BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Perkembangan keperawatan di Indonesia saat ini sangat pesat, hal ini
disebabkan oleh perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi yang sangat cepat
sehingga informasi dengan cepat dapat diakses oleh semua orang sehingga
informasi dengan cepat diketahui oleh masyarakat. Perkembangan era globalisasi
yang menyebabkan keperawatan di Indonesia harus menyesuaikan dengan
perkembangan keperawatan di negara yang telah berkembang, sosial ekonomi
masyarakat semakin meningkat sehingga masyarakat menuntut pelayanan
kesehatan yang berkualitas tinggi, tapi di lain pihak bagi masyarakat ekonomi
lemah mereka ingin pelayanan kesehatan yang murah dan terjangkau. Sehingga
memerlukan perawatan lebih lama di rumah sakit.
Salah satu aspek penting dalam keperawatan adalah dokumentasi.
Sepanjang waktu, format dan kualitas dokumentasi telah berkembang tetapi
fokusnya terus berdampak positif terhadap perawatan klien. Sistem dokumentasi
yang ideal harus memberikan informasi klien yang komprehensif, menunjukkan
hasil dan standar klien, memfasilitasi reimbursement dari pemerintah dan
perusahaan asuransi prabayar, serta berfungsi sebagai dokumen legal. Segala
sesuatu yang dilakukan untuk klien harus didokumentasikan dalam catatan medis.
Sebagai anggota dari tim perawatan kesehatan, perawat harus
mengomunikasikan informasi tentang klien secara akurat dan dengan cara yang
tepat waktu dan efektif. Kualitas perawatan klien bergantung pada kemampuan
pemberi perawatan untuk berkomunikasi satu sama lain. Semua pemberi perawatan
kesehatan membutuhkan informasi yang sama tentang klien sehingga mereka dapat
merencanakan perawatan yang komprehensif.
Dalam praktik home care juga diperlukan sebuah pendokumentasian dalam
setiap tindakan multidisiplin. Dokumentasi ini memiliki fungsi sebagai media untuk
memfokuskan keperawatan bagi klien dan kelompok, memenuhi persyaratan
hukum dan sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah
diberikan kepada klien.

1
 Lingkungan perawatan kesehatan menimbulkan banyak tantangan bagi
pendokumentasian dan pelaporan secara akurat perawatan yang diberikan pada
klien. Kualitas perawatan yang harus diterima klien, standar lembaga pengatur,
struktur reimbursement dalam sistem pelayanan kesehatan, dan pedoman hukum
untuk praktik keperawatan membuat dokumentasi dan pelaporan menjadi dua
fungsi yang paling penting dari perawat. Semua anggota dari tim perawatan
kesehatan bergantung pada informasi yang dicatatkan dan dilaporkan.
Menilik dari pentingnya aspek dokumentasi dalam praktik keperawatan
salah satunya dalam home care bagi anggota tim kesehatan terlebih lagi kepada
klien, maka penulis ingin mengkaji lebih jauh mengenai dokumentasi dalam home
care untuk mencapai persepsi yang sama mengenai hal tersebut.

1.2 Rumusan Masalah

1.2.1 Apa yang dimaksud dengan dokumentasi keperawatan dalam home
care?
1.2.2 Apa saja tujuan dari dokumentasi keperawatan?
1.2.3 Apa manfaat dari dokumentasi keperawatan home care?
1.2.4 Bagaimana cara pendokumentasian keperawatan home care?
1.2.5 Apa sajakah standar dokumentasi keperawatan?
1.2.6 Apa sajakah model pendokumentasian asuhan keperawatan?

1.3 Tujuan Tulisan

1.3.1 Untuk mengetahui pengertian dokumentasi keperawatan home care
1.3.2 Untuk mengetahui tujuan dari dokumentasi keperawatan
1.3.3 Untuk mengetahui manfaat dari dokumentasi keperawatan home care
1.3.4 Untuk mengetahui cara pendokumentasian keperawatan home care
1.3.5 Untuk mengetahui standar dokumentasi keperawatan
1.3.6 Untuk mengetahui model pendokumentasian asuhan keperawatan

2
1.4 Manfaat Tulisan
1.4.1 Secara Teoretis
Hasil dari penyusunan makalah ini diharapkan dapat memberikan
manfaat kepada semua pihak, khususnya kepada mahasiswa keperawatan
untuk menambah pengetahuan dan wawasan mengenai Dokumentasi Home
Care.

