KONSEP DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

MODUL
Untuk memenuhi tugas matakuliah
Dokumentasi Keperawatan
Yang dibina oleh Ibu Ririn Anantasari, M.Kep

Oleh :
Ica Cres Diana
(P17220194062)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN MALANG
28 Januari 2019

1
2
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr.Wb

Segala Puji Bagi ALLAH SWT Tuhan Pencipta Seluruh Alam yang telah melimpahkan
rahmad dan hidayahNYA, yang senantiasa memberikan kemudahan dan kelancara dalam
penyusunan modul yang berjudul “Konsep Dasar Dokumentasi Keperawatan” sehingga
penulis dapat menyelesaikan modul dengan tepat waktu.
Modul ini dibuat untuk memberikan informasi kepada para pembaca. Modul ini
akan membahas mengenai pengertian dokumentasi keperawatan, tujuan, prinsip, manfaat
dan pentingnya dokumentasi keperawatan, atribut dokumentasi keperawatan, dan macam-
macam pencatatan dalan dokumentasi keperawatan.
Meskipun dalam pembuatan makalah ini penulis sudah mengumpulkan banyak
referensi untuk menunjang penyusunan, namun penulis menyadari bahwah masih terdapat
banyak kesalahan-kesalahan didalam modul ini. Dalam penyusunan modul ini penulis
mengharapkan kritik serta saran yang membangun dari para pembaca. Sehingga akan
membuat modul ini menjadi lebih baik lagi.
Sekian pengantar yang dapat penulis sampaiakan dan terimakasih kepada pihak
yang telah mendukung dalam penyusunan modul ini. Apa bila ada kurang lebihnya penulis
mohon maaf yang sebesar-bearnya. Semoga modul ini bisa menambah informasi para
pembaca.

Wasalamuallaikum Wr.Wb

Lawang, 28 Januari 2020

Ica Cres Diana

i
DAFTAR ISI

ii
i
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Ilmu Keperawatan didasarkan pada suatu teori yang sangat las. Proses
keperawatanadalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik
keperawatan. Hal ini bisadisebut sebagai suatu pendekatan problem-solving
yang memerlukan ilmu, teknik, danketrampilan interpersonal dan ditujukan
untuk memenuhi kebutuhan klien/ keluarga.Proses keperawatan terdiri dari
lima tahap yang sequensial dan berhubungan. Antara lainyaitu pengkajian,
diagnosis, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Tahap
tersebut berintegrasi dalam mendefinisikan suatu tindakan perawatan.

Dokumentasi Keperawatan adalah suatu catatan yang asli dapat dijadikan

bukti hukum, jika suatu saat di temukan adanya masalah yang berhubungan
dengan kejadian yang terdapat dalam catatan tersebut. Dokumentasi
keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan perawat yang
berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam
memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan
lengkap secara tertulis (Hutahaean, S.Kep, 2010).

Ilmu Keperawatan didasarkan pada suatu teori yang sangat las. Proses
keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik
keperawatan. Hal ini bisa disebut sebagai suatu pendekatan problem-solving
yang memerlukan ilmu, teknik, dan ketrampilan interpersonal dan ditujukan
untuk memenuhi kebutuhan klien/ keluarga. Proses keperawatan terdiri dari
lima tahap yang sequensial dan berhubungan. Antara lain yaitu pengkajian,
diagnosis, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi (Iyer et al., 1996). Tahap
tersebut berintegrasi terhadap fungsi intelektual problem-solving dalam
mendefinisikan suatu tindakan perawatan.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa yang dimaksud dengan Dokumentasi Keperawatan?
2. Apa saja tujuan, prinsip, manfaat dan pentingnya Dokumentasi
Keperawatan?
3. Apa itu Atribut Dokumentasi Keperawatan?
4. Apa saja macam-macam pecatatan Dokumentasi Keperawatan?

