1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dokumentasi adalah segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan

sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang (potter & perry, 2005). Setiap

perawat selesai melakukan proses keperawatan, perawat harus segara melakukan

pendokumentasian. Dokumentasi merupakan segala sesuatu yang ditulis atau dicetak ,

yang dapat dipercaya sebagai bukti kewenangan individu (Edelstein, 1990 dalam

Nursalam 2001).

Asuhan keperawatan harus dilaksanakan sesuai standard keperawatan, yaitu proses

keperawatan, agar klien mendapatkan pelayanan/asuhan keperawatan yang bermutu dan

dapat dipertanggungjawabkan. Sedangkan proses keperawatan adalah metoda sistematis

yang mengarahkan klien dan perawat untuk bersama-sama menetapkan kebutuhan

terhadap asuhan, merencanakan dan melaksanakan asuhan, serta mengevaluasi hasil

asuhan.

Oleh karena itu, Standard praktik keperawatan ditetapkan dengan mengacu pada

proses keperawatan meliputi Standard I: Dokumentasi Pengkajian keperawatan, Standard

II: Dokumentasi Diagnosa keperawatan, Standard III: Dokumentasi Perencanaan

keperawatan, Standard IV: Dokumentasi Implementasi, Standard V: Dokumentasi

Evaluasi.

1
 2

B. Rumusan Masalah

1. Bagaimana komunikasai multidisplin dalam tim perawatan kesehatan ?

2. Apa definisi dokumentasi keperawatan ?

3. Apa saja tujuan dokumentasi keperawatan ?

4. Bagaimana pedoman untuk dokumentasi dan pelaporan kualitas ?

5. Apa saja prinsip – prinsip pencatatan/ dokumentasi ?

6. Apa saja jenis-jenis pencatatan ?

7. Apa saja hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian asuhan

keperawatan ?

8. Bagaimana tinjauan pengkajian keperawatan, diagnosis keperawatan, dan rencana

keperawatan ?

9. Bagaimana pentingnya catatan pengkajian keperawatan ?

10. Bagaimana metode dokumentasi pengkajian ?

11. Bagaimana pentingnya pencatatan diagnosa keperawatan ?

12. Apa saja tujuan pencatatan diagnosa keperawatan ?

13. Apa saja komponen diagnosa keperawatan ?

14. Bagaimana pengetahuan dan kemampuan perawat yang diperlukan untuk

penulisan diagnosa perawatan ?

15. Bagaimana metode pencatatan diagnosa keperawatan ?

16. Apa saja petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan ?

17. Apa saja kesimpulannya ?

C. Tujuan

1. Untuk mengetahui komunikasi multidisplin dalam tim perawatan kesehatan.

2. Untuk mengetahui definisi dokumentasi keperawatan.

 3

3. Untuk mengetahui tujuan dokumentasi keperawatan.

4. Untuk mengetahui pedoman untuk dokumentasi dan pelaporan kualitas.

5. Untuk mengetahui prinsip – prinsip pencatatan/ dokumentasi.

6. Untuk mengetahui jenis-jenis pencatatan.

7. Untuk mengetahui hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian

asuhan keperawatan.

8. Untuk mengetahui tinjauan pengkajian keperawatan, diagnosis keperawatan, dan

rencana keperawatan.

9. Untuk mengetahui pentingnya catatan pengkajian keperawatan.

10. Untuk mengetahui metode dokumentasi pengkajian.

11. Untuk mengetahui pentingnya pencatatan diagnosa keperawatan.

12. Untuk mengetahui tujuan pencatatan diagnosa keperawatan.

13. Untuk mengetahui komponen diagnosa keperawatan.

14. Untuk mengetahui pengetahuan dan kemampuan perawat yang diperlukan untuk

penulisan diagnosa perawatan.

15. Untuk mengetahui metode pencatatan diagnosa keperawatan.

16. Untuk mengetahui petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan.

17. Untuk mengetahui kesimpulan

 4

BAB II

PEMBAHASAN

I. DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A. Komunikasi multidisplin dalam tim perawatan kesehatan

Pelaporan adalah pertukaran informasi lisan atau tertulis yang disebarkan di antara

pemberi perawatan kesehatan dalam sejumlah cara (Potter & Perry, 2005). Setelah

menyelesaikan giliran jaga, perawat memberi laporan verbal tentang kemajuan klien.

Catatan adalah komunikasi tertulis permanen yang mendokumentasikan informasi

yang relevan dengan manajemen perawatan kesehatan klienm sebagai contoh, catatan atau

bagian klinik.

B. Definisi Dokumentasi keperawatan

Dokumentasi adalah segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan

sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang (potter & perry, 2005).

C. Tujuan Dokumentasi

Potter (2005) juga menjelaskan tentang tujuan dalam pendokumentasian yaitu :

a. Komunikasi

Sebagai cara bagi tim kesehatan untuk mengkomunikasikan (menjelaskan) perawatan

klien termasuk perawatan individual, edukasi klien dan penggunaan rujukan untuk

rencana pemulangan.

b. Tagihan financial

Dokumentasi dapat menjelaskan sejauhmana lembaga perawatan mendapatkan ganti

rugi (reimburse) atas pelayanan yang diberikan bagi klien.

4
 5

c. Edukasi

Dengan catatan ini peserta didik belajar tentang pola yang harus ditemui dalm

berbagai masalah kesehatan dan menjadi mampu untuk mengantisipasi tipe perawatan

yang dibutuhkan klien.

d. Pengkajian

Catatan memberikan data yang digunakan perawat untuk mengidentifikasi dan

mendukung diagnose keperawatan dan merencanakan intervensi yang sesuai.

e. Riset

Perawat dapat menggunakan catatan klien selama studi riset untuk mengumpulkan

informasi tentang faktor-faktor tertentu.

f. Audit dan pemantauan

Tinjauan teratur tentang informasi pada catatan klienmemberi dasar untuk evaluasi

tentang kualitas dan ketepatan perawatan yang diberikan dalam suatu institusi.

g. Dokumentasi legal

Pendokumentasian yang akurat adalah salah satu pertahanan diri terbaik terhadap

tuntutan yang berkaitan dengan asuhan keperawatan.