1.4.2 Secara Praktis

Hasil dari penyusunan makalah ini diharapkan dapat dijadikan
sebagai suatu pembelajaran bagi mahasiswa keperawatan yang nantinya ilmu
tersebut dapat dipahami dan diaplikasikan dalam praktik home care di
masyarakat.

3
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Dokumentasi Keperawatan dalam Home Care

a. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan
pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta respon pasien
trhadap asuhan yang diterimanyan (Dalami E, 2011).
b. Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang
dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk
kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan
kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis
dengan tanggung jawab perawat. (Hidayat, A, 2001).
c. Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh data
yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, perencanaan
keperawatan, tindakan keperawatan dan penilaian keperawatan yang
disusun secara sistematis, valid dan dapat dipertanggungjawabkan secara
moral dan hukum (Zaidin, A 2010). Dengan demikian dokumentasi
keperawatan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang
mengimformasikan factor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan
dilaksanakan.
d. Dokumentasi keperawatan merupakan suatu dokumen atau catatan yang
berisi data tentang keadaan pasien dilihat tidak saja dari tingkat kesakitan
akan tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas, dan kunatitas dari layanan yang
diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan pasien. Dokumentasi ini
memiliki fungsi sebagai media untuk memfokuskan keperawatan bagi klien
dan kelompok, memenuhi persyaratan hukum dan sebagai sarana untuk
melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah diberikan kepada klien.
Homecare merupakan suatu pelayanan kesehatan secara komprehensif yang
diberikan kepada klien/individu dan atau keluarga di tempat tinggal mereka yang
bertujuan untuk memandirikan klien dalam pemeliharaan dan peningkatan upaya
pencehagan penyakit dan resiko kekambuhan, rehabilitasi kesehatan. Dalam

4
melakukan homecare dokumentasi keperawatan yang jelas dan komperhensif
diperlukan untuk memformulasikan tujuan dan kerangka waktu yang realistic.

2.2 Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Menurut Setiadi (2012), tujuan dari dokumentasi keperawatan adalah
sebagai berikut :
a. Sebagai sarana komunikasi : dokumentasi yang dikomunikasikan secara
akurat dan lengkapdapat berguna untuk membantu koordinasi asuhan
keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan, mencegah informasi yang
berulang
b. terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih,
bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan
meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan pada
pasien, membantu tim perawat dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.
c. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat : sebagai upaya untuk
melindungi klien terhadap kuallitas pelayanan keperawatan yang diterima
dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan
tugasnya maka perawat diharuskan mencatat segala tindakan yang
dilakukan terhadap klien.
d. Sebagai Informasi Statistik : data statistik dari dokumentasi keperawatan
dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM,
sarana, prasarana dan teknis.
e. Sebagai Sarana Pendidikan : dokumentasi asuhan keperawatan yang
dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa keperawatan
maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk
mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun
praktik lapangan.
f. Sebagai Sumber Data Penelitian : informasi yang ditulis dalam dokumentasi
dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal ini sarat kaitannya
dengan yang dilakukan terhadap asuhan keperawatan yang diberikan
sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan
keperawatan yang aman, efektif dan etis.

5
 g. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan : melalui dokumentasi yang
dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan keperawatan yang
berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari
program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat
diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat, dan rutin baik yang
dilakukan oleh perawat maupun tenaga kesehatan lainnya.
h. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Keperawatan Berkelanjutan :
dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten
mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan
kegiatan proses keperawatan.

2.3 Manfaat Dokumentasi Keperawatan Home Care

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan tuntutan profesi yang harus
dapat dipertanggungjawabkan, baik dari aspek etik maupun aspek hukum. Artinya
dokumentasi asuhan keperawatan yang dapat dipertanggungjawabkan dari kedua
aspek ini berkaitan erat dengan aspek manajerial, yang disatu sisi melindungi pasien
sebagai penerima pelayanan (konsumen) dan disisi lain melindungi perawat sebagai
pemberi jasa pelayanan dan asuhan keperawatan (Hidayat, 2002) Nursalam (2008)
menerangkan bahwa dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting
dilihat dari berbagai aspek seperti aspek hukum, kualitas pelayanan, komunikasi,
keuangan, pendidikan, penelitian, dan akreditasi. Penjelasan mengenai aspek-aspek
tersebut adalah sebagai berikut :
a. Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan
bernilai hukum. Bila menjadi suatu masalah (misconduct) yang
berhubungan dengan profesi keperawatan, di mana sebagai pemberi jasa
dan klien sebagaipengguna jasa, maka dokumentasi dapat dipergunakan
sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang
bukti di pengadilan.

