluation), POS (Proces Oriented System), Dokumentasi

Keperawatan Dengan Kode (CND).

a. Model Dokumentasi SOR ( Source – Oriented – Record )

SOR (Source Oriented Record) Pengertian Suatu model pendokumentasian

sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini

menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola

pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat

catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi

dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan

melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain.

Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat,

fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat

instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan

menggunakan catatan kebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan

masing-masing.
19
Komponen Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu :

a). Lembar penerimaan berisi biodata.

b). Lembar order dokter.

c). Lembar riwayat medik atau penyakit.

d). Catatan perawat.

e). Catatan dan laporan khusus.

Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR:

a. Keuntungan

a) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi.

b) Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi akan dicatat.

c) Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian,

perubahan intervensi dan respon klien atau hasil.

b. Kerugian

a) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak

berdasarkan urutan waktu.

b) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya, tanpa

harus mengulang pada awal.

c) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data dari

beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.

d) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan

masalah dan tindakan kepada klien.

e) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.

f Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa.

g) Perkembangan klien sulit di monitor.

20
b. Model Dokumentasi POR ( Problem - Oriented – Record )

Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi

pada masalah klien, dapat menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan

pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim.

Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika

Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk

memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi,

dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar

masalah.

Pengertian Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan

disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan

semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga

kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.

Komponen Model dokementasi ini terdiri dari empat komponen yaitu :

a. Data Dasar

Data dasar berisi kumpulan dari data atau semua informasi baik subyektif

maupun obyektif yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah

Sakit atau pertama kali diperiksa, Data dasar mencakup :

1. Pengkajian keperawatan

2. Riwayat penyakit/ kesehatan

3. Pemeriksaan fisik

4. Pengkajian ahli gizi

5. Data penunjang ( hasil laboratorium)

Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana

mengidentifikasi masalah dan mengembangkan daftar masalah klien.

21
b. Daftar Masalah

Daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah

dinomori menurut prioritas. Untuk memudahkan mencapainya daftar masalah ini

berada didepan dari catatan medik. Daftar masalah ini bisa mencerminkan keadaan

pasien, masalah-masalah ini diberi nomor sehingga akan memudahkan bila perlu

dirujuk ke masalah tertentu dalam catatan klinik tersebut. Bila masalah sudah

teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi juga

diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi dan petugas yang

mengidentifikasi masalah tersebut untuk pertama kalinya. Dengan demikian daftar

masalah ini berfungsi sebagai indeks maupun gambaran dari klien tersebut.

1. Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar,

kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. Daftar

masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien

atau orang yang diberi tanggung jawab.

2. Daftar masalah dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosiokultural,

spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.

Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi

tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan

masalah tersebut.

c. Daftar Awal Rencana Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak

lanjut dikembangkan untuk masalah yang terindentifikasi. Rencana asuhan harus

mencakup instruksi untuk memperoleh data tambahan, untuk intervensi terapeutik

dan penyuluhan untuk pasien. Setiap masalah yang ada dimaksudkan kebutuhan

akan asuhan, dilaksanakan oleh siapa, frekuensi pelaksanaan dan hasil yang

diharapkan, tujuan jangka pendek dan jangka panjang. Batas waktu ditentukan
22
 untuk evaluasi respon pasien terhadap intervensi maupun kemajuan terhadap

pencapaian tujuan.

1. Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter

menulis instruksinya, sedang perawat atau bidan menulis instruksi menulis

instruksi rencana asuhan.

d. Perencanaan awal terdiri dari 3 ( tiga ) bagian :

1. Diagnostik Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu

dilakukan terlebih dahulu. Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi

tindakan dan memindahkan pemenuhan kebutuhan klien. Koordinasi

pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting.

2. Usulan Terapi Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah.

Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit, penanganan

secara khusus, observasi yqng harus dilakukan. Jika masalah awal diagnosa

kebidanan, bidan dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan kebidanan.

3. Pendidikan klien Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka

panjang. Team kesehatan mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan

yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan

dengan kesehatan.

4. Catatan Perkembangan (Proses Note ) Catatan perkembangan membentuk

rangkaian informasi dalam sistem pendekatan berorientasi masalah. Catatan ini

dirancang sesuai dengan format khusus untuk mendokumentasikan informasi

mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. Catatan ini

menyediakan suatu rekaman kemajuan pasien dalam mengatasi masalah

khusus, perencanaan dan evaluasi. Catatan perkembangan biasanya ditampilkan

dalam tiga bentuk, yaitu flow sheet berisi hasil observasi dan tindakan tertentu,

catatan perawat/ keterpaduan memberi tempat untuk evaluasi kondisi pasien

23
 dan kemajuan dalam mencapai tujuan, catatan pulang dan ringkasan asuhan dan

memudahkan follow up waktu pasien pulang.

1) Catatan perkembangan berisikan catatan tentang perkembangan tiap–tiap

masalah yang telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua anggota

yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang

sama.

2). Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain :

3). SOAP : Subyektif data, Obyektif Data, Assesment, Plan.

4). SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi.

5). PIE : Problem, Intervensi Evaluasi.

c. Model Dokumentasi CBE ( Charting By Exception)

Pengertian Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya

mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan

normal atau standar. Komponen CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu :

a) Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan

indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter dan bidan, grafik,

catatan pendidiikan dan pencatatan pemulangan pasien.

b). Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan , sehingga

mengurangi pencatatan tentansg hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu

standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang

sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat di bangsal , walaupun ada juga

standar khusus yang disusun sesuai unit masing- masing.

c). Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien. Format CBE

meliputi :

1. Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik.

2. Intervensi flow sheet.

24
3. Grafik record.

4. Catatan bimbingan pasien.

5. Catatan pasien pulang.

6. Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER).

7. Daftar diagnose.

8. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar.

9. Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks

Keuntungan dan Kerugian metode pendokumentasian CBE :

a). Keuntungan CBE (Charting By Exception)

1. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.

2. Data yang tidak normal nampak jelas.

3. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.

4. Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain.

5. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.

6. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.

7. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.

8. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.

9. Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.

10. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.

b). Kerugian CBE (Charting By Exception)

1. Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklist.

2. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.

3. Pencatatan rutin sering diabaikan.

4. Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.

5. Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.

6. Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya

25
 suatu kejadian.

d. Model Dokumentasi PIE ( Problem Intervention dan Evaluation )

PIE adalah suatu singkatan dari (Identifikasi Problem, Intervenstion dan

Evaluation). Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi proses pada

dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.

a). Penggunaan Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan

keperawatan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat

melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian

sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari. Setelah itu Perawat Associate (PA)

akan melaksanakan tindakan sesuai yang telah direncanakan. Karena PIE

didasarkan pada proses keperawatan, akan membantu memfasilitasi perbedaan

antara pembelajaran di kelas dan keadaan nyata pada tatanan praktik

pendokumentasian yang sesungguhnya.

b). Karakteristik PIE terdiri dari:

1. Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti

pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam).

2. Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka

waktu yang lamadengan masalah yang kronis.

3. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ flowsheet ”.

4. Catatan perkembangan ini digunakan untuk pencatatan intervensi keperawatan

yang spesifik berhubungan dengan masalah spesifik.

5. Intervensi lansgsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan “I“

(intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat.

6. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan tanda “E”

(evaluasi) dan nomor masalah.

7. Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap

26
 pegantian jaga).

a). Keuntungan PIE (Problem Intervenstion & Evaluation)

1. Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.

2. Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.

3. Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena secara

jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan. 4.

Perkembangan klien, mulai dari masuk sampai pulang dapat dengan mudah

digambarkan.

b). Kerugian PIE (Problem Intervenstion & Evaluation)

1. Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu.

2. Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi

keperawatan.

e. Model Dokumentasi POS ( Process – Oriented – Syistem )

Pencatatan ini biasa disebut juga dengan Focus adalah suatu proses orientasi dan

klien fokus. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi

asuhan. Jika menuliskan catatan perkembangan, format DAR ( Data – Action –

Response ) dengan 3 kolum.

a). Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung

dokumentasi fokus.

b). Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan

berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.

c). Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau

keperawatan. Penggunaan Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi

DAR sebagai kunci dan pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.

a. Keuntungan POS ( PROCESS ORIENTED SYSTEM )

1. Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah

27
 “Problem”.

2. Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa keperawatan.

3. Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan

pedoman pencatatan diagnosa keperawatan.

4. Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan Index berdasarkan

tanda focus yang memudahkan informasi untuk dikenali.

5. Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada

format.

6. Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan

lainnya. Bahasa dan proses pencatatan menggunakan istilah umum

b. Kerugian POS ( PROCESS ORIENTED SYSTEM )

1. Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya tindakan

yang akan atau yang telah dilaksanakan.

2. Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana

tindakan keperawatan

f. Dokumentasi Keperawatan dengan Kode ( Coded Nursing Documentasi / CND)

Dokumentasi Keperawatan dengan Kode (Coded Nursing Documentation/CND)

Adalah dokumentasi menggunakan sistem komputer dimana catatan keperawatan

yang terlihat hanya kode saja. Kode sendiri berdasarkan standar asuhan keperawatan

yang telah dirumuskan. pengembangan dokumentasi yang dilakukan berupa

dokumentasi keperawatan dengan sistem pengkodean.

Pengkodean dilakukan dengan memasukkan data pasien ke komputer, pada

akhirnya akan terlihat data dokumentasi hanya berupa kode secara lengkap

menguraikan mulai dari penyakit hingga evaluasi yang akan dicapai oleh pasien

tersebut. Sistem pengkodean ini, tidak menuntut perawat untuk melakukan aktivitas

menulis lebih banyak.

28
 Clinical Care Clasification (CCC) Adalah sebuah standar terminologi

keperawatan yang terdiri dari atom (data) konsep, masing-masing mempunyai kode

yang unik dan definisi, sehingga memungkinkan untuk kode dokumentasi

keperawatan serta proses rencana perawatan elektronik. Model Sistem CCC.

menggambarkan dokumentasi perawatan pasien oleh perawat dan semua

penyedia layanan kesehatan dalam pengaturan perawatan kesehatan sebagai

interaktif, saling berkaitan, dan proses umpan balik yang terus-menerus. Model

Sistem CCC ( mengilustrasikan hubungan antara CCC of Nursing diagnosis dan hasil

dan CCC Keperawatan dan Intervensi.Clinical Care Clasification (CCC) Sistem akan

menyediakan kerangka kerja standar untuk mengklasifikasi nursing diagnosis,

nursing interventions,Komponen meliputi: Aktivitas, Usus/lambung, Jantung,

kognitif, Koping, Volume cairan, Kesehatan Perilaku, Siklus kehidupan, Obat-

obatan, Metabolik, Gizi, Keseimbangan psikis, Pernafasan, Peranan hubungan,

Keselamatan, Perawatan Diri, Konsep Diri, Sensorik, Kulit Integritas, Perfusi

Jaringan, dan Fungsi Eliminasi. Dari 21 Komponen kode Perawatan ini

diklasifikasikan dari enam langkah Proses Keperawatan Assessment (Care

Component), diagnosis (diagnosa keperawatan), hasil identifikasi (hasil/tujuan

diharapkan), perencanaan (intervensi keperawatan), pelaksanaan (tipe aksi

intervensi), dan evaluasi (hasil aktual).

a). Diagnosa Keperawatan terdiri 182 diagnosa keperawatan yang diambil dari 21

komponen Intervensi Keperawatan terdiri dari 792 Tindakan (198 Intervensi

dengan 4 Aksi Qualifiers):

1. Menilai: Mengumpulkan dan menganalisis data tentang status kesehatan

2. Lakukan: Menyediakan tindakan terapeutik

3. Ajarkan: Memberikan informasi, pengetahuan dan / atau keterampilan

29
 4. Kelola: Mengkoordinasikan, Administrasi, mengkolaborasikan dan/atau

merujuk. Terdiri dari 546 konsep hasil keperawatan.

Tiga kualifikasi tidak hanya digunakan untuk memprediksi tujuan perawatan,

tetapi juga untuk mengevaluasi apakah hasil sebenarnya telah mencapai atau tidak

memenuhi tujuan perawatan.

Dokumentasi keperawatan dengan kode menggunakan sistem terminologi

keperawatan yang meliputi perencanaan, analisis, desain, pengembangan,

implementasi dan evaluasi . Berbagai hal yang perlu disediakan:

a). Alat Perlengkapan yang disiapkan adalah Sistem Informasi Kesehatan Elektronik,

Electronic Health Record, Electronic Medical Record, Electronic Patient Record,

Sistem Informasi.

b). SDM Perawat, Providers, Consulting Providers, Allied Health Professionals

Tahapan yang perlu dilaksanakan dalam aplikasi dokumentasi : Perencanaan Inti

dari perencanaan adalah bagaimana produk akhir akan terlihat dan bagaimana

Kode Dokumentasi Keperawatan (CND) akan disajikan dan digunakan,

kegiatannya meliputi

1. Menentukan ruang lingkup dan desain.

2. Memperoleh dukungan administrasi.

3. Identifikasi format untuk CND menggunakan beberapa pendekatan yang

mungkin yaitu standar, individual dan interakti:

Analisis Analisis terhadap proses dokumentasi keperawatan yang ada dan

menentukan perubahan dan konfigurasi meliputi :

1. Analisis dokumentasi keperawatan yang ada.

2. Lacak alur kerja perawat dalam perawatan.

3. Tentukan apa yang konten perlu dikumpulkan

30
4. Tentukan apa yang laporan yang diperlukan

Desain Informasi yang dianalisa digunakan untuk merancang prototipe yang

berfokus pada mengkonfigurasi aplikasi CND terdiri dari :

1. Desain model mengikuti enam langkah dari proses keperawatan.

2. Tentukan spesifikasi dan lingkup fungsional.

3. Tentukan tingkat kekhususan

Pelaksanaan Fase ini menunjukkan CND sebagai aplikasi catatan elektronik

juga sebaiknya:

1. Menyediakan teknisi, profesional dan dukungan pelatihan.

2. Menetapkan pemeliharaan dan memperbarui prosedur.

Evaluasi Evaluasi dan fase terakhir adalah CND dianalisis untuk

memastikan bahwa CND memuat enam set kode yang berfungsi seperti yang

direncanakan dan dikonfigurasi. Tahap evaluasi terdiri dari:

1. Ujilah kegunaan aplikasi.

2. Ujilah keumuman laporan.

3. Ujilah kembali penggunaan dan aplikasi penelitian.

4. Ujilah kepuasan pengguna

31
1.4 Dokumentasi Dengan Model NANDA

A. Domain Dan Taksonimi Nanda

Pendokumentasian proses keperawatan merupakan metode yang tepatuntuk

pengambilan keputusan yang sistematis, problem-solving dan riset lebih lanjut.

Pendokumentasian proses keperawatan yang efektifmenggunakan standar terminologi

(pengkajian, diagnosis, perencanaan,implementasi, dan evaluasi).

Model pendokumentasian menurut NANDA (NIC NOC) diantaranya antaralain:

dokumentasi pengkajian, dokumentasi diagnosa keperawatandokumentasi

perencanaandokumentasi intervensiDokumentasi evaluasi.

a. Domain NANDA (North American Nursing Diagnosis Association)

Domain 1. Promosi kesehatan

Kesadaran tentang kesejahteraan atau normalitas fungsi dan strategi yang

dingunakanuntuk mempertahankan kendali terhadap dan meningkatkan

kesejahteraan atau normalitas fungsi tersebut.

Domain 2.Nutrisi

Aktivitas memasukan, mencerna, dan mengunakan nutrien untuk tujuan

pemeliharaan jaringan, perbaikan jaringan, dan produksi energi.

Domain 3.Eliminasi Dan Pertukaran

Sekresi dan ekskresi produk zat sisa dari tubuh.

Domain 4.Aktivitas/istirahat

Produksi, konservasi, penggunaan, atau keseimbangan sumber energi.