D. Pedoman untuk dokumentasi dan pelaporan kualitas

Dokumentasi penting untuk meningkatkan efisiensi dan perawatan klien secara

individual. Ada enam penting penting dalam dokumentasi keperawatan yaitu :

1. Dasar factual

Informasi tentang klien dan perawatannya harus berdasarkan fakta yaitu apa yang

perawat lihat,dengar dan rasakan.

2. Keakuratan

Catatan klien harus akurat sehingga dokumentasi yang tepat dapat dipertahankan

klien.
 6

3. Kelengkapan

Informasi yang dimasukan dalam catatan harus lengkap,mengandung informasi

singkat tentang perawtan klien.

4. Keterkinian

Memasukan data secara tepat waktu penting dalam perawatan bersama klien.

5. Organisasi

Perawat mengkomunikasikan informasi dalam format atau urutan yang logis. Contoh

catatan secara teratur menggambarkan nyeri klien,pengkajian dan intervensi perawat

dan dokter.

6. Kerahasiaan

Informasi yang diberikan oleh seseorang keorang lain dengan kepercayaan dan

keyakinan bahwa informasi tersebut tidak akan dibocorkan.

E. Prinsip – prinsip Pencatatan/ Dokumentasi

Prinsip pencatatan ditinjau dari dua segi, yaitu dari segi isi maupun teknik pencatatan.

 ISI PENCATATAN

1. Mengandung Nilai Administratif

Misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan keperawatan merupakan

alat pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan.

2. Mengandung Nilai Hukum

Misalnya catatan medis kesehatan keperawatan/kebidanan dapat dijadikan sebagai

pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehaan, maupun pasien.

3. Mengandung Nilai Keuangan

Kegiatan pelayanan medis keperawatan/kebidanan akan menggambarkan tinggi

rendahnya biaya perawatan yang merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit.
 7

4. Mengandung Nilai Riset

Pencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang dapat digunakan

sebagai objek penelitian, karena dokumentasi merupakan informasi yang terjadi di

masa lalu.

5. Mengandung Nilai Edukasi

Pencatatan medis keperawatan/kebidanan dapat digunakan sebagai referensi atau

bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai.

 TEKNIK PENCATATAN

1. Menulis nama pasien pada setiap halaman catatan perawat/bidan

2. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam

3. Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat

dipercaya secara faktual

4. Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai.

Contoh : Kg untuk Kilogram

5. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau

6. Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata

“salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang

benar “jangan dihapus”. Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan.

7. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan

8. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis kembali

waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.

F. Jenis-Jenis Pencatatan

Ada dua jenis pencatatan :

1. Catatan Pasien secara Tradisional

 8

Catatan pasien secara tradisional merupakan catatan yang berorientasi pada

sumber dimana setiap sumber mempunyai catatan sendiri. Sumber bisa didapat dari

perawat, dokter, atau tim kesehatan lainnya. Catatan perawat terpisah dari catatan

dokter dan catatan perkembangan. Biasanya catatan ditulis dalam bentuk naratif.

Sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber yang ditulis secara terpisah-pisah

sulit menghubungkan keadaan yang benar sesuai perkembangan pasien. Catatan

tradisional umumnya mempunyai enam bagian, yaitu : catatan khusus, lembar catatan

dokter, lembar riwayat medik, lembar identitas, catatan keperawatan, dan laporan

khusus lainnya.

2. Catatan Berorientasi pada Masalah

Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang

sedang dialami pasen. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr. Lawrence Weed

dari USA, dimana dikembangkan satu sistem pencatatan dan pelaporan dengan

penekanan pada pasien tentang segala permasalahannya. Secara menyeluruh sistem ini

dikenal dengan nama “Problem Oriented Method”.

Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk

membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah pasen, merencanakan

terapi, diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan pasen.

POR adalah suatu konsep, maka disarankan untuk membuat suatu format yang baku.

Tiap pelayanan dapat menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan kebutuhan

dan kondisi setempat.

Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian, yaitu :

a. Data Dasar; identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya.

Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan lain-lain, data

 9

dasar diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan diberikan,

misalnya: data dasar unit kebidanan akan berbeda dengan unit bedah.

b. Daftar Masalah; masalah pasien didapat dari hasil kajian. Pencatatan dasar masalah

dapat berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil laboratorium yang abnormal,

masalah psikologis, atau masalah sosial. Masalah yang ada mungkin banyak

sehingga perlu diatur menurut prioritas masalah dengan memberi nomor, tanggal

pencatatan, serta menyebutkan masalahnya. Daftar memberikan keuntungan bagi

perawat sebagai perencana keperawatan.

c. Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan demikian

perawat dapat merencanakan sesuai kebutuhan pasen.

d. Catatan Perkembangan Pasien. Adalah semua catatan yang berhubungan dengan

keadaan pasen selama dalam perawatan

Pada umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam bentuk, antara lain :

 Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet) Digunakan untuk mencatat hasil

observasi perawatan secara umum, khususnya pada keadaan pasen yang sering

berubah-ubah dengan cepat.

 Catatan secara Naratif (Notes)

 Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Notes) Dokter maupun perawat

membuat kesimpulan tentang keadaan pasen selama dirawat, baik mengenai

permasalahan dan tindak lanjut yang dibutuhkan

G. Hal-hal yang Perlu Diperhatikan dalam Pendokumentasian Asuhan

Keperawatan

1. Elemen dari proses keperawatan yaitu pengkajian, diagnosa, perencanaan,

implementasi dan evaluasi

 10

2. Catatan data dasar awal menggunakan format yang sistematis, serta berdasarkan

sistem tubuh atau dari kepala sampai ke kaki.

3. Data pengkajian dikumpulkan dan diletakkan sesuai dangan format yang dirancang

oleh institusi.

4. Diagnosa keperawatan diformulasikan dari data yang dikumpulkan .

5. Rencana keperawatan ditulis untuk setiap klien dan meliputi tujuan, hasil yang

diharapkan, dan aktifitas keperawatan yang ditetapkan berdasarkan diagnosa

keperawatan

6. Implementasi rencana keperawatan mencakup intervensi yang membuat klien

dapat berpartisipasi dalam promosi dan pemeliharaan kesehatan dan juga untuk

memaksimalkan potensi kesehatan.

