DRAFT RSHB Form Laporan Indikator Mutu Unit

FORMAT LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Unit/ Instalasi/ Sub Bagian : ______________________________
Bulan : ______________________________
Tahun : ______________________________
STANDAR PELAYANAN RAWAT JALAN

JUDUL INDIKATOR ANGKA KEPATUHAN TERHADAP SPO DI RAWAT JALAN
NO NAMA PETUGAS PATUH TERHADAP TIDAK PATUH KET.

SPO TERHADAP SPO (SUPERVISI)
1 2 3 4 5
Numerator Jumlah petugas yang mematuhi SPO dalam periode supervisi

Denomerator Jumlah total karyawan yang disupervisi
Numerator
Capaian X 100 %
Denomerator
Mengetahui: Malang, ………………………………

Ketua PMKP, Pengumpul Data,
dr. Nur Laily Agustina, S.Ked., M.MRS ……………………………………….

Bulan : ______________________________
Tahun : ______________________________

ANGKA KEPATUHAN SKRINING RISIKO JATUH DI RAWAT
JUDUL INDIKATOR
JALAN
NO TGL NO. RM NAMA PASIEN DISKRINING TIDAK KET.

DISKRINING (SUPERVISI)
1 2 3 4 5 6 7
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan skrining risiko jatuh

Denomerator Jumlah kunjungan pasien pada saat itu
Numerator
Capaian X 100 %
Denomerator


Bulan : ______________________________
Tahun : ______________________________

JUDUL INDIKATOR ANGKA KEPATUHAN PENGISIAN SSC (SURGICAL CHECK LIST)
NO TGL NO. RM NAMA PASIEN JENIS KEPATUHAN KET.

OPERASI PENGISIAN SSC (SUPERVISI)
1 2 3 4 5 6 7
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan operasi yang dilakukan surgical

checklist dalam 1 bulan
Denomerator Jumlah pasien yang dilakukan pembedahan pada bulan tersebut
Numerator
Capaian X 100 %
Denomerator


Bulan : ______________________________
Tahun : ______________________________

JUDUL INDIKATOR ANGKA KEPATUHAN IMD (INISIASI MENYUSUI DINI)
NO TGL NO. RM NAMA PASIEN JENIS KEPATUHAN KET.

PERSALINAN IMD (SUPERVISI)
1 2 3 4 5 6 7
Numerator Jumlah bayi yang diberikan IMD

Denomerator Jumlah bayi yang dilahirkan dalam periode 1 bulan
Numerator
Capaian X 100 %
Denomerator


Bulan : ______________________________
Tahun : ______________________________
STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP

JUDUL INDIKATOR ANGKA KEPATUHAN TERHADAP SPO DI RAWAT INAP

1 2 3 4 5

Numerator
Capaian X 100 %
Denomerator


Bulan : ______________________________
Tahun : ______________________________
JUDUL INDIKATOR LAMA WAKTU PEMULANGAN PASIEN < 2 JAM
NO TANGGAL JUMLAH LAMA WAKTU LAMA WAKTU KET.

PASIEN KRS PEMULANGAN PEMULANGAN (SUPERVISI)
DALAM 1 HARI PASIEN < 2 JAM PASIEN < 2 JAM
PAGI SORE MALAM PAGI SORE MALAM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Numerator Jumlah pasien yang waktu pemulangannya < 2 jam

Denomerator Jumlah total pasien yang dipulangkan dalam waktu satu bulan
Numerator
Capaian X 100 %
Denomerator


Bulan : ______________________________
Tahun : ______________________________

KEPATUHAN PENGISIAN ASESMEN AWAL MEDIS KURANG
JUDUL INDIKATOR
DARI 24 JAM
NO TGL NO. RM NAMA PASIEN DIAGNOSA WAKTU PENGISIAN KET.