32
Domain 5.Persepsi/kognisi

Sistem proses pada manusia termasuk atensi, orientasi, sensasi, persepsi,

kognisi,dan komunikasi.

Domain 6.Persepsi-diri

Kesadaran tentang diri sendiri.

Domain 7.Hubungan peran

Koneksi positif dan negatif atau asosiasi antara orang atau kelompok orang

dan carakoneksi tersebut ditunjukkan.

Domain 8.Seksualitas

ldentitas seksual, fungsi seksual, dan reproduksi.

Domain 9.Koping/toleransi stres

Menghadapi kejadian hidup/proses hidup.

Domain 10.Prinsip Hidup

Prinsip-prinsip yang mendasari tindakan, pikiran, dan perilaku tentang

kegiatan, kebiasaan, atau institusi yang dipandang benar atau memiliki nilai

intrinsik.

Domain 11.Keamanan/perlindungan

Bebas dani bahaya, cedera fisik, atau kerusakan sistem imun; selamat dari

kehilangan dan perlindungan keselamatan dan keamanan.

Domain 12.Kenyamanan

Rasa sejahtera atau nyaman secara mental, fisik, atau sosial.

33
 Domain 13.Pertumbuhan/perkembangan

Peningkatan sesuai usia dalam dimensi fisik, maturasi sistemorgan, danlatau

progresisepanjang milestone perkembangan.

b. Taksonomi NANDA ((North American Nursing Diagnosis Association)

Pengenalan pada Taksonomi Diagnosis Keperawatan NANDA InternasionalT.

Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru.

NANDA International, Inc. menyediakan terminologi standar diagnosis

keperawata dan menyajikan diagnosisnya dalam skema klasifikasi, lebih khusus

disebut sebagai taksonomi. Penting untuk memahami sedikit tentang taksonomi, dan

bagaimana taksonomi berbeda dari terminologi.

Terminologi adalah kumpulan istilah yang digunakan dengan aplikasi teknis

tertentu dalam subjek studi, profesi, dll. (English Oxtord Living Dictionary

Online2020).

Dalam kaitannya dengan keperawatan, terminologi diagnosis

keperawatanNANDA-I mencakup istilah (label) yang terdefinisi dan digunakan

untuk menggambarkan penilaian klinis yang dibuat oleh perawat profesional:

diagnosis itu sendiri.

Definisi taksonomi NANDA-I adalah "suatu penyusunan sistematis

fenomenalpenilaian klinis yang mendefinisikan pengetahuan disiplin keperawatan".

Lebihsederhananya, taksonomi diagnosis keperawatan NANDA-I adalah skema

klasifikasiyang membantu kita mengatur konsep perhatian (penilaian keperawatan

ataudiagnosis keperawatan) pada praktik keperawatan. Klasifikasi adalah

penyusunan fenomena terkait dalam kelompok taksonomi berdasarkan kesamaannya

34
yang diamati; kategori tempat sesuatu diletakkan (English Oxford Living Dictionary

Online,2020).

Taksonomi adalah cabang ilmu yang berkaitan dengan klasifikasi, terutama

organisme; sistematika (English Oxford Living Dictionary Online, 2020).

Taksonomi dapat dibandingkan dengan lemari arsipdi dalam satu laci (domain) kita

dapat menyimpan semua informasi yang berhubungan dengan tagihan/utang kita.Di

dalam laci tersebut, Anda mungkin memiliki folder file individu (kelas) untuk

jenistagihan/utang yang berbeda: rumah tangga, mobil, perawatan kesehatan,

perawatan anak, perawatan hewan, dan lain-lain. Di dalam setiap folder file (kelas),

Anda kemudian memiliki tagihan individu yang mewakili setiap jenis utang

(diagnosis keperawatan) Taksonomi biologis terkini disusun oleh Carl Linnaeus

pada tahun 1735. Carl Linnaeus awalnya mengidentifikasi tiga kingdom (hewan,

tumbuhan, dan mineral), yang kemudian dibagi ke dalam kelas, ordo, famili, genus,

dan spesies (Quammen 2007). Kita mungkin belajar tentang revisi taksonomi

biologis di kelas ilmu dasar tatanan sekolah menengah atau universitas kita.

Di sisi lain, terminologi adalah bahasa yang digunakan untuk menggambarkan

hal yang spesifik; terminologi adalah bahasa yang digunakan dalam disiplin

tertentuuntuk menggambarkan pengetahuannya. Oleh sebab itu, diagnosis

keperawatanmembentuk bahasa spesifik-disiplin sehingga ketika kita ingin

berbicara tentangdiagnosis itu sendiri, kita berbicara tentang terminologi

pengetahuan keperawatan. Ketika kita ingin berbicara tentang cara kita menyusun

atau mengelompokkan diagnosis NANDA-I, kita berbicara tentang taksonomi.

Sistem klasifikasi dalam perawatan kesehatan menunjukkan pengetahuan

disiplin dan menunjukkan bagaimana kelompok profesional tertentu memersepsikan

bidangpengetahuan yang signifikan dari disiplin ilmu. Oleh sebab itu, sistem

35
 klasifikasi dalam perawatan kesehatan memiliki beberapa fungsi, termasuk untuk:

a. memberikan pandangan tentang bidang pengetahuan dan praktik profesitertentu.

b. mengatur fenomena dengan cara yang mengacu pada perubahan dalamkesehatan,

proses, dan mekanisme yang menjadi perhatian profesional.

c. menunjukkan hubungan logis antara faktor-faktor yang dapat dikendalikan

ataudimanipulasi oleh profesional dalam disiplin ilmu (von Krogh, 2011).

Menggunakan Taksonomi NANDA-I

Meskipun taksonomi menyediakan cara mengategorikan fenomena keperawatan,

taksonomi juga dapat menyajikan fungsi lainnya. Hal ini misalnya dapat membantu

fakultas untuk mengembangkan kurikulum keperawatan, dan dapat membantu perawat

mengidentifikasi diagnosis, mungkin diagnosis yang perawat tidak menggunakannya

secara sering, tetapi ia membutuhkannya untuk pasien tertentu

c. Standar Diagnose Keperawatan Indonesia (SDKI)

Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) ini memuat sebanyak

149diagnosis keperawatan yang disusun dengan menggunakan berbagai sumber

rujukan seperti textbook, standar diagnosis keperawatan dari negara/lembaga lain

dan jurnal-jurnal iimiah, serta telah ditelaah oleh para praktisi danakademisi

keperawatan.

Standar ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi perawat dalam menegakkan

diagnosis keperawatan, meningkatkan otonomi perawat dalam memberikan

pelayanan kesehatan, memudahkan komunikasi intraprofesionai daninterprofesional

dengan penggunaan istilah yang seragam dan terstandarisasi, sehingga dapai

meningkatkan mutu asuhan keperawatan yang diberikan kepada klien.

Stendar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) adalah tolok ukur yang

36
dipergunakan sebagai pedoman penegakan diagnosis keperawatan dalam rangka

memberikan asuhan keperawatan yang aman, efektif dan etis. Standar ini

merupakan salah satu komitmen profesi keperawatan dalam memberikan

perlindungan kepada masyarakat sebagai klien dari asuhan keperawatan yang

dilakukan oleh anggota profesi perawat. Standar Diagnosis KeperawatanIndonesia

(SDKI) ini dalam penyusunannya telah disesuaikan dan telah dikembangkan dari

Standar Praktik Keperawatan Indonesia yang dikeluarkan oleh PPNI tahun 2005.