7. Catatan evaluasi tentang perkembangan kesehatan dan percapaian tujuan yang

diharapkan.

8. Aktifitas, prioritas dan tujuan intervensi berdasarkan respon klien terhadap

perawatan atau perubahan dalam kondisi klien.

II. DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. Tinjauan Pengkajian Keperawatan, Diagnosis Keperawatan, dan Rencana

Keperawatan

Pengakajian, diagnosis dan rencana keperawatan, merupakan langkah-langkah awal

dari proses keperawatan sebagai dasar untuk pemberian asuhan keperawatan yang aktual:

1) Tujuan dari pengkajian adalah untuk mengumpulkan, mengorganisir, dan mencatat

data yang menjelaskan respon manusiayang mempengaruhi pola-pola kesehatan

pasien.
 11

2) Tujuan dari diagnosis keperawatan adalah untuk menginterpretasikan dan

memberikan nama pola-pola respon manusia terhadap masalah-masalah kesehatan.

3) Tujuan dari rencana keperawatan adalah untuk merancang suatu rencana keperawatan

untuk memberikan intervensi keperawatan berdasarkan respon manusia terhadap

masalah-masalah kesehatan.

Langkah-langkah proses keperawatan ini memerlukan dokumentasi awal dan terus

menerus. Suatu pengkajian yang komprehensif atau menyeluruh, sistematis yang logis

akan mengarah dan dan mendukung pada identifikasi masalah-masalah pasien. Masalah-

masalah ini dengan menggunakan data pengkajian sebagai dasar formulasi yang

dinyatakan sebagai diagnosa keperawatan. Rencana keperawatan mencantumkan

diagnosis keperawatan dan mengkomunikasikan pernyataan tujuan yang dapat diukur,

hasil yang diharapkan dan intervensi keperawatan terutama yang dirancang untuk pasien.

Pengkajian pasien yang tertulis, formulasi diagnosis keperwatan dan rencana keperawatan

yang tertulus memberikan perawatan yang berorientasi pada tujuan dan perawatan yang

konsisten. Peranan dokumentasi memerlukan perawat untuk menyiapkan catatan klinis

yang merefleksikan pengkajian yang akurat, diagnosis keperawatan yang spesifik dan

rencana perawatan individual.

Standar dokumentasi untuk Bagian 1 adalah: Catatan yang menggabungkan hasil

pengkajian sistematis dari diagnosis keperawatan yang diformulasikan dan rencana

perawatan yang dikembangkan.

B. Pentingnya Catatan Pengkajian Keperawatan

Pengkajian keperawatan, seperti yang dijelaskan sebagai fase pengumpulan data dari

proses keperawatan memerlukan pengumpulan dan himpunan data yang sistematis.

Tujuan dari pengkajian adalah untuk mengumpulkan, mengorganisir dan mencatat data
 12

yang menjelaskan respon manusia terhadap masalah-masalah kesehatan. Tujuan dari data

catatan pengkajian keperawatan adalah sebagai berikut:

1. Untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien yang unik dan respons pasien terhadap

masalah-masalah dinyatakan sebagai diagnosis keperawatan yang mempengaruhi

tindakan rencana keperawatan yang diperlukan.

2. Untuk menggabungkan dan mengorganisir informasi yang dikumpulkan dari beberapa

sumber menjadi satu sumber yang umum, sehingga pola-pola kesehatan pasien dapat

dianalisa dan masalah-masalah dapat diidentifikasikan.

3. Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sebagai point

referensi untuk mengukur perubahan-perubahan pada kondisi pasien.

4. Untuk mengidentifikasi karakteristik unik dari kondisi pasien dan respon yang akan

mempengaruhi rencana dan pemberian keperawatan.

5. Untuk mensuplai data yang cukup guna memberikan alasan akan kebutuhan pasien

untuk perawatan keperawatan.

6. Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana keperawatan yang efektif.

Untuk mencapai tujuan-tujuan ini, maka perawat menggunakan semua informasi yang

ada tentang pasien yang dikumpulkan dari interview pasien, riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisik, dan tes laboratorium dan tes dignostik lainnya. Pengkajian harus

lengkap dan seakurat mungkin. Bahkan pencarian perawat untuk masalah-masalah pasien

dan informasi status kesehatan pasien tidak pernah lengkap, maka penilaian keperawatan

perlu terus menerus untuk menemukan identifikasi masalah-masalah baru juga perubahan

prioritas klinis.

Standar dokumentasi untuk bagian II adalah: Perawat mencatat data pengkajian

keperawatan dengan cara yang sistematis, komprehensif, akurat dan terus menerus.
 13

1. Tipe-tipe pengkajian

Pengkajian awal, seterusnya dan peneilaian kembali menunjuk pada tiga tipe pengkajian

keperawatan yang umumnya ditujukan dalam dokumentasi.

1) Pengkajian awal

Pengkajian awal terjadi ketika pasien masuk dalam fasilitas pelayanan kesehatan atau

mulai menggunakan jasa pelayanan. Pengkajian pertama ini didokumentasikan pada

bentuk chart khusus, biasanya ditunjuk sebagai formulir data keperawatan (Nursing

Data Base Form) Skope informasi cenderung luas karena perawat perlu menentukan

garis dasar informasi klinis yang komprehensif. Selama pengkajian umum ini,

perawat bisa mengidentifikasi area-area masalah tertentu yang dapat memerlukan

penggalian yang dalam. Pengkajian umum dan khusus ini memberikan tipe informasi

yang perlu untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasien dan mengawali serta

merencanakan asuhan keperawatan pasien.

