TUGAS

SISTEM INFORMASI KEPERAWATAN

DISUSUN

OLEH

NAMA : Anggy Enjelly Paays

NPM :112114201210011

KELAS : KEPERAWATAN A

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA MALUKU

FAKULTAS KESEHATAN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

2022
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kepada Tuhan yang Maha Esa telah memberikan karunia-nya
sehingga saya dapat menyelesaikan makalah tentang UU informasi di Indonesia. Makalah ini
disusun dalam rangka memenuhi tugas mata kuliah sistem informasi keperawatan. Dalam
menyusun makalah ini, saya memperoleh bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, saya
menyadari bahwa dalam menyusun makalah ini masih jauh dari sempurna, untuk itu saya sangat
mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun untuk kesempurnaan makalah ini. Saya
berharap semoga makalah ini bermanfaat bagi kita semua.

Ambon. 9 november 2022

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB I

PENDAHULUAN

A.Latar belakang

B. Tujuan

C. Metode

D. Hasil

BAB II

PEMBAHASAN

ASPEK LEGAL DOKUMENTASI

BAB III

PENUTUP

• Kesimpulan

DAFTAR PUSTAKA
 LATAR BELAKANG

Keperawatan merupakan suatu bentuk layanan kesehatan profesional yang merupakan bagian
intergl dari layanan kesehatan yang berdasarkan pada ilmu dan etika keperawatan .keperawatan
sebagai bagaian intergral dari pelayanan kesehatan ikut menentukan mutu dari pelayanan
kesehatan yang ada dimana keperawatan memberikan konstribusi yang unik terhadap bentuk
pelayanan kesehtan sebagai satu kesatuan yang relatif,berkelanjutan ,koordinatif dan advokatif
keperawatan sebagai suatu profesi menekankan kepeda bentuk pelayanan profesional yang sesuai
dengan standar dengan memperhatikan kaidah etik dan moral sehingga pelayanan yang diberikan
dapat diterima oleh masyarakat dengan baik lanjut.disisi lain banyak dari perawatan
internasional.sehingga mereka kurang mengerti dan memahami sejara dari profesi yang sedang
mereka geluti saat ini.proses keperawata merupakan metode ilmiah yang dipakai dalam
memberikan asuhan keperawatan yang profesional.perawat dimana saja ia bertugas ,menghadapi
klien dengan segala macam kasus dan melayani klien pada semua tingkat usia juga harus
menggunkan proses keperawatan dan mampu menerapkan serta menyusunannya dalam sebuah
dokumen status kesehatan klien.asuhan profesional dituntut untuk dapat melaksankan proses
keperawatan dengan tepat dan benar.pemahaman mahasiswa terhadap proses keperawatan sangat
penting karena topik ini akan menjadi bagian yang amat penting dalam menjadi bagian yang
amat penting dalam pelaksanaan asuhan keperawatan.perbedaan asuhan yng profesional dengan
asuhan tradisional terletak pada penggunaan proses keperawatan kemampuan perawat dalam
menerapkan proses keperawatan dalam asuhannya sudah tidak dapat ditawar lagi apabila ia
menyakini bahwa asuhannya adalah asuhan pembelajaran klinik dirumah sakit
TUJUAN

Makalah ini diatur dalam kerangka selesaikan tugas mata kuliah konsep dasar keperawatan
saya,juga menambah wawasan tentang konsep aspek legal dokumtasi keperawatan.,agar –agar
mahasiswa mengerti juga sungguhnya tentang aspek legal dokumentasi. proses keperawatan
suapaya kita bisa melaporkan yang benar.

METODE

Perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan kesehatan
berperan penting dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan berperan penting dalam
upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan.dalam penting dalam upaya peningkatan
mutu ,seorang perawat harus mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar,yaitu
mulai dari pengkajian sampai evaluasi berikut sampai dokumentasi.Percatatn atau
pendokumentasi merupakan tindakan legal,karena dokumentasi merupkan media
komunikasi.dokumentasi bukan sekadar menuliskan sesuatu dalam lembaran percatatn, terapi
harus terlebih dahulu memikirkan dan menganalisis apa yang akan dan harus dicatat,bagaimana
menyusun kalimatnya,dan dimana tulisan akan diletakkan .