Adapun standar praktik keperawatan terkait diagnosis keperawatan termuat dalam

Standar II sebagai berikut:

1. Standar II: Diagnosis Keperawatan

Perawat menganalisis data pengkajjan untuk merumuskan diagnosis

keperawatan.

a. Rasional

Diagnosis keperawatan sebagai dasar pengembangan rencana

intervensi keperawatan dalam rangka mencapai peningkatan, pencegahan

dan penyembuhan penyakit serta pemulihan kesehatan klien.

b. Kriteria Struktur

Tatanan praktik memberi kesempatan:

a). kepada teman sejawat dan klien untuk melakukan validasi diagnosis

keperawatan

b). adanya mekanisme pertukaran informasi tentang hasil penelitian

dalam menetapkan diagnosis keperawatan yang tepat

c). untuk akses sumber-sumber dan program pengembangan profesional

yang terkait
37
 d). adanya pencatatan yang sistematis tentang diagnosis klien.

c. Kriteria Proses

a). Proses diagnosis terdiri dari analisis, interpretasi data, identifikasi

masalah klien danperumusan diagnosis keperawatan.

b). Komponen diagnosis keperawatan terdiri dari masalah (P), penyebab (E),

gejala/tanda(S) atau terdiri dari masalah (P) dan penyebab (E).

c). Bekerja sama dengan klien, dekat dengan klien, dan petugas kesehatan

lain untuk memvalidasi diagnosis keperawatan.

d). Melakukan kaji ulang dan revisi diagnosis berdasarkan data terbaru.

d. Kriteria Hasil

a. Diagnosis keperawatan divalidasi oleh klien bila memungkinkan

b. Diagnosis keperawatan yang dibuat diterima oleh teman sejawat sebagai

diagnosisyang relevan dan signifikan

c. Diagnosis didokumentasikan untuk memudahkan perencanaan,

implementasi, evaluasi, dan penelitian.

1.5 Sistem Dokumentasi

A. Dokumentasi keperawatan manual

Dokumentasi atau catatan tentang layanan kepada klien yang dikerjakan atau

dituliskan pada kertas dan berbentuk naratif.

Kelebihan dokumentasi manual:

a. Dapat dikerjakan oleh siapa saja/tidak memerlukan keterampilan khusus

b. Tidak perlu mempelajari cara kerja suatu alat atau benda yang digunakan untuk

mengerjakan
38
Kekurangan dokumentasi manual:

1) Memerlukan waktu yang lama saat penulisan

2) Diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat bervariasi disebabkan kurang

kemampuan perawat dalam menganalisa

3) Sering sulit dibaca/dapat salah diartikan sehingga hanya dapat digunakan untuk

satu orang pada satu waktu

4) Lebih sulit dianalisis untuk keperluan penelitian dan dalam pengambilan

keputusan

Prinsip-prinsip dokumentasi keperawatan manual, yaitu:

a. Tersediaformat untuk dokumentasi

b. Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau

mengobservasi langsung

c. Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan

d. Catatandibuatkronologis

e. Penulisan singkatan dilakukan secara umum

f. Mencantumkan tanggal, waktu tandatangan, dan inisial penulis

g. Dokumentasi akurat, benar, komplit, jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan tinta

h. Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex,

penghapu tinta atau bahan lainnya.

Sistem pencatatan keperawatan secara manual, yaitu:

1) Lembar pengkajian

Lembar pengkajian dengan jelas menggambarkan data-data yang

dikumpulkan, perawat tinggal mengisi data sesuai denganya tercantum dalam

39
 lembar pengkajian

2) Catatan perawat berbentuk narasi

Deskripsi informasi klien dalam bentuk naratif: catatan bentukSOAP, catatan

fokus, grafik dan flowsheet.

Manfaat dokumentasi keperawatan manual menurut Allen (1998), yaitu:

a. Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dengan tim kesehatan lain

b. Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medik

c. Sebagai dokumen yang legal dan dapat diterima dipengadilan

B. Dokumentasi Keperawatan Elektronik

Dokumentasi keperawatan elektronik adalah segala sesuatu (catatan)yang

dituliskan secara elektronik, menggambarkan layanan keperawatan yang diberikan

kepada klien dan dapat digunakan sebagai bukti bagi tenaga berwenang.

Kelebihan dokumentasi elektronik, antara lain:

1) Dapat mengurangi tugas-tugas perawat (tugas administrasi dan pemantauan

berulang)

2) Meningkatkan waktu yang tersedia untuk member kanperawatan langsung

kepada klien

3) Komputer membantu mengurangi kesalahan, menstandarkan rencana askep,

meningkatkan kepuasan dan produktivitas keperawatan

4) Meningkatkan perbaikan kualitas

5) Pengambilan keputusan akan lebih cepat

Kekurangan dokumentasi elektronik, yaitu masih terdapat masalah dalam

pencatatan rencana keperawatan karena menggunakan rencana keperawatan

40
yang berbeda tidak sesuai klasifikasi rencana keperawatan yang sudah baku

sehingga setiap perawat mempunyai persepsi yang salah akibatnya dalam

pencatatan sering tidak sesuai. Dalam pelaksanaan dokumentasi elektronik

terdapat hambatan yang ditemukan karena minat dalam aplikasi computer atau

elektronik.

Pedoman yang dapat digunakan oleh perawat dalam menggunakan

dokumentasi elektronik, yaitu:

a. Tidak pernah mengungkapkan atau mengizinkan orang lain menggunakan

nomor identifikasi pribadi (password) dan menginformasikan kepada atasan

langsung jika ada kecurigaanbahwakode identifikasisedang digunakanoleh

orang lain

b. Mengubah password pada interval yang sering dan teratur (sesuai kebijakan

lembaga)

c. Memilih password yang tidak mudah diuraikan dan melakukan log off bila

tidak menggunakan sistem atau ketika menggunakan sistem

d. Menjaga kerahasiaan semua informasi, termasuk semua salinan cetak dari

informasi dan melindungi informasi klien yang ditampilkan pada monitor

misalnya dengan penggunaan screensaver, mengatur lokasi monitor dan

menggunakan privasi layar.

e. Menggunakan system hanya pada layanan akses yang aman

Untuk membuka informasi klien

f. Melakukan akses hanya pada informasi klien yang diperlukan untuk

memberikan pelayanan keperawatan pada klien tersebut

g. Mengakses informasi klien untuk tujuan selain memberikan asuhan

keperawatan merupakan pelanggaran kerahasiaan.

41
 Sistem data keperawatan yang dapat dibuat dalam bentuk elektronik, yaitu:

a. Pengkajian

b. Perumusan diagnosa keperawatan

c. Perencanaan keperawatan

d. Pelaksanan Keperawatan

e. Catatan perkembangan dan evaluasi

f. Sistem pembayaran

g. Dischar geplanning, yaitu suatu proses pelayanan yang sistematis dalam

pelayanan kesehatan untuk membantu pasien dan keluarga dalam

menetapkan kebutuhan rencana keperawatan.

h. Akses data dari profesi lain (dokter, farmasi, radiologi, dan lain-lain)

Manfaat dokumentasi keperawatan elektronik, yaitu:

1) Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan

2) Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip

3) Penyimpan andata (record) pasien menjadi lebih lama

C. Dokumentasi Keperawatan Berbasis Komputer

Dokumentasi asuhan keperawatan melalui komputer yaitu pencatatan yang

dilakukan oleh perawat dengan menggunakan perangkat komputer. Perangkat

tersebut tentunya sudah disediakan perangkat lunak yang sesuai dengan

kebutuhan. Pemasukan data dilakukan setiap saat sehingga perkembangan data

pasien dapat terekam secara kontinyu dan kompherensif (DawnGapko, 2005).

42
 Program perangkat lunak memungkinkan perawat untuk dengan cepat

memasukkan data pengkajian spesifik sekali waktu dan informasi secara otomatis

telah ditransfe rmenjadi bentuk laporan yang berbeda. Komputer keperawatan,

meningkatkan kepuasan dan produktivitas keperawatan danmendokumentasi

kansemua bidang perawatan klien (Dawn Gwapto,2005).

Computerizerd nursing documentation adalah suatu kombinasi antarasistem

komputer rumah sakit dengan dokumentasi keperawatan yang diisi oleh staf

perawat. Perawat dengan system yang terkomputerisasi ini dapat melakukan akses

ke laboratorium, radiologi, fisioterapi, dan disiplin yang lain, seperti ahli gizi,

fisioterapi dan disiplin ilmu lain. Dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi

dibuat dalam rangka memudahkan dan mempercepat pendokumentasian asuhan

keperawatan yang dibuat. Pencatatan dan pelaporan menjadi lebih akurat, lebih

lengkap, lebih menghemat waktu dan perawat akan lebih sering berada disamping

pasien.