ASESMEN AWAL (SUPERVISI)
MEDIS
1 2 3 4 5 6 7
Numerator Jumlah assesmen awal medis pasien rawat inap yang lengkap
diisi oleh staf medis dalam 24 jam pertama dalam satu bulan
Denomerator Jumlah total pasien yang rawat inap di dalam satu bulan
Numerator
Capaian X 100 %
Denomerator


Bulan : ______________________________
Tahun : ______________________________
STANDAR PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT
JUDUL INDIKATOR ANGKA KEPATUHAN TERHADAP SPO DI IGD

1 2 3 4 5

Numerator
Capaian X 100 %
Denomerator


Bulan : ______________________________
Tahun : ______________________________
STANDAR PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT

ANGKA RESPON TIME TERHADAP KASUS
JUDUL INDIKATOR
KEGAWATDARURATAN < 5 MENIT
NO TGL NO. RM NAMA PASIEN DIAGNOSA RESPON TIME KET.

(SUPERVISI)
1 2 3 4 5 6 7
Numerator Jumlah kasus kegawatdaruratan dengan respon time <5 menit

Denomerator Jumlah total kasus kegawatdaruratan dalam sebulan
Numerator
Capaian X 100 %
Denomerator


Bulan : ______________________________
Tahun : ______________________________
STANDAR PELAYANAN INSTALASI FARMASI
JUDUL INDIKATOR ANGKA KEPATUHAN TERHADAP SPO DI FARMASI

1 2 3 4 5

Numerator
Capaian X 100 %
Denomerator


Bulan : ______________________________
Tahun : ______________________________
JUDUL INDIKATOR WAKTU TUNGGU PEMBUATAN OBAT RACIKAN < 60 MENIT
NO TGL NO. RM NAMA WAKTU TUNGGU WAKTU TUNGGU KET.

PASIEN OBAT RACIKAN OBAT RACIKAN (SUPERVISI)
< 60 MENIT ³ 60 MENIT
1 2 3 4 5 6 7
Numerator Jumlah obat racikan yang penyiapannya kurang dari 60 menit

Denomerator Jumlah total obat racikan yang diresepkan dalam satu bulan
Numerator
Capaian X 100 %
Denomerator


Bulan : ______________________________
Tahun : ______________________________

KEPATUHAN PELAKSANAAN DOUBLE CHECK OBAT DI
JUDUL INDIKATOR
FARMASI
NO TANGGAL JUMLAH DOUBLE CHECK TANPA DOUBLE KET.

RESEP CHECK RESEP
RESEP (SUPERVISI)
PER-HARI
1 2 3 4 5 6
Numerator Jumlah proses pelaksanaan di-double check dalam 1 bulan
Denomerator Jumlah resep yang disiapkan dan akan didistribusikan dalam 1

bulan
Numerator
Capaian X 100 %
Denomerator


Bulan : ______________________________
Tahun : ______________________________
STANDAR PELAYANAN REKAM MEDIS
JUDUL INDIKATOR ANGKA KEPATUHAN TERHADAP SPO DI REKAM MEDIS

1 2 3 4 5

Numerator
Capaian X 100 %
Denomerator


Bulan : ______________________________
Tahun : ______________________________
STANDAR PELAYANAN REKAM MEDIS
JUDUL INDIKATOR ANGKA PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS < 24 JAM
NO TANGGAL JUMLAH WAKTU WAKTU KET.

PASIEN KRS PENGEMBALIAN PENGEMBALIAN (SUPERVISI)
BRM < 24 JAM BRM ³ 24 JAM
1 2 3 4 5 6
Numerator Jumlah BRM yang kembali < 24 jam

Denomerator Jumlah pasien yang pulang pada bulan tersebut
Numerator
Capaian X 100 %
Denomerator


Bulan : ______________________________
Tahun : ______________________________
STANDAR PELAYANAN LABORATORIUM
JUDUL INDIKATOR ANGKA KEPATUHAN TERHADAP SPO DI LABORATORIUM

1 2 3 4 5

Numerator
Capaian X 100 %
Denomerator


Bulan : ______________________________
Tahun : ______________________________
STANDAR PELAYANAN LABORATORIUM
JUDUL INDIKATOR WAKTU TUNGGU HASIL LABORATORIUM DL CITO < 1 JAM
NO TGL NO. RM NAMA PASIEN WAKTU WAKTU KET.