b. Kualitas Pelayanan

6
 Pendokumentasian data klien yang lengkap dan akurat, akan memberi
kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien.
Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan
seberapa jauh masalah dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui
dokumentasi yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan kualitas
(mutu) pelayanan keperawatan
c. Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah
yang berkaitan dengan klien. Perawat atau profesi kesehatan lain dapat
melihat dokumentasi yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan
pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
d. Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua asuhan keperawatan yang
belum, sedang, dan telah diberikan didokumentasikan dengan lengkap dan
dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya
keperawatan bagi klien.
e. Pendidikan
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan
sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi peserta didik atau profesi
keperawatan.
f. Penelitian
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat
didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau
objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.

 Manfaat Dokumentasi Home Care Bagi Pasien

a. Dokumentasi sangat bermanfaat bagi kepentingan pasien. Dokumentasi
home care yang baik akan memberikan informasi terkait beberapa hal pada
pasien antara lain:
b. Riwayat pelaksanaan home care
c. Infromasi tentang perawat yang merawat

7
d. Kunjungan dokter
e. Kunjungan team home care lain
f. Penggunaan obat
g. Penggunaan alat
h. Perkembangan kesehatannya

 Manfaat Dokumentasi Home Care Bagi Perawat

a. Pengaturan jadwal jaga perawat
b. Pengaturan visite dokter
c. Pengaturan team home visit
d. Beban kerja team home care
e. Penghitungan gaji
f. Efektivitas pelayanan
g. Efektivitas alat perawatan
h. Efektifitas metode tindakan
i. Efektifitas kerja dari team home care
j. Efisiensi tindakan
k. Pencatatan tindakan yang telah dilakukan
l. Perkembangan kondisi pasien
m. Penilaian kinerja team home care
n. Bahan pertanggungjawaban
o. Bahan confrence
p. Bahan riset
q. Untuk vahan análisis jamnan mutu

 Manfaat Dokumentasi Home Care Bagi Asuransi

a. Bukti klaim
b. Efisiensi tindakan
c. Efektifitas kerja
d. Bahan pertimbangan tindak lanjut kontrak
e. Bukti hukum atas klaim
f. Jaminan análisis jaminan mutu

8
 Syarat dokumentasi untuk asuransi
a. Dilakukan dalam koordinasi tenaga home care yang telah tersertifikasi
b. Tindakan yang dilakukan masuk akal
c. Tindakan yang dilakukan didasarkan pada evidance base yang obyektif.
d. Catatan dokumentasi dilakukan setiap kunjungan dan tindakan
e. Tindakan sesuai dengan ketentuan stándar asuransi
f. Tujuan tindakan dan status saat penghentian tindakan harus jelas
g. Jika tindakan dilakukan team multidisiplin harus ada bukti berupa waktu
kunjungan, tindakan yang dilakukan dan tanda tangan dari anggota team.
h. Khusus untuk kasus psikitari agar langsung ditangani oleh psikiater dan
perawat jiwa.
i. Catatan dari tindakan setiap hari harus dilampirkan.
j. Yang menjadi acuan dari tindakan multidisiplin adalah dokumentasi
keperawatan.
k. Catatan tersebut ditandatangani oleh pasien atau keluarga dan perawat.
l. Jika perlu review maka tindakan tersebut dibenarkan oleh hukum.
m. Hasil print percakapan per-thelepone dapat dimasukkan dalam bukti
n. Untuk efisiensi pendokumentasian dapat dilakukan dengan komputer