Keuntungan/kelebihan domentasi keperawatan berbasis komputer, antara

lain:

b) Catatan dapat dibaca

Hasil cetakan komputer dapat dibaca dengan mudah, sehingga menghilangkan

resiko menebak arti tulisantangan

c) Catatandapat siapsedia

Data pasien harus siap sedia untuk digunakan dan waktu yang dihabiskan untuk

mencari nyasesingkat mungkin. Catatan elektronik dapat digunakan dan

ditinjau kembali oleh sejumlah orang sesuai dengan jumlah terminal computer.

d) Mengurangi kerusakan catatan

43
 Kerusakan data lebih sulit terjadi jika menggunakan system komputer. Program

software harus berisi cara untuk memperbaiki, seperti data masuk yang tidak

benar, kata-kata yang salah eja, dan lain-lain

e) Menunjang penggunaan proses keperawatan

Sistem dokumentasi komputer memudahkan pengkajian padapasien

f) Laporan tercetak secara otomatis

Sistem menghasilkan laporan dan lembar alur yang menghilangkan

kemungkinan banyak menyalinin formasi selama operasi atau laporan tugas

Kerugian/kelemahan dokumentasi keperawatan berbasis komputer, antara lain:

a. Masalah keamanan dan kerahasiaan informasi pasien

Masalah privasi, keamanan dan kerahasiaan pasien terdapat kekhawatiran

public dalam mengakses informasi kesehatan pribadi.

b. Gangguan down time komputer

Down time adalah waktu ketika computer tidak berfungsi karena perbaikan

rutin atau tiba-tiba akibat kerusakan yang tidak diharapkan

c. Jumlah catatan

Kebijakan rumah sakit atau persyaratan software adalah dapat menghasilkan

catatan tebal yang berisi catatan data harian

d. Penerimaan yang salah terhadap informasi terkomputerisasi

e. Keterbatasan dalam format pencatatan

Software informasi keperawatan yang membatasi penggunaan teks bebas

mendorong perawat untuk mengabaikan informasi utama tentang pasien.

f. Resistensi

44
 Resistensi terhadap perubahan merupakan kekuatan penting yang dapat

mempengaruhi penerimaan terhadapkomputer

g. Keterbatasan komputer pada saat penggunaan memuncak Sistem informasi

keperawatan dapat dengan cepat memakai kapasitas kerang kautama,

sehingga membutuhkan perluasan sistem

h. Kesulitan perawat melepaskan lembar kerja

Daripada memasukan data langsung pada komputer, beberapa perawat memilih

senang menuliskan informasi tersebut diatas lembar kerja terlebih dahulu

kemudian memasukkannya kedalam terminal komputer, hal ini mengurangi

efisiensi sistemtersebut

i. Biaya

Meliputi pembelian hardware dan software, Pendidikan staf keperawatan, biaya

perizinan, dan perubahan yang diperlukan agar hardware atau software tersebut

dapat mengakomodasi kebutuhan pembeli

D. Manfaat Dokumentasi Keperawatan Terkomputerisasi

Menurut Gurlay L(2008) Elektronic Medical Record (EMR), memiliki

manfaat sebagai berikut:

a. Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan

b. Tidak perlu gudang yang besardalam penyimpanan arsip

c. Penyimpanan data (record) pasien menjadi lebih lama

d. EMR yang dirancang dengan baik akan mendukung otonomi yang dapat

dipertanggung jawabkan.

e. Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingg adapat membantu

45
 dalam pengambilan keputusan yang cepat juga.

f. Meningkatkan produktivitas bekerja

Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan.

1.6 Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian Dokumentasi Keperawatan

Tinjauan pengkajian keperawatan diagnosis keperawatan dan rencana

keperawatan merupakan langkah-langkah dari proses keperawatan sebagai dasar untuk

pemberian Asuhan Keperawatan yang actual :

1. Tujuan dari pengkajian adalah untuk mengumpulkan mengorganisir dan mencatat

data yang menjelaskan respon manusia yang mempengaruhi pola-pola kesehatan

pasien

2. Tujuan dari diagnosa keperawatan adalah untuk menginterpretasikan dan memberikan

nama pola-pola respon manusia terhadap masalah-masalah Kesehatan

3. Tujuan dari rencana keperawatan adalah untuk merancang suatu rencana keperawatan

untuk memberikan intervensi keperawatan berdasarkan respon manusia terhadap

masalah-masalah kesehan

Langkah-langkah proses keperawatan ini memerlukan dokumentasi awal dan

terus-menerus. sesuatu pengkajian yang komprehensif atau menyeluruh, sistematis yang

logis akan mengarah dan mendukung pada identifikasi masalah-masalah pasien.

masalah-masalah ini dengan menggunakan data pengkajian sebagai dasar formulasi

yang dinyatakan sebagai diagnosa keperawatan. rencana keperawatan mencantumkan

diagnosis keperawatan dan mengkomunikasikan pernyataan Tujuan yang dapat diukur,

hasil yang diharapkan dan intervensi keperawatan terutama yang dirancang untuk

pasien. Pengkajian pasien yang tertulis, formulasi diagnosis keperawatan dan rencana
46
keperawatan yang tertulis memberikan perawatan yang berorientasi pada tujuan dan

perawatan yang konsisten. peranan dokumentasi memerlukan perawat untuk

menyiapkan catatan klinis yang merefleksikan pengkajian yang akurat, diagnosis

keperawatan yang spesifik dan rencana keperawatan Individual.

Indikator Pengkajian Pendokumentasian asuhan keperawatan (Nursalam, 2016):

1. Melakukan pengkajian data pasien pada saat masuk puskesmas.

2. Setiap melakukan pengkajian data, dilakukan dengan wawancara, pemeriksaan fisik,

dan pengamatan serta pemeriksaan penunjang (misal: laboratorium, foto rongen, dan

lain-lain).

3. Data yang diperoleh melalui pengkajian dikelompokkan menjadi data bio-psiko-

sosial-spiritual.

4. Mengkaji data subyektif dan obyektif berdasarkan keluhan pasien dan pemeriksaan

fisik serta pemeriksaan penunjang.

5. Mencatat data yang dikaji sesuai dengan format dan pedoman pengkajian yang baku.

a. Pentingnya Catatan Pengkajian Keperawatan

Pengkajian keperawatan, seperti yang dijelaskan sebagai fase pengumpulan

data dari proses keperawatan memerlukan pengumpulan dan himpunan data yang

sistematis.

Tujuan dari data catatan pengkajian keperawatan adalah sebagai berikut:

1. Untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien yang unik dan respon pasien terhadap

masalah-masalah dinyatakan sebagai diagnosis keperawatan yang mempengaruhi

tindakan rencana keperawatan yang diperlukan.

2. Untuk menggabungkan dan mengorganisir informasi yang dikumpulkan dari

beberapa sumber menjadi satu sumber yang umum sehingga pola-pola kesehatan

pasien dapat dianalisa dan masalah-masalah dapat diidentifikasikan.

47
3. Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sebagai

poin referensi untuk mengukur perubahan-perubahan pada kondisi pasien.

4. Untuk mengidentifikasikan karakteristik unik dari kondisi pasien dan Respon yang

akan mempengaruhi rencana dan pemberian keperawatan.

5. Untuk mensuplai data yang cukup guna memberikan alasan akan kebutuhan

pasien untuk perawatan keperawatan.

6. Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana keperawatan yang efektif.

Untuk mencapai tujuan-tujuan ini, maka perawat menggunakan semua

informasi yang ada tentang pasien yang dikumpulkan dari interview pasien,

riwayat kesehatan pemeriksaan fisik, dan tes laboratorium dan tes diagnostik

lainnya.