TUNGGU TUNGGU (SUPERVISI)
HASIL LAB DL HASIL LAB DL
CITO < 1 JAM CITO ³ 1 JAM
1 2 3 4 5 6 7
Numerator Jumlah pemeriksaan DL cito < 60 menit
Denomerator Jumlah total pemeriksaan DL cito yang diminta pada bulan

tersebut
Numerator
Capaian X 100 %
Denomerator


Bulan : ______________________________
Tahun : ______________________________
STANDAR PELAYANAN GIZI
JUDUL INDIKATOR ANGKA KEPATUHAN TERHADAP SPO DI UNIT GIZI

1 2 3 4 5

Numerator
Capaian X 100 %
Denomerator


Bulan : ______________________________
Tahun : ______________________________
STANDAR PELAYANAN GIZI

ANGKA KEPATUHAN WAKTU PEMBERIAN DISTRIBUSI
JUDUL INDIKATOR
MAKANAN KE PASIEN
NO TGL NAMA JUMLAH WAKTU WAKTU KET.

UNIT PASIEN DISTRIBUSI DISTRIBUSI (SUPERVISI)
MAKANAN TEPAT MAKANAN
WAKTU TERTUNDA
PAGI SIANG SORE PAGI SIANG SORE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Numerator Jumlah porsi makanan yang diantar tepat waktu

Denomerator Total porsi makanan yang dibuat dalam satu bulan
Numerator
Capaian X 100 %
Denomerator


Bulan : ______________________________
Tahun : ______________________________
STANDAR HUMAS DAN KESEKRETARIATAN

ANGKA KEPATUHAN TERHADAP SPO SUB BAGIAN HUMAS
JUDUL INDIKATOR
DAN KESEKRETARIATAN

1 2 3 4 5

Numerator
Capaian X 100 %
Denomerator


Bulan : ______________________________
Tahun : ______________________________
STANDAR HUMAS DAN KESEKRETARIATAN

ANGKA KEPATUHAN PEMBERIAN KUESIONER KEPADA
JUDUL INDIKATOR
PASIEN RAWAT INAP YANG PULANG
NO TGL JUMLAH JUMLAH PEMBERIAN JUMLAH YANG TIDAK KET.

PASIEN KRS KUESIONER DIBERI KUESIONER (SUPERVISI)
1 2 3 4 5 6
Numerator Jumlah kuisioner yang diberikan kepada pasien rawat inap dalam
satu bulan
Jumlah kuisioner yang seharusnya diberikan kepada pasien
Denomerator rawat inap dalam satu bulan sesuai dengan table krejcie dan
morgan
Numerator
Capaian X 100 %
Denomerator


Bulan : ______________________________
Tahun : ______________________________
STANDAR SDM DAN DIKLAT

ANGKA KEPATUHAN TERHADAP SPO SUB BAGIAN SDM DAN
JUDUL INDIKATOR
DIKLAT

1 2 3 4 5

Numerator
Capaian X 100 %
Denomerator


Bulan : ______________________________
Tahun : ______________________________
STANDAR SDM DAN DIKLAT

JUMLAH KARYAWAN YANG MENDAPATKAN PELATIHAN BHD
JUDUL INDIKATOR
100%
NO NAMA PETUGAS UNIT KERJA KEIKUTSERTAAN KET.

PELATIHAN BHD (SUPERVISI)
1 2 3 4 5
Numerator Jumlah petugas yang sudah mendapatkan pelatihan BHD

Denomerator Total jumlah karyawan
Numerator
Capaian X 100 %
Denomerator


Bulan : ______________________________
Tahun : ______________________________
STANDAR KEUANGAN
ANGKA KEPATUHAN TERHADAP SPO SUB BAGIAN
JUDUL INDIKATOR
KEUANGAN

1 2 3 4 5

Numerator
Capaian X 100 %
Denomerator


Bulan : ______________________________
Tahun : ______________________________
STANDAR KEUANGAN
ANGKA KEPATUHAN PELAPORAN KEUANGAN SEBELUM
JUDUL INDIKATOR
DEADLINE
JENIS LAPORAN TEPAT DEADLINE DELAY KET.