2.4 Cara Pendokumentasian Keperawatan Home Care

Adapun dokumentasi keperawatan homecare yaitu pada saat kunjungan
pertama, sebelum bertemu dengan klien , perawat harus mempersiapkan formulir
pengkajian awal yang harus diisi dan dilengkapi. Kemudian saat perngkajian fisik
perawat harus menanyakan terlebih dahulu mengenai riwayat kesehatan klien.
Adapun yang perlu didokumentasikan saat pengkajian fisik yaitu keadaan umum,
tanda vital, status mental dan wicara, pengelihatan, pendengaran, kulit, sistem
muskuloskeletal, eliminasi dan sistem pencernaan. Kemudian kunjungan ulang
yang merupakan tindak lanjut kunjungan pertama atau tindak lanjut kunjungan
ulang lainnya. Dan tahap terakhir dalam homecare yaitu penghentian perawatan
dirumah. Dalam perencanaan penghentian dirumah perawat harus mendiskusikan
dengan keluarga klien terlebih dahulu. Secara ideal, perawatan klien dihentikan

9
saat tujuan atau hasil akhir sudah tercapai meskipun terkadang penghentian
perawatan klien di rumah dilakukan saat tujuan tidak tercapai dengan beberapa
alasan yaitu salah satunya klien menolak pelayanan lebih lanjut ataupun klien
pindah ke tingkat perawatan lain. Pendokumentasian penghentian perawatan akan
diperiksa oleh badan yang berwenang yang menilik penyelenggaraan perawatan
dirumah, juga oleh kebijakan serta prosedur lembaga penyelenggaraan perawatan
dirumah yang khusus.
Untuk pendokumentasian homecare yang efektif dapat dilakukan dengan
cara sebagai berikut.
a. Kunjungan pertama harus memulai dengan membuat kontrak pelayanan
termasuk klaim pembayaran
b. Upayakan untuk membaca dokumentasi secara objektif terutama yang terkait
dengan alasan pasien dirawat dirumah, kemitraan dalam homecare.
c. Tekankan alasan diberikan perawata lanjut dirumah
d. Tekankan intervensi apa saja yang akan dilakukan
e. Tekankan arah rencana keperawatan berpusat pada klien
f. Rencana keperawatan klien harus lengkap sesuai kebutuhan klien
g. Pastikan dalam catatan klinis tertulis dengan benar dapat dibuktikan dengan
respon klien terhadap intervensi
h. Modifikasi intervensi berdasarkan respon klien sesuai kebutuhan
i. Dokumentasi harus menggambarkan dan menunjukan adanya kepatuhan
terhadap peraturan atau lisensi

2.5 Standar Dokumentasi Keperawatan

Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas
dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu,
sehingga memberikan informasi bahwa adanya suatu ukuran terhadap kualitas
dokumentasi keperawatan. Dokumentasi harus mengikuti standar yang ditetapkan
untuk mempertahankan akreditasi, untuk mengurangi pertanggungjawaban, dan
untuk menyesuaikan kebutuhan pelayanan keperawatan (Potter & Perry, 2005).

10
 Nursalam (2008) menyebutkan Instrumen studi dokumentasi penerapan
standar asuhan keperawatan di RS menggunakan Instrumen A dari Depkes (1995)
meliputi :
Standar I : Pengkajian keperawatan
Standar II : Diagnosa keperawatan
Standar III : Perencanaan keperawatan
Standar IV : Implementasi keperawatan
Standar V : Evaluasi keperawatan
Standar VI : Catatan asuhan keperawatan.
Penjabaran masing-masing standar meliputi :
a. Standar I : Pengkajian keperawatan
 Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian.
 Data dikelompokkan (bio-psiko-sosial-spiritual).
 Data dikaji sejak pasien datang sampai pulang.
 Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan
dengan norma dan pola fungsi kehidupan.
b. Standar II : Diagnosa keperawatan
 Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan.
 Diagnosa keperawatan mencerminkan PE/PES.
 Merumuskan diagnosa keperawatan aktual/potensial.
c. Standar III : Perencanaan keperawatan
 Berdasarkan diagnosa keperawatan.
 Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/subjek, perubahan
perilaku, kondisi pasien dan kriteria waktu.
 Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah, terinci
dan jelas.
 Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien/keluarga.
d. Standar IV : Implementasi/Tindakan keperawatan
 Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana keperawatan.
 Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan.
 Revisi tindakan berdasar evaluasi.
 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat dengan ringkas dan jelas.

11
e. Standar V : Evaluasi keperawatan
 Evaluasi mengacu pada tujuan
 Hasil evaluasi dicatat.
f. Standar VI : Dokumentasi asuhan keperawatan
 Menulis pada format yang baku.
 Pencatatan dilakukan sesuai tindakan yang dilaksanakan.
 Perencanaan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan benar.
 Setiap melaksanakan tindakan, perawat mencantumkan paraf/nama jelas,
tanggal dilaksanakan tindakan.