1. Tipe-tipe Pengkajian

Pengkajian awal, seterusnya dan penilaian kembali menunjuk pada tiga

tipe pengkajian keperawatan yang umumnya ditunjukkan dalam dokumentasi.

a. Pengkajian awal pengkajian awal terjadi ketika pasien masuk dalam fasilitas

pelayanan kesehatan atau mulai menggunakan jasa pelayanan titik

pengkajian pertama ini didokumenntasikan pada bentuk cat khusus, biasanya

ditunjuk kepada formulir data keperawatan norsing data base form kop

informasi cenderung luas karena perawat perlu menentukan garis dasar

informasi klinis yang komprehensif.

b. Pengkajian selanjutnya pengkajian selanjutnya menguatkan dan memperluas

informasi dasar yang diperoleh selama pengkajian awal. Ketika kepercayaan

berkembang dalam hubungan perawat dengan pasien, maka pasien akan

bersedia untuk membagi informasi tambahan secara rinci tentang status

kesehatan personalnya.

48
c. Pengkajian ulang data pengkajian ulang adalah item informasi yang

diperoleh dari aktivitas evaluasi dari proses keperawatan. Ketika hasil

evaluasi pasien menunjukkan kurang berkembang terhadap tujuan dan hasil

yang diharapkan, maka kemungkinan yang ada Bahwa masalah pasien

diidentifikasikan dengan tidak begitu benar, bahwa intervensi yang

diidentifikasikan dalam rencana tidak sesuai atau intervensi belum dilakukan

dengan durasi yang cukup atau intervensi kurang mencukupi.

d. Pengkajian kembali pengkajian kembali berarti bahwa perawat harus

memeriksa kembali data pengkajian sebelumnya petunjuk baru bagi

masalah-masalah pasien, atau harus mengembangkan data asal untuk

memperoleh informasi tambahan tentang pasien.

2. Catatan Pengkajian Awal

Pengkajian awal dicatat dalam bentuk database yang dikembangkan

untuk penggunaan umum suatu agen untuk penggunaan spesifik pada unit

perawatan khusus, atau untuk tipe populasi pasien tertentu.

3. Catatan Pengkajian Terus Menerus

Pengkajian selanjutnya dicatat dalam catatan kemajuan perawat atau

pada lembar yang sesuai. ini dapat dikategorikan sebagai data penguat atau

data yang dikembangkan.

4. Kata Penguat

Data penguat adalah informasi yang diulang atau data yang sudah

dikumpulkan sebelumnya, didokumentasikan untuk menunjukkan

monitoring pasien yang terus-menerus dan pengawasan ketika perawat terus-

menerus memecahkan masalah klien.

49
 5. Data Yang Digunakan

Data yang dikembangkan data yang dikembangkan tidak selalu dicatat

pada flowsheet. hampir selalu, informasi tambahan diperlukan untuk

penjelasan.

6. Pencatatan pengkajian khusus

Ketika alat pengukuran khusus dimasukkan ke dalam proses pembuatan

keputusan klinis, maka penggunaannya harus selalu dicatat dalam catatan

klinis. dalam kasus yang sama alat yang digunakan tersebut disahkan oleh

agen sebagai formular.

B. Dokumentasi Diagnosa Keperawatan

1. Pentingnya Pencatatan Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah Tahap proses keperawatan yang meliputi:

Mengidentifikasikan masalah pasien yang dapat dipecahkan ditangani, dikurangi

atau dirubah melalui intervensi keperawatan dan manajemen.

Kunci perumusan yang tepat pada diagnosa keperawatan adalah memakai

proses "pemecahan masalah" meliputi 3 komponen yaitu PES (problem, estiologi,

sign/symtoma) adalah bermanfaat dalam penyusunan penulisan diagnosa

keperawatan;

1. Identifikasi masalah, gangguan kesehatan atau kebutuhan keperawatan.

2. Menyediakan Penyelidikan dan menentukan penyebab masalah.

3. Menentukan tanda dan gejala masalah.

P: Problem adalah pernyataan singkat tentang masalah aktual atau resiko

kesehatan.

50
 E: etiologi merupakan ungkapan singkat yang menunjukkan kemungkinan

penyebab atau faktor risiko pada masalah aktual atau masalah resiko pasien.

S: Sign atau symptom (tanda dan gejala) merupakan pernyataan khusus tentang

perilaku reaksi pasien yang sesuai dengan keadaan pasien terhadap masalah

tindakan keperawatan atau manajemennya.

2. Tujuan Pencatatan Diagnosa Keperawatan

Maksud pencatatan diagnosa keperawatan:

1. Menyampaikan masalah pasien dalam istilah yang dapat dimengerti untuk

semua perawat.

2. Mengenali masalah-masalah pasien yang utama pada pengkajian data.

3. Mengenali perkembangan tindakan keperawatan.

3. Komponen Diagnosa Keperawatan

Dalam praktik kenyataan perawat hanya menggunakan masalah dan

penyebabnya karena tanda dan gejala sudah digambarkan dalam dokumen

pengkajian data.

Diagnosa keperawatan menggambarkan reaksi keadaan seseorang contohnya:

kecemasan, hipertermi, gangguan komunikasi yang menggambarkan reaksi

keadaan seseorang.

4. Pengetahuan dankemampuan perawat yang diperlukan untuk penulisan diagnosa

perawatan.

Kemampuan menyusun diagnosa menggunakan keseluruhan proses

pengkajian memberikan dasar untuk perumusan diagnosa perawatan. Di dalam

tambahan untuk mengetahui istilah, perawat juga membutuhkan pengetahuan

tentang definisi karakteristik yang mendukung setiap istilah diagnosa. Definisi

karakteristik terdiri elemen data subjektif dan objektif. Dikelompokkan bersama

51
 untuk contoh-contoh nyata yang dapat didiagnosa dan diobati titik definisi

karakteristik Mayor adalah elemen data yang harus selalu ada untuk suatu tabel

diagnosa yang digunakan titik karakter minor adalah elemen data yang biasanya

tetapi tidak selalu ada.

5. Metode pencatatan diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah rencana tindakan untuk mengenal dan

memprioritaskan dari pelayanan perawatan, kecenderungan dan tanggapan dari

pasien dan pengaruh tindakan keperawatan terhadapnya. Jadi diagnosa

keperawatan adalah mempersatukan bagian dari seluruh proses perawatan.

6. Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan

1. Pemakaian PE dan PES (problem, etiologic, sign/symtoma) untuk format

diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan

segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan sebelumnya atau sesudah

diagnose).

2. Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem atau format

etiologi.

3. Pemakaian terminologi tetap dengan diagnosa keperawatan dari karangan

NANDA.

4. Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk

catatan standar dalam saku atau ringkasan

5. Mulai pernyataan diagnosa dengan mengubah redaksinya ke dalam suatu

keadaan diagnosa keperawatan.

6. Penulisan Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik

pendefinisian diperoleh dokumentasi bagian pengkajian pasien untuk

52
 menegakkan diagnosa keperawatan

7. Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan di daftar masalah dan nama

dokumentasi dalam catatan perawatan

8. Hubungkan pada tiap-tiap diagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan

laporan perubahan

9. Setiap pergantian jaga perawat, gunakan diagnosa keperawatan sebagai

pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi.

10. Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan dari langkah-langkah

proses keperawatan

11.Pencatatan semua diagnosa keperawatan harus merefleksikan dimensi dalam

masalah yang berorientasi pada sistem pencatatan perawat.

12. Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diagnosa

keperawatan dan sistem pencatatan yang relevan.

C. Dokumentasi Rencana Tindakan Keperawatan

1. Pentingnya Dokumentasi Rencana Tindakan

Perencanaan adalah salah satu tahap dari proses keperawatan termasuk

menentukan prioritas dan menentukan metode yang digunakan untuk penyelesaian

masalah. Tujuan dari perencanaan menyusun rencana keperawatan yang dapat

digunakan dalam masalah, aktual, resiko atau kemungkinan reaksi manusia

2. Tipe Rencana Tindakan Terhadap Masalah Kesehatan.

Perawat menggunakan proses pemecahan masalah untuk memprioritaskan

masalah klien dan mendapatkan intervensi keperawatan dan pengaturan

permasalahan tiap-tiap klien dan pelaksanaan keperawatan untuk mengobati

keadaan klien.