1
1.3 Tujuan Penulisan
1. Untuk mengetahuai pengertian dari Dokumentasi Keperawatan
2. Untuk mengetahui tujun, prinsip, manfaat, dan pentingnya Dokumentasi
Keperawatan.
3. Untuk mengetahui arti dan macam-macam Atribut Dokumentasi
Keperawatan
4. Untuk mengetahui macam-macam pencatatan Dokumentasi
Keperawatan.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi merupakan suatu catatan yang asli yang dapat dijadikan bukti
hokum, jika suatu saat ditemukan adanya masalah yang berhubungan dengan
kejadian yang terdapat dalam catatan tersebut.
Sedangkan dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan
pelaporan perawat yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim
kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang
akurat dan lengkap secara tertulis. Dalam hal ini yang bertanggung jawab dalam
dokumentasi keperawatan adalah perawat yang memberikan pelayanan kesehatan
tersebut (Hutahaean, S.Kep, 2010)
Dokumentasi keperawatan juga merupakan suatu catatan yang dapat
dibuktikan atau di jadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data
lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya mencatat tingkat kesakitan dari pasien,
tetapi juga jenis atau tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam
memenuhi kebutuhan pasien (Fisbach, 1991).
Dokumentasi keperawatan mencangkup pencatatan mulai dari pengkajian
keperawatan, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, tindakan keperawatan,
dan evaluasi keperawatan. Dokumentasi keperawatan ini sangat penting karena
dijadikan sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai kemungkinan
masalah yang dialami klien, baik masalah kepuasan maupun masalah ketidakpuasan
terhadap pelayanan yang diberikan.

2.2 Tujuan, prinsip, manfaat dan pentingnya Dokumentasi Keperawatan

A. Tujuan Dokumentasi Keperawatan
Adapun tujuan Dokumentasi Keperawatan sebai berikut :
1. Sebagai bukti kualitas asuhan keperawatan
2. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban perawat kepada
klien.
3. Menjadi sumber informasi terhadap perlindungan individu.
4. Sebagai bukti aplikasi standart praktik keperawatan.
5. Sebagai sumber informasi statistic untuk standart dan riset keperawatan.
6. Dapat mengirangi biaya informasi terhadap pelayanan kesehatan.
7. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan dalam dokumtasi
keperawatan yang lain sesuai dengan yang dibutuhkan.
8. Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan.
9. Informasi untuk peserta didik keperawatan.
10. Menjaga kerahasiaan informasi klien.
11. Sebagai sumber data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang
akan datang (Hutahaean, S.Kep, 2010).

3
B. Prinsip-prinsi Dokumentasi Keperawatan
Pendokumentasian proses keperawatan perlu di dokumentasikan
berdasarkan prinsi-prinsip sebagai berikut :
1. Dokumentasi harus dilakukan segera setelah selesai melakukan kegiatan
keperawatan, yaitu mulai dari pengkajian pertama, diagnosa
keperawatan, rencana dan tindakan serta evaluasi keperawatan.
2. Bila memungkinkan, catat setiap respon klien ataupun keluarga tentang
informasi atau data yang penting tentang keadaannya.
3. Pastikan benar setiap data yang akan dicatat.
4. Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat.
Dalam hal ini perawat mencatat apa yang di lihat dari respon klien pada
saat merawat pasien, mulai dari pengkajian, diagnose keperawatan,
rencana dan tindakan serta evaluasi keperawatan.
5. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi perubahan kondisi atau
munculnya masalah baru, serta respon klien terhadap bimbingan
perawat.
6. Hindari dokumentasi yang baku, karena sifat individu atau pasien adalah
unik dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda.
7. Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan
yang dicatat.
Dalam hal ini pencatatan harus sesuai dengan yang disepakati atas
kebijakan institusi setempat.
8. Data harus ditulis secara sah dengan menggunakan tinta dan jangan
menggunakan pensil, agar tidak mudah dihapus.
9. Untuk memperbaiki kesalahan dalam pencatatan atau salah tulis,
sebaiknya data yang salah di coret dan diganti dengan data yang
benarnya, kemudian ditanda tangani.
10. Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu, tanda tangan,
dan nama jelas penulis.
11. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota tim kesehatan yang lain,
sebelum menulis data terakhir yang akan dicatat.
12. Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas, dan lengkap (Hutahaean,
S.Kep, 2010).

C. Manfaat Dokumentasi Keperawatan

Adapun manfaat Dokumtasi keperawatan sebagai berikut :
1. Bernilai hokum, yaitu : dokumentasi keperawatan dapat dijadikan
sebagai bukti dalam persoalan yang berhubungan dengan pelayanan
kesehatan yang diberikan kepada klien yang bersangkutan.