HASIL

Dalam situasi klinik,terkadang anda tidak terlibat langsung dalam perencaan asuhan
keperawatan.anda cenderung lebih serius terjun langsung pada tahap implementasi berdasarkan
perencaan yang telah dibuat oleh rekan anda .bahkan erkdang ,implementasi sudah
dilakukan ,sehingga anda hanya mendapatkan laporan dari apa yang telah dilakukan Sebelum
anda melakukan implementasi keperawatan ,maka perlu dilakukan persiapan yang meliputi
persiapan alat,klien serta pengkajian ulang.

PEMBAHASAN

Dokumentasi adalah sesuatu yang dituliskan dicetak ,kemudian diandalkan sebagai catatan bukti
bagi orang yang berwenang ,dan merupakan bagian dari prktik profesional. Fungsi dari
dokumetasi adalah sebagai berikut
 1. penunjang pelaksanaan mutu asuhan keperawatan.
2. sebagai bukti akuntabilitas tentang apa yang telah dilakukan oleh seorang bukti
akuntabilitas tentang apa yang telah dilakukan oleh seorang perawat kepada pasiennya.
3. bukti secara profesional legal,dn dapat dipertanggung jawabakan Masalah yang sering
muncul dan dihadapi di indonesia saat ini adalah sebagai besar perawat belum
memberikan pelayanan keperawatan sesuai dengan standar asuhan
keperawatan .pelaksanaan asuhan keperawatan juga tidak disertai pedokumentasi yang
lengakap.

permasalan dalam pelaksanaan sistem dokumentasi keperawatan saat ini antara lain sebagai

berikut.

a) Saat ini masih banyak perawat yang belum menyadari bahwa tindakan yang mereka
lakukan harus dipertanggung jawabkan.
b) banyak pihak menyebutkan bahwa kurang dokumentasi juga disebabkan karena
banyakyang tidak tahu data apa saja yang yang harus dimasukkan dan bagaimana cara
membuat dokumentasi yang benar (Hariyati,2002). Kondisi tersebut membuat perawat
berpotensi besar melakukan kelalaian saat melaksanakan pelayanan kesehatan pada
umumnya dan pelayanan keperawatan pada khusunya.
c) kurangnya kontrol pendokumentasian. Dengan tidak ada kontrol pendokumentasi yang
benar,maka pelayanan yang diberikan kepada klien akan cenderung kurang baik dan
dapat merugikan klien.
d) pendokumetasi asuhan keperawatan yang berlaku dibeberapa rumah sakit di lndonesia
umumnya masih menggunkan pendokumentasian tertulis .pendokumentasi tertulis ini
sering membebani perawat ,karena perawat harus menuliskan dokumentasi pada format
yang telah tersedian dan membutuhkan waktu banyak untuk mengisinya.
e) Biaya pencetakan formulir dokumentasi cukup mahal ,sehingga sering ditemukan
kejadian formulir pendokumentasian tidak tersedian.
f) Pendokumentasi secara tertulis dan manual mempunyai kelemahan ,yaitu
seringhilang .pendokumetasian biasanya berbentuklembaran –lembaran kertas sehingga
sering terselip.
 g) .pendokumentasian secara tertulis memerlukan tempat penyimpanan dan akan
menyulitkan pencarian kembali jika sewaktu- waktu pendokumentasian tersebut
diperlukan.
h) Dokumentasi yang hilang atau terselip diruang penyimpanan akan merugikan perawa.hal
ini disebakan karena perawat tidak dapat menunjukkan bukti legal jika terjadi suatu
gugatan hukum.

Dengan demikian perawat berada posisi yang lemah dan rentah terhadap gugatan hukum.Proses
dokumentasi asuhan keperawatan tidak hanya menulis data pada format yang tersedia,tetapi juga
menitik beratkan pada proses dan hasil pencatatan (potter dan perry,1997).