53
 Ada 3 modern rencana tindakan perawatan yang lagi digunakan yaitu:

1. Bentuk rencana tindakan sederhana yang mana ditulis dengan tangan dan

dikembangkan oleh perawat untuk klien yang khusus.

2. Standar rencana tindakan perawatan dikembangkan oleh organisasi perawat

untuk penanganan secara umum masalah yang terjadi.

3. Rencana tindakan keperawatan sederhana menggunakan tiga pendekatan untuk

diagnosa keperawatan untuk kriteria hasil dan untuk intervensi keperawatan.

3. Metode dokumentasi rencana tindakan

Fokus dari perencanaan adalah untuk menyusun blueprint rencana tindakan

dengan pendekatan penyelesaian masalah titik melalui proses ini perawat

memprioritaskan dan membuat daftar masalah klien yang memerlukan intervensi

keperawatan, penyusun hasil-hasil yang diharapkan, dan mengelola kondisi klien

yang perlu segera intervensi keperawatan metode dokumentasi rencana tindakan

Fokus dari perencanaan adalah untuk menyusun blueprint rencana tindakan

dengan pendekatan penyelesaian masalah titik melalui proses ini perawat

memprioritaskan dan membuat daftar masalah klien yang memerlukan intervensi

keperawatan, penyusun hasil-hasil yang diharapkan, dan mengelola kondisi klien

yang perlu segera intervensi keperawatan.

Komponen penting dalam rencana tindakan keperawatanberisi 3 hal

penting:

1. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat

klien. Hal tersebut harus menyangkut langsung ke arah situasi yang

mengancam kehidupan klien.

2. Kriteria Hasil

54
 Setiap diagnosa keperawatan harus mempunyai sedikitnya satu

kriteria hasil. kriteria hasil dapat di ukur dengan tujuan yang di harapkan

yang mencerminkan masalah klien.

3. Rencana Tindakan Keperawatan (Nursing Order)

Tindakan keperawatan adalah memperoleh/tanggung jawab mandiri,

khususnya olehh perawat yang di kerjakan bersama dengan perintah medis

berdasarkan masalah klien dan bantuan yang di terima kliem adalah hasil

yang di harapkan.

D. Implementasi Dokumentasi Keperawatan

Implementasi proses keperawatan terdiri rangkaian aktivitas keperawatan dari

hari ke hari yang harus dilalukandan didokumentasikan dengan cermat. Perawat

melakukanpengawasan terhadap efektifitas intervensi yang dilakukan untuk

pencapaian tujuan atau hasil yang diharapkan. Bagian dari pengumpulan data ini

memprakarsai tahap evaluasi proseskeperawatan. Implementasi dicatat di CP 4 atau

flow sheet yang bersamaan pula menilai perkembangan pasien yang spesifik.

Pada tahap ini, perawat harus melakukan melaksanakan tindakan keperawatan

yang ada dalam rencana keperawatan.

Tindakan dan respon pasien tersebut langsung dicatat dalamformat tindakan

keperawatan. Tulis dengan kalimat aktif, seperti:

Rencana keperawatan: Timbang berat badan klien setiap 3hari sekali

Implementasi: Menimbang berat badan klien

Respon: Berat badan pasien 60 kg

1. Petunjuk pendokumentasian adalah:

a. Catat tanggal dan waktu pelaksanaan intervensi keperawatan.

b. Pada observasi yang spesifik seperti: tanda-tanda vital, persetujuan tindakan

medik (informed concent), pengukuran tekanan vena sentral (CVP),

55
 pengukuran intake out putdicatat pada flow sheet spesifik dimaksud.

c. Catat tindakan atau pendidikan kesehatan kepada klien atau keluarganya setelah

tindakan tersebut dilakukanbeserta hasil dan respon klien.

d. Beri tanda tangan dan nama ielas pada tempat yang tersedia.

2. Manfaat dokumentasi tindakan keperawatan adalah:

a. Mengkomunikasikan tindakan-tindakan yang telah dilakukan untuk pasien. Hal

ini penting dilakukan untuk menghindarkan dari duplikasi tindakan,

misalnya : PerawatA memberikan Ny Y obat oral Amoksilin 500 mg,

tetapikarena tidak dicatat, maka perawat B memberikan obatkembali dengan

nama dan dosis yang sama. Kesalahan inibisa saja terjadi, terutama jika pasien

dan keluarga tidakmemperhatikan dengan detail jenis obat yang diberikan.

b. Menjadi dasar penentuan tugas dan jumlah perawat yangdibutuhkan dalam

suatu ruangan rawat.

c. Memperkuat pelayanan keperawatan sehingga menghindari dari tindakan

malpraktek.

d Menjadi dasar perencanaan dan penggunaan alat sertaperhitungan anggaran

biaya, bahan, sehingga membantuRumah Sakit.

E. Dokumentasian Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan dicatat disesuaikan dengan setiapdiagnosa keperawatan.

Evaluasi untuk setiap diagnosa keperawatan meliputi data subyektif (S) data obyektif

(O), analisapermasalahan (A) klien berdasarkan S dan O, serta perencanaan ulang (P)

berdasarkan hasil analisa data diatas. Evaluasiini disebut juga evaluasi proses. Semua

itu dicatat pada formulir catatan perkembangan (progress note) atau CP5.

a. Petunjuk dokumnentasi evaluasi keperawatan :

1. Tulis waktu dan tanggal pelaksanaan evaluasi

2. Pelaksanaan evaluasi disesuaikan dengan kondisi patofisiologis klien, respon

56
 klien, persepsi klien, sehingga meliputipermasalahan biopsikososial spiritual.

3. Evaluasi keperawatan oleh mahasiswa dengan alasan agarmereka setiap hari

lebih terampil dalam menilai perkembangan klien/pasien.

4. Evaluasi keperawatan dilakukan untuk setiap diagnosakeperawatan dengan

pendekatan SOAP.

5. Lakukan evaluasi sesegera mungkin, terutama jika terjadi perubahan kondisi

pasien setelah dilakukan tindakankeperawatan atau kolaborasi dokter,

misalnya : perawatmelihat pasien sesak dengan RR 27 x/ menit. Lalu

perawatmemberikan posisi high fowler dan melakukan kolaborasidengan

dokter untuk memberikan oksigen 4 liter/menit.Setelah dilakukan tindakan

selama 30 menit, pasien tidaksengeluh sesak lagi dan ketika dilakukan

pemeriksaan RRmenjadi normal menjadi 20 x/menit. Ini menandakan bahwa

ada perubahan kondisi setelah dilakukan tindakan dantindakan yang diberikan

adalah efektifsecara kritikal dan menyatakan respon pasien terhadap intervensi.

Evaluasi mengharuskan perawat melakukan pemeriksaan secara kritikal dan

menyatakan respon pasien terhadap intervensi.

b. Evaluasi ini terdiri dari dua tingkat, yaitu:

1. Evaluasi formatif atau permyataan formatif atau biasa jugadikenal sebagai

evaluasi proses, yaitu evaluasi terhadap respon yang segera timbul setelah

intervensi keperawatan dilakukan.Respon yang dimaksud adalah bagaimana

pasien bereaksisecara fisik, emosi, Sosial dan spiritual terhadap intervensi

yang baru saja diterima. Respon ini mudah didokumentasikan karena respon

ini relatit dapat diamati. Perawat membuat pernyataan formatit terntang

kejadian yang segera timbul.

Pernyataan formatif ini merujuk pada peran perawat tehadaprespon

pasien yang segera timbul terhadap intervensi. Perawatmelakukan observasi

57
 dan melakukan pengumpulan data dari pasien yang didasari data pada saat

sekarang. Pernyataan formatif atau evaluasi formatif atau evaluasi proses

tidak bolehmenggunakan rujukan pernyataan yang sudah lalu.