4
 2. Kualitas pelayanan, yaitu : member kemudahan dalam menyelesaikan
masalah pelayanan kesehatan, sehingga tercapai pelayanan kesehatan
yang berkualitas.
3. Sebagai alat komunikasi, yaitu : sebagai alat perekam terhadap masalah
berkaitan dengan klien.
4. Terhadap keuangan, yaitu : sebagai acuan atau pertimbangan dalam
biaya perawatan klien.
5. Terhadap pendidikan, yaitu : sebagai bahan atau referensi pembelajaran
bagi peserta didik.
6. Terhadap penelitian, yaitu : sebagai bahan atau objek riset dalam
pengembangan profesi keperawatan.
7. Untuk akreditasi, yaitu : sebagai acuan untuk mengetahui sejauh mana
peran dan fungsi perawat dalam dalam memberikan asuhan
keperawatan (Hutahaean, S.Kep, 2010).

D. Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

1. Sebagai Respon Tabilitas
Respontabilitas dan akuntabilitas professional merupakan salah satu
alasan penting dibuatnya dokumentasi yang akurat.
2. Sebagai Perlindungan Hukum
Alasan lain dilakukannya pencatatan adalah bahwa dokumentasi
keperawatan dapat digunakan pada kasus malpraktik. Informasi yang
dicatat oleh perawat dapat menjadi dasar untuk melindungi penggugat
dalam melawan pemberi pelayanan kesehatan. Jika terjadi gugatan,
dokumentasi keperawatan dapat member bukti yang berharga tentang
kondisi pasien dan pengobatannya.
3. Sebagai Standar Pengaturan
Join Commission (JC) mungkin adalah lembaga pengatur pelayanan
kesehatan yang paling terkenal. Diskusi dokumentasi tanpa menyebutkan
syarat-syarat dari (JC) merupakan haln yang tidak mungkin. Rumah sakit
yang tidak diakreditasi oleh (JC) tidak memenuhi syarat untuk
memperoleh penggantian dana kesehatan yang dikeluarkan pleh
pemerintahseperti Medicare. Bagian dari standar (JC) adalah membahas
dokumentasi keperawatan karena itu kita harus mengetahui persyaratan
terbaru agar dapat mempertahankan kepatuhan terhadap standar
tersebut.
5. Penggantian Biaya
Evolusi penatalaksanaan perawatan telah mengubah lingkungan
tempat perawat bekerja. Di masa lalu perawat tidak mempunyai
fokus yang kuat tentang penghematan biaya. Saat ini, beberapa
fasilitas mengharuskan untuk menghitung setiap pembalut luka dan
pembalut inkontinensia yang dipakai pasien.

5
 Pembayaran pihak ketiga seperti medicare, Blue Cross/Blue
Shield, dan perusahaan asuransi swasta lainnya sangat tertarik pada
pendokumentasian. Dengan perkembangannya sistem pembayaran
prospektif (prospective payment system, PPS) dan DRG, dokumentasi
menjadi semakin penting. Dokumentasi yang akurat dan menyeluruh
mempermudah penetapan DRG dan penggantian biaya dengan tepat.
Organisasi peninjau sejawat (peer review organizations, PRO)
dan komite manajemen manfaat (utilization management
committees) memantau lama rawat, pemberian layanan, dan
kelayakan perawatan. Sebagai contoh, dokumentasi membantu
menilai kebutuhan pelayanan ketika pasien menuntut pelayanan
melebihi biaya yang dibayarkan atau lama rawat ditambah untuk DRG
khusus.PRO harus memeriksa setiap item di tagihan rumah sakit,
karena itu catatan pengobatan dan dokumentasi dari item lainnya
menjadi sangat penting.

2.3 Atribut Dokumentasi Keperawatan

Secara historis, perawat telah menyakini bahwa makin banyak

informasi yang dicatat seorang perawat, makin baik pembelaan hukumnya
bila ada gugatan hukum. Namun sekarang ini, perawat mengenal bahwa
sistem dokumentasiyang efisien, komprehensif dapat mendokumentasikan
lebih sedikit. Dokumentasi keperawatan harus objektif dan komprehensif
dan harus secara akurat mencerminkan status klien dan apa yang telah
terjadi padanya. Bila ada gugatan, catatan keperawatan harus
menggambarkan apa yang ditulis oleh perawat secara teliti dan harus
menunjukkan bahwa hal tersebut telah sesuai dengan kebijakan institusi.
Sayangnya, kebanyakan rumah sakit dan institusi lain tidak menelaah
dengan serius apa yang sebenarnya diperlukan dalam dokumentasi. Banyak
perawat telah diajarkan untuk menulis sebanyak mungkin, dan
melaksanakannya sesuai dengan yang telah diajarkan, “Jika tidak dicatat,
berarti tidak dilakukan”. Apakah pencatatan yang buruk menunjukkan
perawat yang buruk? Bersamaan dengan pertanyaan ini rimbul pertanyaan
lain : seperti apakah pencatatan yang buruk itu? Dengan standar apa
pencatatan itu dinilai buruk?.
Bila departemen keperawatan tidak membuat kebijakan soesifik
untuk pencatatan, maka pencatatan tersebut dapat diambil dari standar
departemen keperawatan lain atau dari kesaksian ahli. Hukum kasus tidak
menentukan standar untuk dokumentasi keperawatan lain atau dari
kesaksian ahli. Hokum kasus tidak menentukan standar untuk dokumentasi