2) Pengkajian selanjutnya

Pengkajian selanjutnya mengutkan dan memperluas informasi dasar yang diperoleh

selama pengkajian awal. Pencatatan pengkajian selanjutnya membuat catatan

perawatan kesehatan itu tidak ketinggalan atau up-to-date. Informasi yang diperlukan

untuk membuktikan atau mengidentifikasi masalah-masalah pasien menjadi lebih

dapat diperoleh. Beberapa contoh kapan data tersebut diperlukandalam pencatatan

data pengkajian yang menguatkan adalah sebagai berikut :

a. Ketika standart agen memerlukan dokumentasi pengkajian selanjutnya di

ICU/Unit perawtan intensif, dimana perawat diperlukan untuk mencatat

pengkajian sistem bodi dengan atau tanpa perubahan klinis setiap “Shift”

(peraturan dinas).
 14

b. Ketika perawat harus menjelaskan/mempertanggungjawabkan intensitas

aktivitas rencana keperawatan seperti dalam kasus “Costing out” bagi rencana

keperawatan.

c. Ketika validitas informasi asal/awal dipertanyakan dan pengkajian selanjutnya

digunakan untuk menguatkan keakuratannya (misalnya tekanan darah awal

tinggi dan selanjutnya diambil kembali untuk membenarkan observasi awal).

d. Ketika relibilitas informasi dihubungkan oleh pasien pada perawat

dipertanyakan dan penilaian selanjutnya digunakan untuk menguatkan

keakuratannya.

Tergantung pada kebutuhan agen, data penguat tidak perlu dimasukkan kembali

kedalam catatan keperawatan kesehatan jika hanya mengulangi informasi yang sudah

dicatat. Meskipun catatan data penguat sudah dalam rincian lengkap, namun alternatif

bisa memasukkan fase yang mengidentifikasi pengkajian selanjutnya, tetapi menunjuk

pembaca pada pemasukan sebelumnya. Contohnya, pernyataan “Tidak ada perubahan

dalam status “baseline respiratory”dapat digunakan ika informasi “baseline” dengan

mudah dapat didapatkan kembali dan jika duplikasi informasi hanya akan

menghabiskan waktu, menggulangi dan membuang tempat penulisan.

Istilah pengembangan data menandakan informasi yang baru hasil dari penilaian hasil

dari pengkajian selanjutnya. Pengembangan data harus selalu dicatat, karena data ini

menambah informasi yang sudah ada menjadi lebih terperinci (seperti ketika hasil tes

darah menguatkan respiratory distress yang sudah ada sebelumnya). Data ini bisa

mengidentifikasi informasi yang baru (seperti ketika pasien pra operasi mengingat

alergi obat yang sebelumnya belum dinyatakan), atau mungkin berubah dan

mempengaruhi kepercayaan yang sebelumnya sudah dipegang mengenai pasien

 15

(seperti ketika pasien yang sedang dirawat untuk kegelisahan psikologis adanya

pathologi medis).

3) Pengkajian ulang

Data pengkajian ulang adalah item informasi yang diperoleh dari aktivitas evaluais

dari peroses keperawatan. Ketika hasil evaluasi pasien menunjukan kurang

berkembang terhadap tujua dan hasil yang diharapkan, maka kemungkinan yang ada

bahwa masalah pasien diidentifikasikan dengan tidak begitu benar, bahwa intervensi

yang diidentifikasikan dalam rencana tidak sesuai atau intervensi belum dilakukan

dengan durasi yang cukup atau intensitasnya kurang mencukupi.

4) Pengkajian kembali

Pengkajian kembali berarti bahwa perawat ahrus memeriksa kembali data pengkajian

sebelumnya untu petunjuk baru bagi masalah-masalah pasien, atau harus

mengembangkan data asal untuk memperoleh informasi tambahan tentang pasien.

Dokumentasi pengkajian data ulang menunjukkan pertanggung jawaban perawat

untuk melanjutkan usaha menyelesaikan masalah.

2. Catatan pengkajian awal

Pengkajian awal dicatat dalam bentuk data-base yang dikembangkan untuk

penggunaan umum suatu agen, untuk penggunaan spesifik pada unit perawatan khusus,

atau untuk tipe populasi pasien tertentu. Bentuk data-base membantu dalam strukturasi

histori pasien dan pencatatan hasil pemeriksaan fisik. Beberapa format yang berbeda

dalam penggunaan termasuk format tanya jawab, daftar pemeriksaan, dan kuisioner diri

pasien.

(1) Format Tanya Jawab

 16

Perawat mencatat respons pasien terhadap pertanyaan yang didaftar.

Pertanyaan biasanya menunjukkan dari yang paling personal sampai yang pribadi

(misalnya, informasi umum mengenai tanggal lahir, status perkawinan, dan histori

kesehatan terus ke pertanyaan-pertanyaan yang lebih personal yang berhubungan

dengan status finansial, agama, seksual, dan sebagainya). Biasanya pertanyaan-

pertanyaan tersebut diorganisir menurut kerangka kerja. Data pemeriksaan fisik

dikumpulkan dan didokumentasikan dalam interview atau dilengkapi pada akhir

riwayat yang diambil dan pemeriksaan fisik.

(2) Checklist dengan Format Komentar Terbuka

Seperti format tanya jawab, tipe alat pengumpulan data ini menggunakan

kerangka kerja yang terorganisir. Format checklist menghemat waktu perawat dari

pada menghabiskan waktu untuk menulis setiap respons individu. Juga menurunkan

kemungkinan bahwa pola respon manusia tertentu atau body sistem tidak akan

dinilai. Karena cara pernyataan dinyatakan, perawat perlu mengecek “ya” atau

“tidak” dan untuk mendokumentasikan lebih lanjut atau menjelaskan penemuan yang

abnormal.

(3) Format Kuisioner Diri Pasien

Format ini yang paling sering digunakan dalam klinis medis atau keperawatan.

Biasanya pasien diperlukan untuk mengecek informasi yang sudah ada yang

berhubungan dengan riwayat kesehatan. Bentuk ini yang paling sesuai untuk populasi

pasien yang spesifik dengan tingkat membaca dan kosa kata yang sesuai. Ketika

selesai, perawat mengesahkan informasi yang diberikan dan selanjutnya dengan

pemeriksaan fisik. Tipe instrumen ini menjadi lebih umum digunakan. Ini

memudahkan penelitian masalah pasien dan membantu untuk menentukan tipe

intervensi keperawatan yang diperlukan dalam keadaan tertentu.