Contoh: melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital. Makaevaluasi formatif

yang ditulis adalah tekanan darah - 120/80mmHg, RR = 16x/menit, N -

70x/menit, suhu=370C

2. Evaluasi sumatif atau evaluasi hasil yaitu evaluasi respon (jangka panjang)

terhadap tujuan dengan kata lain bagaimanapenilaian terhadap perkembangan

kemajuan ke arah tujuanatau hasil akhir yang diinginkan. Ringkasan

perkembanganterhadap hasil yang diharapkan akan lebih sukar, karena

membutuhkan informasi-informasi yang lebih banyak yang

harusdipertimbangan. Sekali ditetapkan dan dipahami, perawat harus

menyatakan respon pasien dan perilaku dalam kontekshari-hari sebelumnya,

minggu atau bulan. Ringkasan iní mengharuskan perawat membuat

pernyataan tentangperkembangan pasien secara lebih luas. Dokumentasi

evaluasi jenis inimenyediakan butir-butir rujukan dimana perawat dapat

menghasilkan perkembangan ke arah tujuan.Kegiatan yang dilakukan dalam

tahap ini adalah mengidentifikasi kriteria hasil, mengevaluasi pencapaian

tujuan danmemodifikasi rencana keperawatan. Evaluasi mencakup

semuatahap dalam proses keperawatan, mulai dari pengkajian sampai dengan

evaluasi itu sendiri.

c. Tujuan dokumentasi evaluasi keperawatan:

1. Memberikan umpan balik rencana keperawatan

2. Menilai dan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan

3. Membandingkan pelayanan keperawatan yang diberikandengan standar yang

telah ditetapkan
58
 4. Menilai apakah tujuan dalam rencana tercapai atau tidak. Jika hasil yang

diharapkan tidak tercapai, maka perawatperlu menganalisa apakah tujuan cukup

realitas untukpasien, apakah pasien menganggap bahwa tujuan itu penting, dan

apakah pasien dapat mengidentifikasi faktor-faktor yang membuat tujuan tidak

tercapai

5. Menilai efektifitas rencana keputusan atau strategi asuhankeperawatan

6. Menentukan efektif atau tidaknya tindakan yang telahditetapkan

d. Ada beberapa bentuk format dokumentasi yang dapat digunakan perawat untuk

mengidentifikasi dan mengatasi masalahpasen antara lain,:

1. SOAP

Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awalpasien.

S:Subjective : Pernyataan atau keluhan dari pasien.

O:Objective : Datayang diobservasi oleh perawatataukeluarga (catatan: data

subyektif danobyektif harus relevan dengan diagnosakeperawatan yang

dievaluasi).

A: Analisys : Kesimpulan dari objektif dan subjektif (umumnya ditulis dalam

bentukmasalah keperawatan).

P: Planning : Rencana tindakanyang akan dilakuakanberdasarkan analisis.

59
2. SOAPIER

Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencanapasien ada

yang akan dirubah dan proses evaluasi mulaidilakukan.

S:Subjective : Pernyataan atau keluhan pasienyang relevan.

O:Objective : Data yang diobservasi yang relevan dengan diagnosa

keperawatan yang dievaluasi lalubandingkan dengan kriteria hasilyang

diharapkan.

A: Analisis : berdasarkandata kesimpulanobjektif dan subjektif.

P: Planning : Apa yang dilakukan terhadapmasalah.

I : Implementation : Bagaimana dilakukan.

E :Evaluation : Respons pasen terhadap tindakankeperawatan.

R: Revisived : Apakah rencana keperawatanakan dirubah.

60
3. D. A. R.

Format dokumentasi D. A. R membantu perawat untukmengatur

pemikirannya dan memberikan struktur yangdapat meningkatkan

pemecahan masalah yang kreatif. Komunikasi yang terstruktur akan

mempermudah konsistensi penyelesaian masalah di antara tim kesehatan.

D: Data : Data objektif dan subjektif yang mendukung masalah.

A: Action : Tindakan yang segera harus dilakukanuntuk

mengatasimasalah.

R : Respons. Respons pasen terhadap tindakan perawat sekaligus melihat

tindakan yangtelah dilakukan berhasil/tidak.

61
 BAB III

PENUTUPAN

1.1 Kesimpulan
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang

dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk

kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan

kesehatan dengandasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan

tanggung jawab perawat.

Adanya fenomena bahwa pencatatan tindakan keperawatan yang tidak lengkap

disebabkan karenapendokumentasian dengan cara menuliskan diatas kertas dirasa

menghabiskan waktu dan membuat jenuh, perlu dilakukan pemecahan masalah

dengan menerapkan software yang bias membantu perawat dalam

mendokumentasikan tindakan keperawatan. Software asuhan keperawatan adalah

software yang mengandung sebuah programdengan menggunakan “database

management “berisi data-data pengkajian kesehatan seorang pasien yang kemudian

data-data tadi akan dikelompokkan dan dianalisis untuk dapat memunculkan diagnose

keperawatan sampai padaintervensi keperawatan.

1.2 Saran

Mudah-mudahan makalah ini dapat bermanfaat khususnya bagi penyusun

danbagi pembaca semuanya. Serta diharapkan, dengan diselesaikannya makalah ini,

baik pembaca maupun penyusun dapa tmenerapkan pembelajar anmen genaimater ini

dalamkegiatan keperawatan.

62
 DAFTAR PUSTAKA

Dinarti,S.Kp, MAP, Ns. Ratna Aryani, S.Kep, Heni Nuraeni S.Kep, Ns. Reni Chairani,

M.Kep,Sp.Kom, Tutiany, S.Kp, M.Kes.2009. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta : CV.

Trans Info Media

T.M. Marrelli, RNc, MA, MSN. 2008. Buku Saku Dokumentasi Keperawatan (Nursing

Documentation Handbook).2008. Jakarta : Buku Penerbit Kedokteran

https://adoc.pub/kebijakan-sistem-informasi-kesehatan-nasional-pusat-data-dan.html

https://sis.binus.ac.id/2019/07/05/sistem-infofrmasi-kesehatan-sik/

https://eprints.umm.ac.id/74435/3/BAB%20II.pdf

https://pustaka.uinsu.ac.id/index.php?p=show_detail&id=24091&keywords=

http://repo.poltekkes-palangkaraya.ac.id/1876/1/MODUL%201.pdf

T. Heather Herdman, PhD, RN, FNI, FAAN Shigemi Kamitsuru, PhD, RN, FNI Camila

Takáo Lopes, PhD, RN, FNI,2021.NANDA International, Inc. Nursing Diagnoses

Definitions and Classification.USA:Thieme Medical Publishers, Inc

Tim Pokja SDKI DPP PPNI.2017.Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta

Selatan: DPP PPNI

Nursalam. 2011. Proses dan Dokumentasi Keperawatan : Konsep dan Praktik. Jakarta:

SalembaMedika

Hj.ERIYANI,S.Kep.,Ners.,M.Kep.2020. Dokumentasi Keperawatan. Medan: Sekolah

Tinggi Ilmu Kesehatan BINALITA SUDAMA

63
Abdul Ghofur, S. Kp.M.,Kes. 2013. Standar dan Modul Dokumentasi Keperawatan.

JakartaSelatan: Badan PPSDMKesehatan

https://id.b-ok.asia/book/11765205/fd0b68

Yustiana Olfah. 2013. Dokumentasi Keperawatan Berbasis Komputer dan

AcuanPraktikLaboratorium.Jakarta Selatan: Badan PPSDM Kesehatan

https://id.b-ok.asia/book/11765122/c100d6

PPNI(2000), Rancangan Standar Keperawatan. PPNI. Jakarta

Depkes R.I (1995). Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di Rumah

Sakit. Cet. Ke-1 Dirjen Depkes. Jakarta

ANA (1980). Nursing a Social Policy Statement. American Nurses Association

Asmadi.Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : EGC, 2008

Aziz. A. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan., Jakarta : penerbit buku kedokteran.

EGC. 2002

Carpenito, Lynda juall. Diagnosa keperawatan : aplikasi pada praktek klinis, edisi 6. Jakarta :

penerbit EGC. 2000

64