6
 keperawatan tetapi lebih pada memberikan penilaian yang berkenaan
dengan kepatuhan terhadap standar.
Dokumentasi keperawatan mempunyai dua tujuan professional-
administratif dan klinis. Tujuan administratif adalah sebagai berikut :
 Untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien atau kelompok.
 Untuk membedakan tanggung gugat perawat dari tanggung gugat
anggota tim pelayanan kesehatan lain.
 Untuk memberikan kriteria penelaahan dan pengevaluasian asuhan
(perbaikan kualitas).
 Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien.
 Untuk memberikan justifikasi terhadap reimbursemen .
 Untuk memberikan data untuk tinjauan administratif dan legal.

2.4 Macam-macam Pencatatan Dokumentasi Keperawatan

Macam-macam pencatatan dokumentasi keperawatan terdiri dari 7
komponen, yaitu :
1. Model dokumentasi SOR (source-oriented record).
2. Model dokumtasi POR (problem-oriented record).
3. Model dokumentasi POR (progresss-oriented record).
4. Model dokumtasi CBE (charting by exception).
5. Model dokumentasi PIE (problem-intervention evaluation).
6. Model dokumentasi Process-oriented-system.
7. Sistem dokumentasi Core.

 Model Dokumentasi SOR (source-oriented record)

Model dokumentasi SOR (source-oriented record) merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada sumber. Model ini dapat di
terapkan pada pasien rawat inap, yang didalamnya terdapat catatan
pesan Dokter yang ditulis oleh Dokter, dan riwayat keperawatan yang
ditulis oleh perawat. Namun, demikian secara umum catatan ini berisi
pesan dari Dokter.
Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan formulir
grafik, format pemberian obat, format catatan perawat termasuk
riwayat penyakit klien, riwayat perawat, dan perkembangan pasien,
pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan diagnostik, formulir
masuk Rumah sakit dan formulir untuk tindakan operasi yang
ditandatangani oleh pasien dan krluarga.
Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 komponen, yaitu :
a. Lembar [enerimaan berisi biodata.
b. Lembar instruksi Dokter.
c. Lembar riwayat medis atau penyakit.

7
 d. Catatan perawat.
e. Catatan dan laporan khusus.
 Formatmodel dokumentasi SOR (source-oriented record)

Tanggal Waktu Sumber Catatan

Perkembangan
Tanggal/ Waktu P/D/F/G Meliputi :
Bulan/ intervensi - Pengkajian
Tahun Keperawatan
- Diagnose
Keperawatan
- Rencana
Keperawatan
- Tindakan
Keperawatan
- Evaluasi
Keperawatan

Tanda tangan

Sumber : P : perawat
D : Dokter
F : fisioterapi
G : ahli gigi

 Keuntungan model dokumentasi SOR :

- Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi.
- Memudahkan perawat melakukan cara pendokumentasian.
- Proses pendokumentasian menjadi sederhana.
 Kerugian model dokumentasi SOR :
- Sulit untuk mencari data sebelumnya.
- Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu yang
banyak.
- Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan
masalah dan intervensi yang akan diberikan kepada klien.
- Perkembangan klien sulit dipantau.

 Model Dokumentasi POR (problem-oriented record)

Model dokumentasi POR (problem-oriented record) merupakan
model dokumentasi yang berorintasi pada masalah. Dimana model ini

8
 berpusat pada data klien yang didokumentasi dan disusun menurut masalah
klien :

Komponen-komponen model dokumentasi POR :

a. Data Dasar
Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien
yang berisi semua informasi-informasi yang telah dikaji klien
sejak pertama kali masuk Rumah sakit. Data dasar meliputi :
riwayat klien tentang keadaan umum klien, riwayat keluarga,
keadaan penyakit yang dialami pasien, tindakan keperawatan
yang pernah diberikan, pemeriksaan fisik, dan data-data
penunjang (laboratorium dan diagnostik).
b. Daftar masalah
Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar
atau hasil analisis dari perubahan data. Data yang
mencerminkan keadaan atau nilai yang tidak normal dari data
yang didapat dengan menggunakan urutan prioritas yang
dituliskan kedalam daftar masalah dan diberikan pada setiap
pergantian shift.

Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah :

 Data yang telah teridentifikasi dari data dasar disusun
sesuai dengan tanggal identifikasi masalah.
 Daftar masalah ditulis perams kali oleh perawat yang
pertama kali bertemu dengan klien ataupun orang
yang diberi tanggung jawab untuk menuliskannya.
 Daftar ini berada pada bagian depan status klien.
 Tiap masalah diberikan tanggal, nomor, rumusan
masalah, serta nama perawat yang menemukan
masalah tersebut.
 Format daftar masalah

tgl No Masalah Diidentifikasi Masalah

klien oleh klien

1 (perawat yang
mengidentifikasi
masalah klien)

c. Daftar rencana awal asuhan keperawatan

9
 Daftar rencana awal merupakan rencana yang dapat
dikembangkan secara spesifik untuk setiap masalah.
Daftar rencana awal asuhan keperawatan terdiri dari tiga
komponen, yaitu :
 Pemeriksaan diagnostic
 Manajemen kasus atau desebut juga usulan terapi
(pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diet,
penanganan khusus dan observasi yang harus dilakukan)
 Pendidikan kesehatan (sebagai tujuan jangka panjang).
d. Catatan perkembangan
Catatan perkembangan merupakan catatan tentang
perkembangan dari keadaan klien yang didasarkan pada
setiap masalah yang ditemukan pada klien. Revisi atau
pembaharuan rencana dan tindakan mengikuti perubahan
dari keadaan klien. Catatan perkembangan ini berisi
perkembangan atau kemajuan dari setiap masalah kesehatan
klien :
Catatan perkembangan dapat digunakan dalam bentuk :
 SOAP, yaitu : Subjective (data subjektif), Objektif (data
objektif), Analisist (analisis data), Planning
(perencanaan).
 SOAPIER, yaitu : Subjective (data subjektif), Objektif
(data objektif), Analisist (analisis data), Planning
(perencanaan), Implementation (implementasi atau
tindakan), Evaluation (evaluasi), dan Ressessment
(penaksiran/peninjauan kembali/pengkajian ulang).
 PIE, yaitu : Problem (masalah), Intervention (rencana
tindakan), Evaluation (evaluasi).

 Format model dokumentasi POR

Data Daftar Rencana Catatan

Dasar Masalah intervensi perkembangan
DS : 1. 1. S
DO : 2. O
3. A
P

DS : 2. 1. S
DO : 2. O
Dst 3. A

10
 P

 Keuntungan model dokumtasi POR (problem-oriented record

- Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah
klien dan proses penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasi.
- Pendokumtasian asuhan keperawatan dilakukan secara kontinu.
- Evaluasi dan penyelesaian masalah didokumentasikan dengan jelas.
- Daftar masalah merupakan check list untuk masalah klien.

 Kerugian model dokumentasi POR (problem-oriented record)

- Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dimasukkan
dalam daftar masalah.
- Pecatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER, dapat
menimbulkan pengulangan yang tidak perlu.
- Perawat yang rutin dalam memberikan asuhan keperawatan makin
diabaikan dalam pendokumentasian proses keperawatan ini.

 Model Keperawatan POR (progress-oriented record)

Model dokumentasi POR (progress-oriented record) merupakan
model dokumentasi yang berorientasi pada perkembangan dan kemajuan
klien.
Jenis-jenis catatan yang dapat digunakan dalam model keperawatan POR
yaitu :
a. Catatan Perawat
Catatan perawat biasanya ditulis tiap 24 jam, meliputi :
 Pengkajian satu orang arang atau lebih tenaga keperawatan
tentang keadaan klien.
 Asuhan keperawatan yang bersifat mandiri.
 Asuhan keperawatan yang bersifat pendelegasian
 Evaluasi keberhasilan setiap asuhan keperawatan.
 Tindakan yang dilakukan Dokter, yang memengaruhi asuhan
keperawatan.
 Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan.
b. Lembar alur, meliputi :
 Hasil observasi yang dilakukan perawat, pengukuran yang
dilakukan secara berulang, dan yang tidak perlu ditulis secara
naratif.
 Catatn klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam,
catatan pengobatan dan catatan harian tentang asuhan
keperawatan.
c. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan
Penulisan dokumentasi pemulangan, meliputi :