2.6 Model Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana
data-data klien dimasukan kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat
yang dapat memberikan gambaran perawatan secara lengkap dan akurat. Dalam
catatan ini dapat diketahui secara jelas siapa yang mencatat, dimana catatan dibuat,
bagaimana cara mencatat, kapan catatan dibuat dan dibutuhkan, dan dalam bentuk
apa catatan tersebut dibuat.
1. Model dokumentasi SOR (source oriented record)
Model dokumentasi SOR (source-oriented-record)merupakan
model dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini
menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola
pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan
membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil
dokumentasi dikumpulkan menjadi satu. Sehingga masing-masing anggota
tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa bergantung dengan
anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang
bersumber dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-
lain.Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat
penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan menggunakan
catatankebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-
masing.Model ini dapat diterapkan pada pasien rawat inap, yang didalamnya
terdapat catatan pesan Dokter yang ditulis oleh Dokter, dan riwayat

12
 keperawatan yang ditulis oleh perawat. Namun demikian, secara umum
catatan ini berupa pesan Dokter. Catatan-catatan dalam model ini
ditempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengolah
pendokumetasian.
Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan formulir grafik,
format pemberian obat, format catatan perawat termasuk riwayat penyakit
klien, riwayat perawatan perawatan dan perkembangan pasien, pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan diagnostik, formulir untuk tindakan yang
ditandatangani oleh pasien dan keluarga.
Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 kompnen, yaitu:
a. Lembar penerimaan berisi biodata.
b. Lembar instruksi Dokter.
c. Lembar riwayat medis atau penyakit.
d. Catatan perawat.
e. Catatan dan laporan khusus.
Format model dokumentasi SOR (source-oriented-record)
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan
Tanggal/ Waktu P/D/F/G Meliputi:
Bulan/ Tahun Intervensi - Pengkajian Keperawatan
- Diagnosa Keperawatan
- Rencana Keperawatan
- Tindakan Keperawatan
- Evaluasi Keperawatan

Tanda Tangan

Sumber : P : perawat
D : dokter
F : fisioterapi
G : ahli gigi

13
2. Model dokumentasi POR (Problem-oriented-record)
Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan
model dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini
berpusat pada data klien yang didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence
Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi
masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan
perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas kesehatan
mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.
Komponen-komponen model dokumentasi POR :
a. Data dasar
Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien yang
berisi semua informasi-informasi yang telah dikaji dari klien sejak
keluhan utama klien. Data dasar ini meliputi: riwayat klien tentang
keadaan umum klien, riwayat keluarga, keadaan penyakit yang dialami
pasien, tindakan keperawatan yang pernah diberikan, pemeriksaan fisik,
dan data-data penunjang (laboratorium dan diagnostik).
b. Daftar masalah
Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau
hasil analisis dari perubahan data. Daftar ini mencerminkan keadaan atau
nilai yang tidak normal dari data yang didapat dengan menggunakan
urutan prioritas yang dituliskan ke dalam daftar masalah dan diberikan
pada setiap pergantian shift.
Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah:
- Data yang telah teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai dengan
tanggal identifikasi masalah.
- Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali
bertemu dengan klien ataupun orang yang diberi tanggungjawab
untuk menuliskannya.
- Daftar ini berada pada bagian depan status klien.
- Tiap masalah diberikan tanggal, nomor, rumusan masalah, serta
nama perawat yang menemukan masalah tersebut.

14
 Format daftar masalah
Tgl No Masalah Diidentifikasi Masalah
Klien oleh Klien

1 1. (perawat yang
mengidentifikasi
masalah klien)

