MAKALAH

KONSEP DASAR KEPERAWATAN II

STANDAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN DAN STANDAR
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

SITI RAHAYU
201901034
R2A KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA NUSANTARA PALU
2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan
kami nikmat kesehatan dan kesempatan sehingga kami dapat menyelesaikan tugas
makalah ini dengan mudah dan lancar.
Kami berharap makalah ini dapat bermanfaat dan menambah wawasan, kami
menyadari bahwa makalah ini jauh dari kata sempurna masih terdapat kekurangan .
oleh karna itu kami siap untuk menerima segala masukan dan kritik agar kami bisa
melakukan perbaikan yang baik dan benar.
Sekian makalah dari kami jika banyak kesalahan kami mohon maaf yang
sebesar-besarnya.
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Rumuan Masalah
C. Tujuan
BAB II PEMBAHASAN
Apa pengertian dokumentasi keperawatan
Apa pentingnya dokumentasi keperawatan
Apa tujuan dokumentasi keperawatan
Bagaimana karakteristik standar dokumentasi keperawatan
Apa saja komponen standar dokumentasi keperawatan
Apa pengertian Standar individual professional accountability
Standar tanggung jawab profesi keperawatan
Standar disusun oleh pelayanan kesehatan
Standar proses keperawatan
BAB III PENUUP
A. Kesimpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pelaksanaan dokumentasi keperawatan merupakan salah satu alat ukur untuk
mengetahui,memantau, dan menilai suatu pelayanan asuhan keperawatan yang
dilakukan oleh rumah sakit (Fischbach, 1991). Dokumentasi keperawatan tidak hanya
mencerminkan kualitas perawatan saja tetapi membuktikan pertanggunggugatan
setiap tim keperawatan (Potter & Perry, 2005).
Keberhasilan pendokumentasian asuhan keperawatan sangat dipengaruhi oleh
seorang perawat sebagai ujung tombak dalam memberikan asuhan keperawatan
(Potter & Perry, 2005). Menurut Gibson (1996) dalam Suratun (2008) bahwa faktor
individu yang memengaruhi perilaku kerja antara lain umur, lama kerja, pendidikan,
dan pelatihan. Produktivitas seorang pekerja menurun dengan bertambahnya umur,
sedangkan lama kerja mempunyai hubungan yang positif terhadap produktivitas
pekerjaan.
Dokumentasi dibutuhkan untuk keamanan pasien dan menjaga catatannya untuk tetap
jelas, akurat, dan komprehensif menjadi bermanfaat bagi perawat dalam pekerjaan
sehari-hari (Bjorvell,2002 & Owen, 2005). Hal ini didukung pula oleh pendapat
Wang, Hailey, dan Yu (2011) yang menyatakan bahwa kualitas dokumentasi
keperawatan menunjukkan pemberian perawatan yang baik melalui komunikasi yang
efektif di antara perawat dan dengan pemberi perawatan yang lain seperti keluarga
pasien.
Dokumentasi sebagai alat bukti tanggung jawab dan tanggung gugat dari perawat
dalam menjalankan tugasnya. Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam
penerapan manajemen asuhan keperawatan professional. Perawat professional
diharapkan dapat menghadapi tuntutan tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap
segala tindakan yang dilakukannya. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan
dengan profesi keperawatan, maka dokumentasi tersebut dapat dapat dipergunakan
sebagai barang bukti di pengadilan (Setiadi, 2012).
B. Rumusan Masalah
1. Apa pengertian dokumentasi keperawatan
2. Apa pentingnya dokumentasi keperawatan
3. Apa tujuan dokumentasi keperawatan
4. Bagaimana karakteristik standar dokumentasi keperawatan
5. Apa saja komponen standar dokumentasi keperawatan
6. Apa pengertian Standar individual professional accountability
7. Standar tanggung jawab profesi keperawatan
8. Standar disusun oleh pelayanan kesehatan
9. Standar proses keperawatan
C. Tujuan
Mampu mengetahui dan menjelaskan tentang dokumentasi keperawatan beserta hal-
hal yang perlu diperhatikan pada saat pendokumentasian keperawatan.

BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian dokumentasi keperawatan

Potter dan Perry (2005) mendefinisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang
tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi
individu yang berwenang. Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah satu
bentuk upaya membina dan mempertahankan akuntabilitas perawat dan keperawatan.
Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga sebagai salah satu alat ukur untuk
mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan yang
diselenggarakan di rumah sakit. Menurut Kozier (2004), dokumentasi keperawatan
adalah laporan baik komunikasi secara lisan, tertulis maupun melalui komputer untuk
menyampaikan informasi kepada orang lain.
Dokumentasi penting dalam perawatan kesehatan sekarang ini. Dokumentasi
didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan
sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Catatan medis harus
mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan
yang diberikan untuk perawatan klien. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak
hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggung gugatan setiap
anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan.
B. Pentingnya dokumentasi keperawatan
pentingnya dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat
dari berbagai aspek :
1. Hukum
Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana
perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi
diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang
bukti di pengadilan.
2. Jaminan mutu (kualitas pelayanan).
Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi
perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui
sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat
diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu
meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.
3. Komunikasi.
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang
berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan
yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalammemberikan
asuhan keperawatan.
4. Keuangan.
Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat
dengan lengkap dan dapat digunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya
keperawatan.
5. Pendidikan.
Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang
dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi
keperawatan.
6. Penelitian.
Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang
dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi
keperawatan.
7. Akreditasi.
Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran danfungsi
keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien. Dengan demikian
dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang
diberikan, guna pembinaan lebih lanjut (Yeni, 2010).
C. Tujuan dokumentasi keperawatan
1. Mengkomunikasikan data klien ke semua anggota tim kesehatan sehingga tidak
terjadi data yang tumpang tindih, berulang dan kesenjangan dalam memberikan
asuhan keperawatan.
2. Memberikan bukti-bukti untuk tujuan evaluasi hasil implementasi asuhan
keperawatan (audit keperawatan). Selain itu membantu administrator mengevaluasi
prestasi kerja karyawan serta dipakai untuk akreditasi institusi.
3. Memberi jaminan kepada masyarakat tentang lingkup dan mutu pelayanan
keperawatan dan membuktikan pekerjaan perawatan serta meningkatkan tanggung
gugat perawat.
4. Sebagai sumber data untuk melakukan penelitian.
5. Sebagai catatan tetap untuk dokumentasi yang sah dan untuk tujuan finansial,
pencatatan ini membantu dalam tindakan hukum dan untuk meyakinkan bahwa
tindakan, obat, terapi telah diberikan dan dihubungkan dengan pembayaran.
6. Menjamin kelanjutan perawatan di masa mendatang sehingga klien mendapatkan
pelayanan yang tepat
7. Menyediakan bukti untuk kepentingan proses pengadilan/hokum.
D. Karakteristik standar dokumentasi keperawatan
Karakteristik standar dokumentasi keperawatan dibuat berdasarkan
a. Umum
Standar dokumentasi keperawatan ditetapkan oleh PPNI, berdasarkan definisi
keperawatan dan proses keperawatan untuk menunjukkan tingkat kualitas sesuai
tujuan yang spesifik, mudah dipahami, yang dapat memandu tindakan keperawatan,
dilaksanakan oleh semua perawat disistem pelaksanaan kesehatan dapat dicapai dan
meningkatkan tingkat peraktik yang baik serta dapat diakses oleh yang memerlukan
yang terpublikasikan.
b. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang perawat
karakteristik ini memberikan panduan bagi perawat untuk memberikan pertanggung
jawaban yang professional, yang mampu meningkatkan kepuasan perawat sesuai
dengan prosedur standar yang harus ditaati dengan kriteria hasil yang dapat
mengevaluasi asuhan keperawatan, memberikan kerangka bagi pendekatan sistematis
untuk mengambil keputusan praktik keperawatan.
c. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang klien.