11
  Masalah kesehatan yang masih terjadi.
 Pengobatan terakhir.
 Penanganan yang masih harus diteruskan.
 Kebiasaan makan dan istirahat.
 Kemampuan untuk asuhan mandiri.
 Jaringan dukungan.
 Pola atau gaya hidup.
 Agama.
 Hal-hal yang diperlukan pada pencatatan pemulangan klien adalah :
o Informasi untuk profesi kesehatan yang akan melanjutkan perawatan
klien selanjutnya, mencakup :
- Uraian mengenai intervensi keperawatan yang akan diberikan kepada
klien.
- Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.
- Uraian mengenai keadaan klien.
- Penjelasan tentang keterlibatan keluarga dalam asuhan keperawatan.
- Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan di rumah.
o Informasi untuk klien, mencakup :
- Penggunaan bahasa yang singkat, jelas dan mudah dipahami.
- Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan klien.
- Indentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti atau
dilaksanakan klien ketika melakukan asuhan keperawatan mandiri.
- Pemeriksaan tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan klien
jika dialami klien nantinya.
- Pemberian daftar nama dan nomor telpon tenaga kesehatan yang
bisa dihubungi klien.

 Model Dokumentasi CBE (charting by exception)

Model dokumentasi CBE (charting by exception) adalah sistem dokumentasi
yang hanya mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan
normal tubuh. Penyimpangan yang dimaksud dalam hal ini menyangkut
keadaan yang tidak sehat yang mengganggu kesehatan klien.
 Komponen Model Dokumentasi CBE (charting by exception), meliputi :
- Dokumtasi berupa kesimpulan dari penemuan-penemuan penting dan
menjabarkan indikator pengkajian. Dalam hal ini penemuan tersebut
termasuk instruksi dari Dokter atau Perawat, serta catatan pendidikan
dan pemulangan klien.
- Dokumentasi ini dilakukan berdasarkan standart praktik keperawatan.
 Keuntungan Model Dokumentasi CBE (charting by exception) :
- Tersusun standart minimal untuk pengkajian dan intervensi
keperawatan.
- Data yang tidak normal tampak jelas.

12
 - Data yang tidak normal mudah ditandai.
- Menghemat waktu ataupun lembar pendokumentasian.
- Pendokumentasian duplikasi atau ganda dapat dikurangi.
 Kerugian Model Dokumentasi CBE (charting by exeption) :
- Pendokumentasian sangat tergantung pada check list yang dibuat.
- Kemungkinan adanya kejadian yang tidak didokumentasikan.
- Pendokumentasian yang bersifat rutin sering terabaikan.
- Tidak mengakomodasikan pendokumentasian disiplin ilmu yang lain.
 Pedoman penulisan Model Dokumentasi CBE (charting by exception) :
- Data dasar didokumentasikan untuk setiap klien dan disimpan sebagai
catatan yang permanen.
- Daftar diagnosis keperawatan ditulis ketika klien pertama kali masuk
Rumah sakit dan menyediakan daftar isian untuk semua diagnosis
keperawatan.
- Ringkasan pulang klien ditulis untuk setiap diagnosis.
- SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi
yang akan diberikan kepada klien.
- Data diagnosis keperawatan dan rencana tindakan dapat
dikembangkan.

 Model Dokumentasi PIE (problem-intervention evaluation)

Model dokumentasi PIE (problem intervention evaluation)
merupakan suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi
keperawatan dengan penekanan pada masalah keperawatan, intervensi,
dan evaluasi.
 Karakteristik Model Dokumentasi PIE (problem intervention evaluation) :
- Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien masuk Rumah sakit,
diikuti dengan pelaksanaan pengkajian sistem tubuh pada setiap
pergantian dinas.
- Data masalah dipergunakan untuk asuhan keperawatan dalam waktu
yang lama dan juga untuk masalah yang kronis.
- Intervensi yang dilaksanakan dan yang rutin, didokumentasikan dalam
flow sheet.
- Catatan perkembangan dugunakan untuk intervensi yang spesifik.
- Masalah yang ditemukan pada klien, dibuat dengan symbol “P
(problem)”.
- Intervensi terhadap penyelesaian masalah, biasanya dibuat dengan
symbol “I (intervention)”.
- Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, dibuat dengan symbol
“E (evaluation)”.
- Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal setiap 8
jam.