c. Daftar rencana awal asuhan keperawatan

Daftar rencana awal merupakan rencana yang dapat dikembangkan
secara spesifik untuk setiap masalah. Daftar rencana awal asuhan
keperawatan terdiri dari tiga komponen, yaitu:
o Pemeriksaan diagnostik.
o Manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi (pengobatan,
kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diet, penanganan khusus
dan observasi yang harus dilakukan).
o Pendidikan kesehatan (sebagai tujuan jangka panjang).
d. Catatan perkembangan
Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari
keadaan klien yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada
klien. Revisi atau pembaharuan rencana dan tindakan mengikuti
perubahan dari keadaan klien. Catatan perkembangan ini berisi
perkembangan atau kemajuan dari setiap masalah kesehatan klien.
Catatan perkembangan dapat digunakan dalam bentuk:
 SOAP, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif),
Analisist(analisa), Planning (perencanaan).
 SOAPIER, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data
objektif), Analisist(analisa), Planning (perencanaan),
Implementation (implementasi atau tindakan), Evaluation(evaluasi),
dan Reassessment (penaksiran/ peninjauan kembali/ pengkajian
ulang).
 PIE, yaitu : Problem (masalah), Intervention rencana
tindakan), Evaluation(evaluasi)

15
 Format Model dokumentasi POR (problem-oriented-record)
Data Daftar Rencan Catatan
dasar masalah intervensi perkembangan
DS : 1. 1. S
2. O
DO: 3. A
P
DS : 2. 1. S
2. O
DO: Dst 3. A
P

3. Model dokumentasi CBE (charting by exeption)

Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah sistem
dokumentasi yang hanya mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang
dari keadaan normal tubuh. Penyimpangan yang dimaksud dalam hal ini
menyangkut keadaan yang tidak sehat yang menganggu kesehatan klien.
1) Komponen Model dokumentasi CBE (charting by exeption) :
a. Dokumentasi berupa kesimpulan dari penemuan-penemuan
penting dan menjabarkan indikator pengkajian. Dalam hal ini
penemuan tersebut termasuk instruksi dari Dokter atau Perawat,
serta catatan pendidikan dan penemulangan klien.
b. Dokumentasi ini dilakukan berdasarkan standart praktik
keperawatan.
2) Pedoman penulisan Model dokumentasi CBE (charting by exeption):
a) Data dasar didokumentasikan untuk setiap klien dan disimpan
sebagai catatan yang permanen.
b) Daftar diagnosis keperawatan ditulis ketika klien pertama kali dan
menyediakan daftar isian untuk semua diagnosis keperawatan.
c) Ringkasan pulang klien ditulis untuk setiap diagnosis.
d) SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap
intervensi yang akan diberikan kepada klien .

16
 e) Data diagnosis keperawatan dan rencana tindakan dapat
dikembangkan.
4. Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)
Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) merupakan
suatu pendekatan orientasi –proses pada dokumentasi keperawatan dengan
penekanan pada masalah keperawatan, intervensi dan evaluasi keperawatan.
1) Karakteristik Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)
a) Dimulai dari pengkajian keluhan utama, diikuti dengan pelaksanaan
pengkajian sistem tubuh pada setiap pergantian dinas.
b) Data masalah dipergunakan untuk asuhan keperawatan dalam waktu
yang lama dan juga untuk masalah yang kronis.
c) Intervensi yang dilaksanakan dan rutin, didokumentasi dalam flow
sheet.
d) Catatan perkembangan digunakan untuk intervensi yang spesifik.
e) Masalah yang ditemukan pada klien, dibuat dengan simbol “P
(problem)”.
f) Intervensi terhadap penyelesaian masalah, biasanya dibuat dengan
simbol “ I (intervention)”.
g) Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, dibuat denga simbol
“E (evaluation)”.
8. Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal 8 jam.
2) Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)
Tanggal Jam Pendokumentasian
(Remarks)
............ .......... P# 1.................
............ .......... I# 1.................
............ .......... 2..................
............ .......... E# S................
O................
A................
P.................

17
5. Model dokumentasi POS (process-oriented-system)
Model dokumentasi POS (process-oriented-system) yang disebut
juga dengan model dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi yang
berorientasi pada proses keperawatan mulai dari pengumpulan data klien,
diagnosis keperawatan (masalah yang muncul), penyebab masalah, atau
definisi karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan keadaan klien.
Catatan perkembangan pada model dokumentasi Fokus ditulis dengan
menggunakan format DAR, yaitu:
a) Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif.
b) Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang
akan dilakukan.
c) Response (R), yaitu respon klien terhadap tindakan medis dan
tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada klien.
1) Format Model Dokumentasi Process-Oriented-System
Tanggal/Waktu/ Masalah Catatan
Tanda Tangan Keperawatan (DAR)
Tanggal : 1. ............. Datum :
Action :
Response :
Tanda Tangan