 17

3. Catatan Pengkajian Terus Menerus

Pengkajian selanjutnya dicatat dalam catatan kemajuan perawat atau pada lembar

yang sesuai. Ini dapat dikategorikan sebagai data penguat atau data yang dikembangkan.

Klasifikasi pengkajian dengan cara ini memungkinkan seseorang untuk menentukan

dimana data harus dicatat.

4. Data Penguat

Data penguat adalah informasi yang diulang atau data yang sudah dikumpulkan

sebelumnya, didokumentasikan untuk menunjukan monitoring yang terus menerus dan

pengawasan ketika perawat terus menerus memecahkan masalah klien. Catatan grafis

adalah contoh dari bentuk ini. Ini menunjukan monitoring yang terus menerus dan

penilaian tanda-tanda vital.

5. Data Yang Dikembangkan

Data yang dikembangkan tidak selalu dicatat pada flowsheet. Hampir selalu,

informasi tambahan diperlukan untuk penjelasan. Contohnya, temperatur yang tiba-tiba

tinggi dicatat pada catatan grafis tidak mengindikasikan bahwa pasien juga menerima

tranfusi darah pada saat yang sama. Perawat mendokumentasikan data relevan yang

dikembangkan ini dalam catatan kemajuan guna mendukung penilaian keperawatan

bahwa klien mengalami reaksi tranfusi darah pada waktu temperatur tinggi. Maka, ini

satu cara dimana informasi baru dapat diperkenalkan pada proses penyelesaian masalah.

6. Pencatatan Pengkajian Khusus

Ketika alat pengukuran khusus dimasukkan kedalam proses pembuatan keputusan

klinis, maka penggunaanya harus selalu dicatat dalam catatan klinis. Dalam kasus yang

sama, alat yang digunakan tersebut disahkan oleh agen formulir. Dalam kasus ini,

hasilnya langsung dicatat pada formulir, dan formulir ini (alat) menjadi bagian yang

valid dari asuhan keperawatan, catatan (misalnya Glosgow coma scale). Suatu skala
 18

menggunakan angka untuk mencatat urutan data pengkajian yang dikumpulkan. Alat

penilaian tersebut umumnya digunakan untuk mendokumentasikan penemuan neurologis

obyektif dan perubahan yang sesuai dalam status mental.

Skala ini memberikan tiga aspek responsifitas:

(1)Pembukaan mata, (2) Respons verbal yang terbaik, dan (3) Respons motorik yang

terbaik. Angka yang lebih rendah mendukung pengkajian kemunduran, angka tengah

sampai angka yeng lebih tinggi mendukung penilaian peningkatan dan kondisi yang

lebih positif dan stabil. Jika ini bukan kasusnya, maka nama instrumen, hasil testing dan

implikasi untuk asuhan keperawatan pasien perlu dicatat pada catatan kemajuan perawat

atau pada formulir penilaian. Contohnya: The McGill Pain Scale adalah alat penilaian

dimana perawat memilih angka yang paling baik pada skala nol sampai lima

0 = Tidak nyeri

1 = Nyeri ringan (mengabaikan, mengomel, tekanan, tekanan kuat)

2 = Sedang

3 = Berat

4 = Sangat berat

5 = Nyeri yang hebat

C. Metode Dokumentasi Pengkajian

Dokumentasi pengkajian ditujukan pada data klinik dimana perawat dapat

mengumpulkan dan mengorganisir dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi

data dasar, flowsheet dan catatan perkembangan lainnya yang memungkinkan dapat

sebagai alat komunikasi bagi tenaga keperawatan atau kesehatan lainnya.

Petunjuk penulisan pengkajian

1. Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian, yang meliputi:

 19

 Riwayat pasien masuk rumah sakit

 Respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien

 Riwayat pengobatan

 Data pasien rujukan, pulang, dan keuangan

2. Gunakan format yang telah tersusun untuk pencatatan pengkajian

Pendekatan : Mayor Body System Data Subyektif Data Obyektif

Sistem respirasi

Sistem cardiovaskuler

Sistem persarafan

Sistam perkemihan

Sistem pencernaan

3. Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel

diatas)

4. Tulis data obyektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai, memasukkan pendapat

pribadi

5. Sertakan pernyataan yang mendukung interprestasi data obyektif

6. Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk definisi karakteristiknya

7. Ikuti aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati di Instansinya

8. Tuliskan secara jelas dan ringkas.

JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN

JENIS PENGGUNAAN PENJELASAN FORMAT

1. General Survey Untuk menentukan keadaan Mengkaji status mental klien,

klien secara umum perkembangan tubuh,

 20

aktifitas, status nutrisi, jenis

kelamin dan ras, usia, postur

tubuh dan bicara klien

Untuk menentukan respon
Mengkaji status klien pada:
2. Pola Fungsi individu: fisik, psikososial,
persepsi kesehatan,
Kesehatan spiritual dan budaya
manajemen kesehatan, nutrisi

eliminasi, aktivitas, istirahat-

tidur, kognitif, koping,

nilai/kepercayaan
Untuk menentukan status
Mengkaji sistem tubuh secara
3. ROS (Review of Body fungsi sistem tubuh
berurutan, biasanya: head-to-
System)
toe (kepala sampai kaki):

integumen, kepala (mata,

hidung, mulut, gigi,

tenggorokan, leher),

respirasi, cardiovaskuler,

gastrointestinal,

genitourinari, ginekologi,

muskuloskeletal, limpatic,

hematologic, dan endokirn

III. DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Pentingnya Pencatatan Diagnosa Keperawatan

 21

Diagnosa keperawatan adalah tahap proses keperawatan yang meliputi:

mengidentifikasi masalah pasien yang dapat dipecahkan, ditangani, dikurangi atau

dirubah melalui intervensi keperawatan manajemen. Diagnosa keperawatan memakai

pengkajian data sampai label respon pada masalah kesehatan. Diagnosa keperawatan

sendiri adalah sebuah pernyataan singkat dalam pertimbangan perawat menggambarkan

respon pasien pada masalah kesehatan aktual dan resiko.