Hal tersebut menunjukkan bahwa perawat harus memperhatikan mulai dari proses mencatat
sampai memepertahankan kualitas pencatatn yang dibuat karena dokumen keperawatan
memegang yang sangat penting. Kelengkapan dan keakuratan data menajdi sebuah kebutuhan
dalam meningkatkan mutu asuhan keperawatan.namun pada kenyataanya perawat sangat jarang
menulis sesuatu yang telah dilakukan atau didapatkan baik dari pengkajian ,evaluasi,maupun
tindakan kolaborasi dengan dokter. Dawn mengatakanbahwa penyebab rendahnya mutu
dokumentasi keperawatan antara lain dari faktor staf keperawatan yang malas mecatat ,tingginya
sensus yang harus dilakukan dan dibutuhkannya waktu yang lama untuk mencatat.pencatatan
yang banyak dan membutuhkan waktu yang lama untuk mencatatkan.pencatatan yang banyak
dan membutuhkan waktu lama membuat perawat merasa frustasi sehingga terjadinya banyak
ketidakankurang data dalam suatu dokumentasi keperawatan.dalam pecatatan yang menggunkan
format kertas ,banyak ditemukan data yang eror ,artinya data tersebut tidak valid dan
membingungkan.haltersebut menyebabkan terjadinya kesalahan interpretasi,sehingga prosedur
dan kualitas pelayanan kesehatan .

ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN.

Dokumentasi legal yang isinya merupakan kondisi perkembangan klien biasanya dituliskan
dalam bentuk chart.chart memuat segala proses dan perkembangan klien yang dituliskan secara
akurat. Chart mempunyai dua fungsi yaitu.sebagai penyedian data mengenai klien dan
merupakan laporan yangdapat menjaga standar pelayanan.adapun komponen komponen dari data
yang legal adalalah sebagai berikut:
 1) kondisi fisik mental.dan emosional.
2) pengakajian ,obrservasi,status kesehatan dan hasil laboratorium.
3) perilaku
4) respons terhadap stimulus ,perubahan vuisual dan pendengaran respons verbal terhadap
pertanyan ,respons terhadap lingkungan dan perubahan perilaku.
5) Asuhan keperawatan terapeutik.
6) perawat yang rutin kontrol nyeri,terapi darah dan penggantian cairan intravena.
7) pengawasan asuhan keperawatan
8) memonitor aktivitas motorik tanda tanda vital ,status neurologi, kardiovaskular cairandan
nutrisi
9) respons klien terhadap terap
10) keseimbangan cairan konsumsi makanan intake dan output,status sirkulasi dan
pernapasan serta edukasi dan nyeri.

Beriku ini adalah pedoman dalam membuat sebuah dokumen yang legal .

1. mengetahui tentang konteks malpraktik.

2. memberikan informasi yang akurat mengenai informasi klien seperti terapi dan asuhan
keperawatan.
3. mencerminkan keakuratan penggunaan proses keperawatan misalnya :pengkajian
keperawatan ,riwayat kesehatan klien ,rencana asuhan keperawatan danintervensi.
4. Waspada terhadap situasi tertentu, misalnya klien dengan masalah yang kompleks
ataunyang membutuhkan perawatan yang intensif.
5. dokumentas yang legal selalu mencerminkan apa yang telah terjadinya dan yang telah
dilakukan.
6. Dokumentasi keperawatan mencerminkankolaborasi antara penyediaan asuhan antara
tenaga kesehatan lain dan perawat .
7. Dokumentasi yang rutim selalu mencerminkan gejala dan komplain oleh klien.

Ruang lingkup jenis tindakan keperawatan yang didokumentasikan adalah sebagai berikut:

 Aspek legal : isinya data tentang kondisi.

 Kesalahan:cedera diamna peraturan menyebabkan kerugian .
 Kelalaian :kegagalan untuk merawat.
  Malpraktik :kegagalan untuk menerapkan standar.
 Duty :obligasi yang sesuai dengan peraturan yang berlaku.
 Standar pelayanan :standar yang berlaku yang harus ditepai oleh orang yang
bersangkutan.

Menurut sue Dill Calloway berikut ini adalah beberapa situasi yang memperngaruhi proses
litigasi.

1. Kesalahan pemberian pengobatan

2. Kegagalan untuk melindungi klien.
3. Kegagalan untuk mengembalikan objek setelah pembedahan.
4. Klien terbakar.
5. Kegagalan untuk memonitor ,mencatat ,dan melaporkan
6. Dispensasi pengobatan.
7. Kesalahan mengidentifikasi klien.
8. Menggunakan alat yang rusak.
9. Kerusakan peralatan klien.
10. Kegagalan untuk menjelaskan tentang pekerjaan perawat dan edukasi.
11. Kegagalan dalam menggunkan teknik antiseptik.
12. Kegagalan untuk mengikuti prosedur yang telah ditetapkan
13. Kegagalan untuk melaporkan Chart yang adekuat.