6. Sistem dokumentasi Core

Sistem dokumentasi core merupakan sistem dokumentasi pusat yang
merupakan bagian terpenting dari sistem dokumentasi dalam proses
keperawatan. Catatan perkembangan pada Model Dokumentasi Core,
ditulis dengan menggunakan Format DAE, yaitu:
a) Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif.
b) Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang
akan dilakukan.
c) Evaluation (E) : evaluasi untuk melihat respon klien terhadap
tindakan medis dan tindakan keperawatan yang telah diberikan
kepada klien.
1) Komponen Sistem dokumentasi core

18
 o Pengkajian (data awal klien).
o Flow sheet.
o Masalah keperawatan
o Catatan keperrawatan atau catatan perkembangan (DAE: datum,
action, evaluation)
o Ringkasan (informasi mengenai diagnosis, konseling,
kebutuhan untuk followup).
2) Format Sistem dokumentasi core
Tanggal/Waktu/ Diagnosis Catatan
Tanda Tangan Keperawatan Perkembangan
(DAE)
Tanggal : 1............. Data :
Action :
Evaluation :
Tanda Tangan
3) Keuntungan Sistem dokumentasi core
o Memfasilitsi dokumentasi untuk seluruh komponen proses
keperawatan.
o Format DAE membentuk suatu pemecahan masalah.
o DAE mengembangkan dokumentasi yang lebih efisien.
4) Kerugian Sistem dokumentasi core
o Dibutuhkan pemantauan yang diteliti untuk jaminan mutu
layanan keperawatan.
o Pengembengan dari format membutuhkan banyak waktu.

19
 BAB III
PENUTUP

3.1 Simpulan
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh data
yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, perencanaan
keperawatan, tindakan keperawatan dan penilaian keperawatan yang disusun secara
sistematis, valid dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum
(Zaidin, A 2010). Dengan demikian dokumentasi keperawatan mempunyai porsi
yang besar dari catatan klinis pasien yang mengimformasikan factor tertentu atau
situasi yang terjadi selama asuhan dilaksakan. Homecare merupakan suatu
pelayanan kesehatan secara komprehensif yang diberikan kepada klien/individu
dan atau keluarga di tempat tinggal mereka yang bertujuan untuk memandirikan
klien dalam pemeliharaan dan peningkatan upaya pencehagan penyakit dan resiko
kekambuhan, rehabilitasi kesehatan. Dalam melakukan homecare dokumentasi
keperawatan yang jelas dan komperhensif diperlukan untuk memformulasikan
tujuan dan kerangka waktu yang realistic.
Tujuan dokumentasi keperawatan antara lain sebagai sarana
komunikasi,sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat, sebagai informasi
statistic, sebagai sarana pendidikan, sebagai sumber data penelitian, sebagai
jaminan kualitas pelayanan kesehatan, sebagai sumber data perencanaan asuhan
keperawatan berkelanjutan.
Menurut Nursalam (2008) menyebutkan Instrumen studi dokumentasi
penerapan standar asuhan keperawatan di RS menggunakan Instrumen A dari
Depkes (1995) meliputi standar i: pengkajian keperawatan, standar ii : diagnosa
keperawatan, standar iii : perencanaan keperawatan, standar iv : implementasi
keperawatan, standar v : evaluasi keperawatan, standar vi : catatan asuhan
keperawatan.
Ada beberapa macam model pendokumentasian yaitu model dokumentasi
SOR (source oriented record), model dokumentasi POR (problem-oriented-record),
model dokumentasi CBE (charting by exeption)

20
 model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation, model
dokumentasi POS (process-oriented-system)
sistem dokumentasi core.

3.2 Saran
Sebagai mahasiswa keperawatan kita harus mengetahui materi home care
khususnya mengetahui lebih jelas tentang dokumentasi home care.

21
 DAFTAR PUSTAKA

Ali, Z, 2010, Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC

Dalami, A, 2012, Dokumentasi Keperawatan Dengan Kurikulum Berbasis

Kompetensi. Jakarta: EGC

Hidayat, A. 2001.Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: EGC

Nursalam, 2008.Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan

Praktik.Jakarta: Salemba Medika

Potter, Patricia A, 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses,

dan Praktik, Vol. 1 Edisi 4. Jakarta: EGC

Setiadi, 2012.Konsep dan Penulisan Asuhan Keperawatan, Teori dan Praktik.

Jakarta: EGC

22