Berdasarkan sudut pandang klien, karakteristik ini memungkinkan klien memberikan
ide pertanggung jawaban terhadap kualitas asuhan keperawatan, meningkatkan
kepuasan klien dan merefleksikan hak klien. karakteristik standar dokumentasi ini
memberikan penetapan terhadap pelayanan keperawatan dan keuntungan bagi klien
serta model pelayanan keperawatan yang sesuai.
Standar praktik ini menjelaskan peraturan dan persyaratan hokum untuk dokumentasi
keperawatan. dalam pelaksanaannya dokumentasi dibagi menjadi tiga pernyataan
standar yang menggambarkan prinsip-prinsip praktik secara luas.
Setiap pernyataan diikuti dengan indicator yang sesuai yang menguraikan tanggung
jawab dan akuntabilitas disertai bimbingan untuk melaksanakan penerapan
pernyataan standar.
Pernyataan standar menggambarkan prinsip panduan praktik secara umum bagi
perawat, sedangkan indikator merupakan pernyataan standar dalam mencapai prinsip
sesuai dengan praktik pada tatanan pelayanan keperawatan secara spesifik.
Komponen standar dokumentasi lengkap menunjukan standar sebagai berikut :
1. komunikasi
2. akuntabilitas
3. keamanan
E. Komponen standar dokumentasi keperawatan
Komponen Dokumentasi Keperawatan Nursalam (2007), menyebutkan instrumen
dokumentasi penerapan standar asuhan keperawatan di RS menggunakan instrumen
A dari Depkes (1995) meliputi:
Standar I : Pengkajian keperawatan
Standar II : Diagnosa keperawatan
Standar III : Perencanaan keperawatan
Standar IV : Implementasi keperawatan
Standar V : Evaluasi keperawatan
Standar VI : Catatan asuhan keperawatan
Penjelasan masing-masing standar meliputi :
Standar I : Pengkajian keperawatan
a.Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian.
b.Data di kelompokkan (bio-psiko-sosial-spiritual)
c.Data dikaji sejak pasien datang sampai pulang
d.Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan dengan
norma dan pola fungsi kehidupan.
Standar II : Diagnosa keperawatan
a.Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan
b.Diagnosa keperawatanmencerminkan PE / PES.
c.Merumuskan diagnosa keperawatan aktual atau potensial.
Standar III : Perencanaan keperawatan
a.Berdasar diagnosa keperawatan.
b.Disusun menurut urutan prioritas.
c.Rumusan tujuan mengandung komponen pasien / subyek perubahan perilaku,
kondisi pasien dan kriteria waktu.
d.Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah, terinci dan jelas.
e.Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien / keluarga.
Standar IV : Tindakan keperawatan
a.Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana keperawatan
b.Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan.
c.Revisi tindakan berdasar evaluasi.
d.Semua tindakan yang sudah dilakukan dicatat dengan ringkas dan jelas.
Standar IV: Evaluasi
a.Evaluasi mengacu pada tujuan.
b.Hasil evaluasi dicatat
Standar VI : Catatan asuhan keperawatan
a.Menulis pada format yang baku
b.Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilakukan.
c.Perencanaan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan benar.
d.Setiap melaksanakan tindakan perawat mencantumkan paraf / nama jelas, tanggal
dilakukan tindakan.
e.Dokumentasi keperawatan tersimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
F. Standar individual professional accountability
Standar individual profesional accountability yaitu menggambarkan tanggung jawab
perawat dalam pendokumentasian praktik keperawatan berdasarkan proses
keperawatan. Tanggung jawab untuk bekerja yang terbaik dalam praktik keperawatan
meliputi kegiatan dokumentasi yang independen dan interpenden.