Kunci perumusan yang tepat pada diagnosa keperawatan adalah memakai proses

”pemecahan masalah” meliputi 3 komponen yaitu : PES (Problem, Etiologi,

Sign/symtoma) adalah bermanfaat dalam penyusunan penulisan diagnosa keperawatan;

1. Identifikasi masalah, gangguan kesehatan atau kebutuhan perawatan.

2. Penyelidikan dan menentukan penyebab masalah.

3. Menentukan tanda dan gejala masalah.

P : Problem adalah pernyataan singkat tentang masalah aktual atau resiko kesehatan.

Pernyataan yang menyatakan gangguan kesehatan yang dialami pasien berhubungan

dengan kebutuhan pelayanan perawatan. Sebuah daftar masalah yang mana perawat

berwenang untuk menangani dicantumkan dalam TOXONOMI OF NURSING

DIAGNOSES I diterbitkan oleh NANDA. Nanda telah menggolongkan dan merumuskan

standar lebel diagnosa, definisi karakteristik, dan intervensinya.

E : Etiologi merupakan ungkapan singkatan yang menunjukkan kemungkinan penyebab

atau faktor resiko pada masalah aktual atau masalah resiko pasien. Ini termasuk masalah

biopsikososial spiritual kultural atau pengaruh lingkungan yang menyebabkan timbulnya

masalah. Analisa pengkajian data untuk setiap perawat menentukan rumusan faktor

penyebab timbulnya masalah.

 22

S : Sign/symptom merupakan pernyataan khusus tentang perilaku reaksi pasien yang

sesuai dengan keadaan pasien terhadap masalah tindakan keperawatan atau

manajemennya. Sign dan symptom merupakan data subyektif dan obyektif yang

dikumpulkan selama proses pengkajian.

B. Tujuan Pencatatan Diagnosa Keperawatan

Maksud pencatatan diagnosa keperawatan :

1. Menyampaikan masalah pasien dalam istilah-istilah yang dapat dimengerti untuk semua

perawat.

2. Mengenali masalah-masalah pasien yang utama pada pengkajian data.

3. Mengenali perkembangan tindakan keperawatan.

Kategori diagnosa keperawatan:

Pada prinsipnya da tiga jenis diagnosa keperawatan: aktual, resiko, dan kemungkinan:

1. Diagnosa keperawatan aktual : menunjukkan masalah yang ada dari pengkajian data,

perawat memeriksa data, menentukan pola yang ada dan perkembangan diagnosa

keperawatan kemudian penanganan keperawatan yang dapat direncanakan dan diajukan.

2. Diagnosa keperawatan resiko/ resiko tinggi : merupakan masalah potensial dari

pengkajian data yang akhirnya menjadi masalah aktual jika tanpa adanya tindakan

keperawatan yang tepat. Diagnosa keperawatan potensial ditujukan pada pencegahan atau

mengintensipkan masalah yang ada.

3. Diagnosa keperawatan kemungkinan : menunjukkan situasi kemungkinan yang

ditekankan pada pengamatan dan pengawasan. Dalam keadaan ini, perawat mengenal

faktor yang pasti mengenai keadaan pasien yang mana dapat timbul masalah atau
 23

mungkin. Selain keperluan data belum terkumpul untuk membenarkan diagnosa

keperawatan, diagnosa keperawatan kemungkinan tidak memerlukan tindakan

keperawatan tetapi pengumpulan data yang terus menerus.

4. Jenis diagnosa yang lainnya meliputi diagnosa keperawatan kemungkinan dan wellness

(sebagaimana dijabarkan pada bagian proses keperawatan).

C. Komponen Diagnosa Keperawatan

Pernyataan istilah diagnosa dengan sebutan problem, etiologi, sign dan symptom ahli

perawatan menerapkan rumus :

Pernyataan masalah + Penyebab + Gejala =Diagnosa Keperawatan

Dalam praktek kenyataan perawat hanya menggunakan masalah dan penyebabnya.

Karena tanda dan gejala sudah digambarkan dalam pengkajian dokumen pengkajian data.

Diagnosa keperawatan menggambarkan reaksi keadaan seseorang, contohnya :

Kecemasan, Hipertermi, Gangguan Komunikasi yang menggambarkan reaksi keadaan

seseorang.

Contoh dari definisi yang dikemukakan oleh NANDA yang meliputi :

ANXIETY (KECEMASAN)

Suatu keadaan dimana individu mengalami perasaan gelisah(cemas) dan aktivitas

pada sistem saraf otonom pada respon tidak jelas ancaman non spesifik.

HIPERTERMI
 24

Suatu keadaan dimana individu mengalami atau beresiko terjadi peningkatan

temperatur tubuh mencapai 37,80C per oral, 38,80C per rectal oleh karena eksternal

faktor.

GANGGUAN KOMUNIKASI VERBAL

Suatu keadaan diman individu mengalami atau dapat mengalami suatu penurunan

kepandaian untuk menerima dan memberi pesan (seperti kesukaran dalam

mengekspresikan pikiran, ide atau keinginan).

1. Pernyataan masalah selalu didahului oleh kata yang menguraikan taraf atau tingkat

masalah. jika tidak kata “ resiko atau kemungkinan,” mendahului pernyataan masalah,

uraian lain digunakan untuk menggambarkan keadaan masalah aktual. Diagnosa

keperawatan aktual dikaitkan dengan masalah-masalah yang memerlukan tindakan

keperawatan untuk memecahkan atau meringankan gangguan status kesehatan. Diagnosa

keperawatan ini didahului oleh beberapa modifier yang mengikuti :

- Akut - Disfungsi

- Perubahan - Kelebihan

- Kronis - Peningkatan

- Kompromi - Ketidakefektifan

- Penurunan - Kerusakan

- Kekurangan - Kurang dari

- Kecatatan - Rendah

- Gangguan - Lebih dari

 25

Contoh pernyataan diagnosa keperawatan aktual : Gangguan pengelolaan pemeliharaan

rumah sehubungan dengan tidak adekuatnya support sistem. Perubahan pemeliharaan

kesehatan sehubungan dengan kekurangan penghasilan. Ketidakefektifan pengaturan

suhu/ panas sehubungan dengan immaturity. Diagnosa keperawatan resiko berhubungan

dengan masalah dan memerlukan tindakan keperawatan untuk mencegah terjadinya

masalah aktual atau penurunan status kesehatan klien.