Prinsip dalam memberikan asuhan harus disesuaikan dengan standar.berikut ini adalah elemen –
elemen kelalaian yang dapat menjadi tuntutan.

 Kegagalan untuk memberikan asuhan sesuai dengan standar dan menyebabkan kerugian.
 Kegagalan untuk memberitahu standar yang berlaku.
 Hubungan antara cedera dan perilaku.
 kerugian yang disebabkan karena kelalaian

berikut ini adalah hal –hal yang harus diperhatikan dalam penulisan dokumentasi keperawatan.

 jangan dihapus
 Gunakan tulisan yang mudah terbaca
 jangan menulis komentar kritis bersifat pembalasan.
  Betulkan semua kesalahan dengan segera.
 Gunakan ejaan yang benar.
 Mencatat semua fakta.
 jangan dokumentasikan hasil pengkajian yang tidak menunjang masalah :data bias dan
terlalu subjektif .dapat menybabkan perbedaan interpretasi :dan ada istilah atau singkatan
yang tidak lazim.

PENUTUP

Kesimpulan

Perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan kesehatan
berperan penting dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan berperan penting dalam
upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan.dalam penting dalam upaya peningkatan
mutu ,seorang perawat harus mampu melaksanakan asuhankeperawatan sesuai standar,yaitu
mulai dari pengkajian sampai evaluasi berikut sampai dokumentasi. Dokumentasi legal yang
isinya merupakan kondisi perkembangan klien biasanya dituliskan dalam bentuk
chart.chartmemuat segala proses dan perkembangan klien yang dituliskan secara akurat. Chart
mempunyai dua fungsi yaitu.sebagai penyedian data mengenai klien dan merupakan laporan
yang dapat menjaga standar pelayanan.
 REFERENSI

Ali Zaidin.(2009).Dasar –dasarKeperawatanProfesional.Jakarta :WidyaMedikal .Alimul Aziz.

(2010).Pengantar PendidikanKeperawatan.Jakarta :CV.sagungseto.

Alimul Aziz.(2010).Pengantar PendidikanKeperawatan.Jakarta :CV.sagungseto.

Bastable S.(2014).perawat sebagaipendidik.Jakarta :EGC Dalami ,E,dkk.

(2010).EtikaKeperawatan .Jakarta TIM.

Deswani .(2009), Proses Kepeawatan danBerpikir Kritis .Jakarta :Salemba

Medika.

Doeges ,et al .(2014).Penerapan ProsesKeperawatan dan Diagnosiskeperawatan. Jakarta :EGC.

Haryanto.(2007).Konsep DasarKeperawatan Dengan Pemetaan konsep (Concept

Mapping).Jakarta Salembamedika.

Kozier ,Barbara.(2010).Buku AjarFundamentalKeperawatan :KonsepProses danPraktik. Edisi 7

Jakarta :EGC.

Nursalam.(2009).Proses dan Dokumentasikeperawatan:Konsep danPraktik.Jakarta :Salemba

medika.Potter .P.A & Pery ,A.G,(2005) Buku AjarFundamental KeperawatanJakarta :EGC.

Putri Ardi .(2014).Trend dan issukeperawatan. Bogor :In Media.

Simamora ,R .H.(2008).Peran manajerdalam pembinaan etika perawatpelaksana dalam

peningkatankualitas pelayanan asuhankeperawatan.JurnalIKESMA ,jilid 4. Terbitan 2.

Simamor,R.H.(2010).Komunikasi dalamkeperawatan . jember Universitypress.jilid 1.halaman

210. Simamora,R.H.(2009).Dokumentasi proses keperawatan .jember Universitypress .jilid
1,halaman 144.

Setiani.(2018). Petanggung jawaban Hukum perawat Dalam Hal PemenuhanKewajiban Dan

Kode Etik DalamPraktif Keperawatan ,Jurnalllmiah KeperawatanIndonesia ,Volume 8.
Sumijatum .(2009).Konsep Dasar danAplikasi Pengambilan KeputusanKlinis.Jakarta Trans info
media