Konsep Dokumetasi

A. Pengertian
Pengertian dokumentasi keperawatan menurut Kozie(2004) adalah laporan baik
komunikasi secara lisan, tertulis maupun melalui computer untuk menyampaikan
informasi kepada orang lain.
Merupakan informasi tertulis tentang status dan perkembangan kondisi klien
serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat (Fisbach, 1991)
Dokumentasi dalam pelayanan keperawatan adalah dari kegiatan yang
dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan keperawatan kepada
klien.Dokumetasi keperawatan mempunyai posisi yang besar dari catatan klinis klien
yang menginformasikan factor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan
dilaksanakan.Di samping itu dokumentasi dijadikan sebagai wahana komuikasi dan
koordinasi antar profesi (Iterdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap
suatu fakta actual untuk dipertanggung jawabkan.Keberadaan dokumentasi baik
berbentuk catatan maupun laporanakan sangat membantu komunikasi antara sesama
perawat maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan dan penyembuhan klien.

B. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai
aspek antara lain adalah :
1. Hukum
Bila terjadi sesuatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan,
dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa maka
dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu .Dokumentasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.

2. Jaminan mutu (kualitas pelayanan)

Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan
bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk
mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh
masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitori melalui catatan yang akurat .hal
ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

3. Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang
berkaitan dengan klien.Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat
catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam
memeberikan asuahan keperawatan.
4. Keuangan
Semua tindakan keperwatan yang belum, sedang dan telah diberikan dicatat
lengkap dan dapat digunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya
keperawatan.
 5. Pendidikan
Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuahan
keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi
pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.

6. Penelitian
Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi
yang dapat dijadikan sebagai bahan atau obje kriset dan pengembangan profesi
keperawatan.

7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana perandan fungsi
keperawatan dalam memberikan asuhan keperwatan pada klien. Dengan
demikian dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan
keperawatan yang diberikan, guna pembinaan lebih lanjut.

Dalam asuhan keperawatan, pendokumentasian keperawatan merupakan hal yang

sangat penting dikarenakan pendokumentasian merupakan bukti perawat telah
melakukan tindakan kepada pasien . Melihat manfaat dan pentingnya
pendokumentasian keperawatan maka perawat dituntut untuk melaksanakannya.

C. Tujuan Dokumentasi
1. Sebagai Sarana Komunikasi
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna
untuk :
a. Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim
kesehatan.
b. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim
kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak
dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian
dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien.
c. Membantu tim perawat dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.

2. Sebagai Tanggung Jawab danTanggung Gugat

Sebagai upaya untuk melindungi klien terhadap kualitas pelayanan keperawatan
yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam
melaksanakan tugas nyamaka perawat diharuskan mencatat segala tindakan
yang dilakukan terhadap klien. Hal ini penting berkaitan dengan langkah
antisipasi terhadap ketidakpuasan klien terhadap pelayanan yang diberikan dan
kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya
dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap
pelayanan yang diterima secara hukum.
 3. Sebagai Informasi statistic
Data statistic dari dokumentasi keperawatan dapat membantu merencanakan
kebutuhan dimasa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.

4. Sebagai sarana pendidikan

Dokumentasi asuhan keperawatan yang dilaksanakan secara baik dan benar
akan membantu parasiswa keperawatan maupun siswa kesehatan lainnya dalam
proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan
membandingkannya, baik teori maupun praktik lapangan.

5. Sebagai Sumber Data Penelitian

Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data
penelitian.Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan
keperawatan yang diberikan sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu
bentuk pelayanan keperawatan yang aman, efektif dan etis.

6. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan

Melalui dokumetasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan
keperawatan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan
bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak
dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang
dilakukan oleh perawat maupun tenaga kesehatan lainnya.Audit jaminan kualitas
membantu untuk menetapkan suatu akreditas pelayanan keperawatan dalam
mencapai standar yang telah ditetapkan.

7. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Keperawatan Berkelanjutan

Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang actual dan konsisten mencakup
seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses
keperawatan.
D. Prinsip-prinsip Pencatatan/Dokumentasi
Prinsip pencatatan ditinjau dari dua segi, yaitu segi isi maupun teknik pencatatan.
1. Isi Pencatatan
a. Mengandung Nilai Administratif
Misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan keperawatan
merupakan alat pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan.

b. Mengandung Nilai Hukum

Misalnya catatan medis kesehatan keperawatan dapat dijadikan sebagai
pegangan hokum bagi rumah sakit, petugas kesehatan, maupun klien.

c. Mengandung Nilai Keuangan

Kegiatan pelayanan medis keperawatan akan menggambarkan tinggi
rendahnya biaya perawatan yang merupakan sumber perencanaan
keuanganru mahsakit.
 d. Mengandung Nilai Riset
Pencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang dapat
digunakan sebagai objek penelitian, karena dokumentasi merupakan
informasi yang terjadi di masalalu.

e. Mengandung NilaiEdukasi
Pencatatan medis keperawatan dapat digunakan sebagai referensi atau bahan
pengajaran di bidang profesi sipemakai.

2. Teknik Pencatatan
a. Menulis nama klien pada setiap halaman catatan perawat
b. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam
c. Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan
dapat dipercaya secara factual
d. Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai.
Contoh: Kg untuk Kilogram
e. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktulampau
f. Jikaterjadi kesalahan pada saat pencatatan, coretsatu kali kemudian tulis kata
“salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang
benar “jangan dihapus”. Validitas pencatatan akan rusak jika ada
penghapusan.
g. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan dibubuhi
tandatangan
h. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tanda-tangani dan tulis
kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.
i. Jelaskan temuan pengkajian fisik dengan cukup terperinci. Hindari
penggunaan kata seperti “sedikit” dan “banyak” yang mempunyai tafsiran dan
harus dijelaskan agar bisa di mengerti.
j. Jelaskan apa yang terlihat, terdengar, terasa dan tercium pada saat
pengkajian. Jangan menafsirkan perilaku klien, kecuali jika kesimpulan
tersebut dapat divalidasi, misalnya: lebih baik menuliskan “klien menangis
pada saat wawancara” daripada “klien menangis karena ia depresi” kecuali
jika kesimpulan tersebut dapat dibuktikan.
k. Jika klien tidak dapat memberikan informasi saat pengkajian awal, coba untuk
mendapatkan informasi dari anggota keluarga atau teman dekat yang ada
atau kalau tidak ada catat alasannya misalnya “klien mengalami kebingungan
dan tidak mampu memberikan informasi riwayat kesehatannya”.