1. Sepuluh Standar Tindakan Keperawatan (dari ANA, 1973)
Perawat mempunyai tanggung jawab :
a. Memberi pelayanan dengan menghargai klien sebagai makhluk hidup.
b. Melindungi hak pasien (privacy; rahasia).
c. Mempertahankan kompetensi dalam tindakan keperawatan dan mengenal pasien
serta menerima tanggung jawab pribadi terhadap tindakannya.
d. Melindungi pasien jika tindakan dan keselamatannya diakibatkan oleh orang lain
yang tidak kompeten,tidak etik,dan ilegal.
e. Menggunakan kemampuan individu sebagai kriteria untuk menerima tanggung
jawab dan pelimpahan tugas dalam tindakan keperawatan kepada tenaga kesehatan
lainnya.
f. Partisipasi dalam kegiatan riset jika hak reponden dilindungi.
g. Partisipasi dalam kegiatan profesi keperawatan untuk meningkatkan standar
praktik pelayanan keperawatan dan pendidikan.
h. Meningkatkan dan mempertahankan kualitas keperawatan tenaga perawat
lainnya dengan partisipasi dalam kegiatan profesi.
i. Mempromosikan kesehatan dengan bekerja sama terhadap masyarakat dan
tenaga kesehatan lainnya.
j. Menolak untuk memberikan persetujuan untuk promosi atau menjual produk
komersial, pelayanan atau hiburan lainnya.
2. Lingkup Kegiatan Independen
Tanggung jawab perawat yang independen dalam kegiatan dokumentasi, meliputi :
a. Menjaga akurasi, terhadap catatan pelayanan keperawatan, bersama dengan data
dan hasil memonitor, observasi, dan evaluasi status kesehatan klien, supaya
dokumentasi tetap konsisten dengan program dokter dan tindakan keperawatan.
b. Mencatat semua tindakan keperawatan yang digunakan untuk mengurangi atau
mencegah resiko pasien dan mempertahankan keselamatan.
c Mencatat semua tindakan keperawatan pasien. Perawat merespon terhadap situasi
klinis dan menentukan rencana tindakan selanjutnya. Respon – respon tersebut
termasuk penilaian mengenai pemberian pengobatan, tindakan keperawatan untuk
memberi istirahat yang nyaman, rencana untuk pendidikan klien, penentuan tingkat
perawatan diri, dan penilaian tentang hasil konsultasi dengan tim kesehatan lainnya.
d. Mencatat semua komponen proses keperawatan sesuai dengan waktu
pelaksanaannya. Komponen – komponen ini termasuk pengkajian ulang, diagnosa
keperawatan, rencana tindakan modifikasi tujuan, dan catatan pengajaran klien.
3. Lingkup Tindakan Interdependen
Kegiatan interdependen merupakan aktivitas keperawatan, yang dilakukan secara tim
dengan profesi kesehatan lainnya. Pengetahuan, keterampilan dan fokus praktik
keperawatan merupakan aktivitas yang interdependen. Dokumentasi dari segmen
keseluruhan rencana medis yang diawali oleh departemen – departemen lain (seperti
farmasi atau bank darah) tetapi dilakukan oleh perawat.
Selama kegiatan interdependen, perawat membuat rencana keperawatan dengan
anggota tim kesehatan lain (dokter, farmasi,ahli gizi,fisioterapis). Catatan
keperawatan perlu merefleksikan gambaran dimana suatu proses dilaksanakan. Pada
tahap ini penting untuk melakukan pendokumentasian alasan – alasan
“penghapus”suatu kegiatan.
Kegiatan keperawatan independen memerlukan suatu bukti yang terdokumenter
dimana tatanan atau petunjuk medis dihubungkan denga aktivitas – aktivitas
keperawatan yang memerlukan adanya “program medis” khusus untuk pengobatan
yang diberikan, penanganan, prosedur, tes/pemeriksaan lain,masuk rumah sakit,
rujukan, ataupun pemulangan klien.