Diagnosa keperawatan kemungkinan berhubungan dengan masalah yang memerlukan

data tambahan pengawasan dan pengamatan untuk membuktikan perkembangan

masalah. Hubungan etiologi (penyebab) masalah untuk pernyataan masalah.

2. Pernyataan masalah adalah pernyataan tentang faktor-faktor yang berpengaruh atau

memperbesar masalah. Dalam beberapa hal, penyebab akan melewati jangkauan

tindakan keperawatan (seperti “resiko infeksi berhubungan dengan ketidakmampuan

pasien untuk mencegah proses infeksi”). Contoh penulisan diagnosa perawatan dengan

problem dan etiologi :

1) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan intubasi dan sedasi.

a. Sifat: gangguan

b. Masalah: komunikasi verbal

c. Kata penghubung: sehubungan dengan

d. Faktor penyebab: intubasi dan sedasi

2) Potensial terjadinya hipertermi berhubungan dengan dehidrasi.

a. Sifat: resiko/resiko tinggi

b. Masalah: hipertensi

c. Kata penghubung: sehubungan dengan

d. Faktor penyebab: dehidrasi

3) Kecemasan yang mendadak berhubungan dengan ketidaktahuan penyebab.

 26

a. Sifat: mendadak (akut)

b. Masalah: kecemasan

c. Kata penghubung: ketidaktahuan

Pada contoh diatas, dua situasi yang sering terjadi digambarkan pada contoh nomor 1,

satu atau lebih faktor penyebab disebutkan pada contoh nomor 3, penyebabnya adalah

ketidaktahuan. Dalam kasus pertama, kunci penyebab ditulis singkat kemudian

penyebab gangguan komunikasi verbal dengan mudah dan lengkap diketahui oleh

yang lain. Pada situasi masalah yang ketiga ditulis tanpa etiologi. Karenanya hanya

perawat akan menyokong observasi mereka untuk kemudian menggambarkan

penyebab itu.

Didalam pendokumentasian diagnosa keperawatan biasanya hanya ditulis masalah

dan penyebab. Sistem pendokumentasian membolehkan tanda dan gejala untuk dicatat

pada bagian dari catatan keperawatan. Perawat harus menunjukkan hubungan antara

pengkajian data diagnosa keperawatan. Pada contoh dibawah, tanda dan gejala dicatat

didalam data subyektif dan obyektif catatan perawat. Karena itu analisa menunjuk

pada diagnosa keperawatan.

Data S : Keadaan tidak makan dan minum selama 48 jam, muntah terus menerus

selam 24 jam, melaporkan demam.

Data O : Temperatur peroral mencapai 102’F, emesis 2x, kulit kering, membran

mukosa pucat.

Masalah : Akut hipertermi sehubungan dengan emesis dan kurangnya intake oral.
 27

Hanya masalah kesehatan aktual dan resiko dicatat pada catatan keperawatan atau catatan

perkembangan. Sebab mereka menggambarkan diagnosa yang memerlukan tindakan

keperawatan spesifik.

D. Pengetahuan dan Kemampuan Perawat Yang Diperlukan Untuk Penulisan

Diagnosa Perawatan

Kemampuan menyusun diagnosa, menggunakan keseluruhan proses pengkajian

memberikan dasar untuk perumusan diagnosa keperawatan. Diagnosa keperawatan

menggunakan struktur PES hubungan pertimbangan perawat tentang masalah klien dan

sesuai kebutuhan untuk pelayanan perawatan dengan data yang membantu keputusan.

Perawat membutuhkan pengalaman didalam menggunakan catatan yang luas pada

kemungkinan diagnosa perawatan.

Didalam tambahan untuk mengetahui istilah, perawat juga membutuhkan

pengetahuan tentang definisi karakteristik terdiri elemen data subyektif dan obyektif,

dikelompokkan bersama untuk contoh-contoh nyata yang dapat didiagnosa dan diobati.

Definisi karakteristik mayor adalah elemen data yang harus selalu ada untuk suatu tabel

diagnosa yang digunakan. Karakteristik minor adalah elemen data yang biasanya, tetapi

tidak selalu ada. Konsep ini diilustrasikan dalam contoh berikut:

HIPERTERMI

- Kriteria mayor: suhu oral 37oC, suhu rektal 38oC.

- Kriteria minor: kulit kemerahan,terasa panas, nafas cepat, kejang, menggigil,

dehidrasi, lemah, lesu, kurag nafsu makan,bingung.

GANGGUAN KOMUNIKASI VERBAL

 28

- Kriteria mayor: tidak tepatnya pembicaraan, kekurangmampuan berbicara, tidak ada

tanggapan ketika bicara.

- Kriteria minor: tidak berbicara dengan jelas, tidak dapat berbicara,bingung.

Pandangan pengetahuan dan kecakapan menganalisa, perawat harus juga dapat

mendeteksi efek dari atau interaksi antara faktor penyebab dari status penyakit dan status

kesehatan penderita. Pengetahuan mengenai bidang biopsikososial dan spiritual sangat

mempengaruhi status kesehatan penderita adalah hal yang sangat utama. Perawat harus

dapat mengidentifikasi diagnosa keperawatan dan kumpulan gejala baik aktual maupun

potensial dari suatu penyakit.

Diagnosa keperawatan sejalan dengan diagnosa medis sebab dapat mengumpulkan

gejala dari keadaan penyakit. Contoh perbedaan diagnosa keperawatan dan diagnosa

medis:

 Diagnosa medis : Gagal jantung bawaan

 Diagnosa keperawatan : - ketakutan berhubungan dengan ketidakmampuan

untuk bernafas

- gangguan pertukaran udara berhubungan dengan

masalah pernafasan.

- kelebihan volume cairan sehubungan dengan

kelebihan cairan dan pemasukan sodium.

Tindakan medis hanya berdasarkan gejala-gejala dari suatu penyakit. Pengobatan

pemenuhan volume cairan pada masalah ini, maka akan diberikan terapi yang

meningkatkan kerja jantung. Tindakan keperawatan yaitu memonitor pemasukan dan

pengeluaran cairan dari pemberian terapi itu, posisi dianggap pasien baik untuk bernafas,
 29

mencatat setiap hari dari hasil pengukuran masalah kelebihan cairan dan pemberian

terapi dalam hal ini adalah salah satu contoh diagnosa dan tindakan kolaborasi.