13
  Keuntungan Model Dokumentasi PIE :
- Memungkinkan dalam penggunaan proses keperawatan.
- Intervensi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
- Mungkin dalam pemberian asuhakan keperawatan yang kontinu.
- Perkembangan klien selama dirawat dapat diadaptasikan.
 Kerugian Model Dokumentasi PIE :
- Tidak dapat dipergunakan untuk pendokumentasian semua disiplin
ilmu.

 Model Dokumentasi POS (process oriented system)

Model dokumentasi process oriented system yang disebut juga model
dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi yang berorintasi pada
proses keperawatan mulai dari pengumpulan data klien, diagnosis
keperawtan (masalah yang muncul), penyebab masalah, atau definisi
karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan keadaan klien.

Catatan perkembangan dokemtasi model fokus ditulis dengan

menggunakan formst DAR, yaitu :
- Datum (D) : data subjektif dan data objektif.
- Action (A) : tindakan keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan.
- Response : respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan
keperawatan yang telah diberikan kepada klien.
 Keuntungan Model Dokumtasi Process Oriented System (POS) :
- Model dokumentasi prosess oriented system lebih luas dan
lebih positif.
- Sifatnya fleksibel.
- Catatan rencana asuhan keperawatan model dokumentasi
process oriented system memudahkan data untuk dikenali.
- Waktu pendokumentasian lebih singkat.
- Mudah dipergunakan dan dimengerti.
 Kerugian Model Dokumtasi Process Oriented System (POS) :
- Dapat membingungkan, khususnya antara intervensi yang
belum dan yang sudah dilakukan.

 Sistem Dokumentasi Core

Sistem dokumentasi core merupakan sistem dokumentasi pusat yang
merupakan bagian terpenting dari sistem dokumentasi dalam proses
keperawatan. Catatan perkembangan pada model dokumtasi Core,
ditulis dengan menggunakan Format DAE, yaitu :
- Datum (D) : data subjektif dan data objektif

14
 - Action (A) : tindakan keperawatan yang segera atau yang
akan dilakukan pada klien.
- Evaluasi (E) : evaluasi untuk melihat respon klien terhadap
tindakan medis dan tindakan keperawatan yang telah
diberikan kepada klien.
 Komponen sistem dokumentasi core :
- Pengkajian.
- Flow sheet.
- Masalah keperawatan.
- Catatan keperawatan atau catatan perkembangan (DAE :
dantum, action, evaluation).
- Ringkasan (informasi mengenai diagnosis, konseling, dan
kebutuhan untuk follow up).
 Keuntungan sistem dokumentasi core :
- Memfasilitasi dokumentasi untuk seluruh komponen proses
keperawatan.
- Format DAE membentuk suatu pemecahan masalah.
- DAE mengembangkan dokumentasi yang lebih efisien.
 Kerugian sistem dokumentasi core :
- Dibutuhkan pemantauan yang teliti untuk jaminan mutu
layanan keperawatan.
- Pengembangan dari format membutuhkan banyak waktu.
(Hutahaean, S.Kep, 2010)

15
 BAB III
PEMBAHASAN

3.1 PEMBAHSAN

Dokumentasi merupakan suatu catatan yang asli yang dapat dijadikan bukti hukum,
jika suatu saat ditemukan adanya masalah yang berhubungan dengan kejadian yang
terdapat dalam catatan tersebut. Dan sebagai bukti pencatatan dan pelaporan
perawat yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam
memberikan pelayanan. Dokumentasi keperawatan mencangkup pencatatn mulai
dari pengkajian, diagnose keperawatan, rencana tindakan, tindak,
evaluasi.dokumentasi sangat penting karena dijadikan sebagai tanggung jawan dan
tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami klien.
Tujuan dari dokumentasi keperawatan adalah sebagai bukti legal
dokumentasi sebagai pertanggung jawaban perawat kepada klien, menjadi sumer
perlindungan individu, sebagai bukti aplikasi standart praktik keperawatan, sebagai
sumber informasi statistic dan riset perawat, untuk menjaga kerahasiaan informasi
klien, sebagai data sumber perencanaan pelayanan kesehatan. Adapun prinsip
dokumentasi yang harus dilakukan segera setelah selesai melakukan kegiatan
keperawatan mulai dari pengkajian petama, diagnose keperawatan, rencana,
tindakan, dan evaluasi keperawatan, bila mamungkinkan catat juga setiap respon
klien ataupun keluarga, data pasiaen harus objektif bukan penafsiran perawat,
hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang
dicatat, dalam hal ini pencatatan harus sesuai dengan yang disepakati atas kebijakan
institusi setempat. Manfaat dari Dokumentasi keperawatan adalah sebagai nilai
hukum, sebagai penunjang kualitas pelayanan, sebagai alat komunikasi, acuan
terhadap keuangan, sebagai bahan atau referensi terhadap pendidikan, sebagai
objek atau riset penelitian, sebagai acuan ntuk akreditasi untuk mengetahui sejauh
mana peran dan fungsi perawat dalam dalam memberikan asuhan keperawatan.
Atribut Dokumentasi tasi keperawatan secara historis perawat meyakini
bahwa apabila semakin banyak informasi yang dicatat makan akan semakin baik
pembelaan hukumya apabila nanti terjadi gugatan hokum. Dokumtasi keperawatan
harus objektif dan komprehensif dan harus akurat mencerminkan status klien dan
apa yang telah terjadi padanya.
Dokumentasi keperawatan mempunyai dua tujuan professional-administratif
dan klinis. Adapun tujuan administrative yaitu untuk mendefinisikan fokus
keperawatan bagi klien atau kelompok. Seperti untuk membedakan tanggung gugat
perawat dari tanggung gugat anggota tim pelayanan kesehatan lain, untuk
memberikan kriteria penelaahan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan kualitas),
untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien.
Terdapat tujuh komponen model dokumentasi keperawatan