Kegiatan – kegiatan dokumentasi interdependen :
Contoh – contoh program medis atau rekomendasi tim kesehatan lainnya, perawat
harus mendokumentasian didalamnya meliputi : tanda – tanda vital, penghisapan
sekret, perawatan tracheostomy, pengaturan posisi, informasi dari rekaman cardia,
pacemaker, dukungan, pemberian enema, pengobatan iritasi atau aktivitas
interdependen lainnya. Pembuatan rencana keperawatan menggabungkan sutau
gambaran aktivitas atau prosedur yang melengkapi/tidak respon klien. Dokumentasi
pasien masuk dan rencana pemulangan dilakukan sesuai dengan program dokter.
G. Standar tanggung jawab profesi keperawatan
Penentuan suatu standar dan petunjuk pelaksanaan dan standar dokumentasi
keperawatan merupakan fungsi suatu organisasi keperawatan. Suatu profesi, jika telah
menentukan suatu standar, menandakan adanya suatu komitmen terhadap penerapan
tindakan yang konsisten dalam “ problem solving “ proses.
Perawat mempunyai suatu keahlian tertentu untuk mengidentifikasi, mengartikan,
memberikan rekomendasi, dan memvalidasi suatu standar yang bermanfaat. Hal ini
sangat sesuai bahwa profesi keperawatan, dalam melakukan kolaborasi dengan tenaga
kesehatan lainnya, mempunyai peran yang penting dalam menentukan suatu standar
keperawatan.
Tanggung jawab profesi keperawatan dalam pendokumentasian keperawatan,
meliputi :
1. Menggunakan standar untuk mencatat dan penyimpanan
2. Memberi masukan sebagai suatu “code”
3. Menggunakan kebijaksanaan tenaga keperawatan untuk pencatatan.
4. Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan praktik keperawatan dan
multi disiplin profesi keperawatan.
5. Memprioritaskan masalah dan kebutuhan klien.
6. Memenuhi permintaan kelompok; tim akreditasidan pemakai/masyarakat
H. Standar disusun oleh pelayanan kesehatan
Standar dokumetasi pada bagian depan adalah penyimpulan pencatatan berdasarkan
institusi pelayanan kesehatan. Standar tersebut meliputi kebijaksanaan, prosedur dan
pelaksanaan standar serta kriteria kualifikasi pernyataan tulisan. Apabila
kebijaksanaan sudah tertulis kepada staf, maka semua pendokumentasian harus
mengacu pada standar tersebut. Isi kebijaksanaan dan prosedur meliputi
pedomanumum dan khusus yang diharapkan dalam dokumentasi. Harapan tersebut
mencakup :
a. Isi setiap data masuk, meliputi tanggal, waktu, aspek legal, judul dan identifikasi
individu/perawat.
b. Penggunaan singkatan dan simbol yang disepakati.
c. Prosedur koreksi jika ada keselahan.
d. Orang yang berwenang untuk memasukan data pada pencatatan klien.
e. Prosedur untuk koreksi dokumentasi.
f. Prosedur untuk pencatatan perintah verbal
g. Tanggal pencatatan
h. Akses terhadap pencatatan klien
i. Penggunaan formulir standar
j. Prosedur untuk pencatatan tindakan pengobatan.
Contoh Perbedaan Standar Kebijakan dan Prosedur :
· Standar Kebijakan :
Perawat akan menuliskan tindakan pengobatan dan akan menandatangani pada bagian
tempat yang tersedia.
· Standar Prosedur :
Jika ada kesalahan harus ditandai dengan dicoret pada kata yang salah, kemudian
dituliskan kata yang benar (Berman Snyder, Kozier, B. Erb, 2010).
I. Standar proses keperawatan.
 DAFTAR PUSTAKA

https://www.academia.edu/37092792/STANDAR_ASUHAN_KEPERAWATAN
http://jki.ui.ac.id/index.php/jki/article/view/391/504
http://scholar.unand.ac.id/29690/2/BAB%20I.pdf