E. Metode Pencatatan Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah rencana tindakan untuk mengenal dan memprioritaskan

dari pelayanan perawatan, kecenderungan dan tanggapan dari pasien dan pengaruh

tindakan keperawatan terhadapnya. Jika mungkin dalam mengisi catatan keperawatan

harus juga tertera dalam diagnosa keperawatan. Jadi dalam hal ini pencatatan diagnosa

keperawatan sebagai daftar yang diikuti dengan catatan. Ketika dokumentasi

keperawatan akan dimulai dari catatan keperawatan, informasi tersebut mungkin

berubah-ubah dapat dikembalikan lagi pada pengkajian data, bagian kecil pelaksanaan

tindakan keperawatan pada keputusan meringankan diagnosa atau evaluasi reaksi pasien

(pandangan efektif dari tindakan dari keperawatan).

Jadi diagnosa keperawatan adalah mempersatukan bagian dari seluruh proses perawatan.

F. Petunjuk Untuk Penulisan Diagnosa Keperawatan

1. Pemakaian PE dan PES (Problem, Etiologi, Sign/Symtoma) untuk format diagnosa

aktual, kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk

contoh, tanda dan gejala pencatatan sebelumnya atau sesudah diagnosa).

a. Yakinkan masalah penyebab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi.

Penulisan masalah cukup ringkas mengikuti contoh tanpa merubah konsep,

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan

muntah.

2. Kekurangan akan penambahan pemasukan nutrisi untuk kebutuhan bedrest

(memperhatikan masalah tidak harus menurut kebutuhan).

 30

b. Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan

hasil yang berbeda. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penekanan

pada alokalisasi. Gangguan komunikasi, contohnya pasien CVA, tidak bisa

berbicara.

c. Jika penyebab tidak dapat ditentukan, menentukan problem dan dokumentasi yang

tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan boleh dituliskan pernyataan

komunikasi verbal untuk pasien yang tak diketahui etiologinya.

2. Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem / format etiologi.

3. Pemakaian terminologi tetap dengan diagnosa keperawatn dari karangan NANDA.

Sehubungan dengan (diantara problem dan etiologi) dan dibanding dengan ( diantara

etiologi,sign dan symptom) tergantung bahasa, jika masalah pasien tidak selesai

menurut NANDA. Pernyataan sebuah diagnosa boleh ditulis ringkas berisi

permasalahan. Identifikasi kemungkinan etiologi dan observasi tanda dan gejala dari

diagnosa keperawatan.

4. Merujuk pada daftar yang dapat diterima,bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan

standar dalam saku atau ringkasan.

5. Mulai pernyataan diagnosa dengan mengubah redaksinya kedalam suatu keadaan

diagnosa keperawatan.

6. Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh

dokumentasi bagian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan.

7. Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama

dokumentasi dalam catatan perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa

keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan. Penulisan

diagnosa keperawatan dan perintah/ program keperawatan pada dokumentasi rencana

tindakan keperawatan dan evaluasi pasien untuk setiap diagnosa keperawatan.

 31

8. Hubungan pada tiap-tiap diagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan

perubahan.

9. Setiap pergantian jaga perawat, gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman

untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi.

10. Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan dari langkah-langkah proses

keperawatan.

11. Pencatatan semua diagnosa keperawatan harus merepleksikan dimensi dalam masalah

yang berorientasi pada sistem pencatatan perawat. Satu contoh dari sebuah daftar

dengan 3 diagnosa keperawatan disediakan tabel.

12. Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diagnosa

keperawatan dan sistem pencatatan yang relevan.

G. Kesimpulan

Sebagai bukti ukuran pencatatan perawat pernyataan diagnosa keperawatan bahwa

mengidentifikasi masalah aktual atau potensial penyebab maupun tanda dan gejala-gejala

sebagai indikasi perlu untuk pelayanan perawatan, contoh :

1. Proses dan pencatatan diagnosa keperawatan dalam rencana dan didalam catatan

perkembanagan.

2. Pemakaian dari format PE untuk tiap masalah potensial.

3. Pengkajian data pada dokumen, semua faktor mayor untuk tiap diagnosa. Bila kita

keluar dari itu, faktor minor adalah juga data pelengkap.

4. Dokumen dari pengkajian atau mengikuti diagnosa keperawatan yang tepat.

5. Ulangi data salah satu informasi pengkajian perawatan, sebagai perawat profesional

dari kerjasama dengan staf pembuat diagnosa.

 32

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Dokumentasi adalah segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan

sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang (potter & perry, 2005).

Diagnosa keperawatan adalah tahap proses keperawatan yang meliputi: mengidentifikasi

masalah pasien yang dapat dipecahkan, ditangani, dikurangi atau dirubah melalui

intervensi keperawatan manajemen.

Tujuan dari pengkajian adalah untuk mengumpulkan, mengorganisir, dan mencatat

data yang menjelaskan respon manusiayang mempengaruhi pola-pola kesehatan

pasien.Tujuan dari diagnosis keperawatan adalah untuk menginterpretasikan dan

memberikan nama pola-pola respon manusia terhadap masalah-masalah kesehatan. Tujuan

dari rencana keperawatan adalah untuk merancang suatu rencana keperawatan untuk
 33

memberikan intervensi keperawatan berdasarkan respon manusia terhadap masalah-

masalah kesehatan.

B. Saran

1. Diharapkan pada teman-teman agar memberi motivasi dalam penyusunan makalah

ini.
2. Saran dan kritik yang membangun sangat penulis harapkan agar dalam penyusunan
makalah berikutnya agar dapat lebih baik.

DAFTAR PUSTAKA
32
2
1. Potter, Patricia A (2005). Buku ajar fundamental keperawatan: konsep, proses, dan praktik.
yogyakarta: Buku kedokteran EGC.
2. Nursalam. 2001. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta
3. http://www.academia.edu/9682589/DOKUMENTASI_PENGKAJIAN_KEPERAWATAN