16
Model dokumentasi SOR (source-oriented record) yang berorintasi pada sumber dan
masih terdiri dari 5 komponen yakni (lembar penerimaan berisi biodata, lembar
instruksi dokter, lembar riwayat medis atau penyakit, catatan perawat, catatan
laporan khusus), model dokumtasi POR (problem-oriented record)yang berorintasi
pada masalah, masih terbagi menjadi 4 komponen yaitu (data dasar,daftar
masalah,daftar rencana awal, catatan perkembangan) , model dokumentasi POR
(progresss-oriented record) yang berorintasi pada perkembangan dan kemajuan
klien, model dokumtasi CBE (charting by exception) yang hanya mencatat hasil atau
penemuan yang menyimpang dari keadaan normal tubuh, model dokumentasi PIE
(problem-intervention evaluation) suatu pendekatan orintasi proses pada
dokumentasi krperawatan, intervensi dan evaluasi keperawatan, model
dokumentasi Process-oriented-system terfokus pada pengumpulan data
klien,diagnosis keperawatan, penyebab masalah, dan sistem dokumentasi Core.

17
 BAB IV
PENUTUP

4.1 KESIMPULAN
Sebagai calon tenag medis khususnya dalam bidang keperawatan
Dokumentasi Keperawatan sangatlah harus diperhatikan. Karena
dokumentasi menrupakan hal yang sangat penting karena dijadikan sebagai
tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah
yang dialami klien, apabila ada kelalaian dalam pendokumentasian bisa
mengakibatkan terjadinya gugatan bahkan pidana atau penuntutan dari
keluarga klien terhadap tenaga medis yang bersangkutan. Karena di dalam
dokumentasi keperawatan mencangkup pencatatn mulai dari pengkajian,
diagnose keperawatan, rencana tindakan, tindak, dan evaluasi.
Dan di dalam pendokokumentasian keperawatan terdapat tujuh komponen
yang harus di perhatiakan saat melaksanakan pendokumentasian dan
semuanya saling berhubungan Model dokumentasi SOR (source-oriented
record), model dokumtasi POR (problem-oriented record), model
dokumentasi POR (progresss-oriented record), model dokumtasi CBE
(charting by exception), model dokumentasi PIE (problem-intervention
evaluation), model dokumentasi Process-oriented-system, sistem
dokumentasi Core.
Oleh karena itu kita sebagai tenaga medis dalam bidang kesehatan
khususnya dalam bidang keperawatan diharapkan mengerti serta tau dalam
pembutan dan pentingnya Dokumentasi Keperawatan.

4.2 SARAN
Penulis berharap kepada mahasiswa keperawatan harus belajar
memahami tentang model-model dokumentasi keperawatan dan dapat
mengaplikasikannya daklam pendokumentasian keperawatan, supayab
tidak ada terjadinya kesulitan serta kesalahan dalam pendokumentasian
keperawatan.

18
 DAFTAR PUSTAKA

W. Iyer, P. (2004). Dokumentasi Keperawatan (Edisi 3).

hutahaean, S.Kep, Ns. S. (2010). Konsep dan dokumentasi proses keperawatan. trans info
media jakarta.

Carpenito, L. J. (1999). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. EGC

19