NO
KEUANGAN PELAPORAN PELAPORAN (SUPERVISI)
1 2 3 4 5
Numerator Jumlah laporan keuangan yang dilaporkan sesuai deadline

Denomerator Jumlah bulan dalam satu tahun
Numerator
Capaian X 100 %
Denomerator


Bulan : ______________________________
Tahun : ______________________________
STANDAR RUMAH TANGGA

ANGKA KEPATUHAN TERHADAP SPO SUB BAGIAN RUMAH
JUDUL INDIKATOR
TANGGA

1 2 3 4 5

Numerator
Capaian X 100 %
Denomerator


Bulan : ______________________________
Tahun : ______________________________

ANGKA RESPON TIME TERHADAP LAPORAN KERUSAKAN
JUDUL INDIKATOR
SARPRAS < 24 JAM
JENIS LAPORAN TEPAT DEADLINE DELAY KET.

NO
KERUSAKAN SAPRAS PELAPORAN PELAPORAN (SUPERVISI)
1 2 3 4 5
Numerator Jumlah laporan kerusakan sarpras dengan respon time kurang

dari 24 jam
Denomerator Jumlah total laporan kerusakan sarpras dalam 1 bulan
Numerator
Capaian X 100 %
Denomerator


Bulan : ______________________________
Tahun : ______________________________

ANGKA KETEPATAN PEMILAHAN LINEN INFEKSIUS DAN NON
JUDUL INDIKATOR
INFEKSIUS
JUMLAH LINEN JUMLAH LINEN

TOTAL KET.
NO NAMA UNIT SESUAI TIDAK SESUAI
LINEN (SUPERVISI)
PEMILAHAN PEMILAHAN
1 2 3 4 5 6
Numerator Jumlah linen infeksius maupun non infeksius yang salah

penempatan (dalam kg)
Denomerator Jumlah total linen yang dicuci pada saat itu (dalam kg)
Numerator
Capaian X 100 %
Denomerator


DRAFT RSHB Form Laporan Indikator Mutu Unit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DRAFT RSHB Form Laporan Indikator Mutu Unit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT LAPORAN INDIKATOR MUTU UNIT

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR PELAYANAN RAWAT JALAN

NO NAMA PETUGAS PATUH TERHADAP TIDAK PATUH KET.

Numerator Jumlah petugas yang mematuhi SPO dalam periode supervisi

Mengetahui: Malang, ………………………………

dr. Nur Laily Agustina, S.Ked., M.MRS ……………………………………….

STANDAR PELAYANAN RAWAT JALAN

NO TGL NO. RM NAMA PASIEN DISKRINING TIDAK KET.

Numerator Jumlah pasien yang dilakukan skrining risiko jatuh

Mengetahui: Malang, ………………………………

dr. Nur Laily Agustina, S.Ked., M.MRS ……………………………………….

STANDAR PELAYANAN RAWAT JALAN

NO TGL NO. RM NAMA PASIEN JENIS KEPATUHAN KET.

Numerator Jumlah pasien yang dilakukan operasi yang dilakukan surgical

Mengetahui: Malang, ………………………………

dr. Nur Laily Agustina, S.Ked., M.MRS ……………………………………….

STANDAR PELAYANAN RAWAT JALAN

NO TGL NO. RM NAMA PASIEN JENIS KEPATUHAN KET.

Numerator Jumlah bayi yang diberikan IMD

Mengetahui: Malang, ………………………………

dr. Nur Laily Agustina, S.Ked., M.MRS ……………………………………….

STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP

NO NAMA PETUGAS PATUH TERHADAP TIDAK PATUH KET.

Numerator Jumlah petugas yang mematuhi SPO dalam periode supervisi

Mengetahui: Malang, ………………………………

dr. Nur Laily Agustina, S.Ked., M.MRS ……………………………………….

STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP

JUDUL INDIKATOR LAMA WAKTU PEMULANGAN PASIEN < 2 JAM

NO TANGGAL JUMLAH LAMA WAKTU LAMA WAKTU KET.

Numerator Jumlah pasien yang waktu pemulangannya < 2 jam

Mengetahui: Malang, ………………………………

dr. Nur Laily Agustina, S.Ked., M.MRS ……………………………………….

STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP

NO TGL NO. RM NAMA PASIEN DIAGNOSA WAKTU PENGISIAN KET.

Mengetahui: Malang, ………………………………

dr. Nur Laily Agustina, S.Ked., M.MRS ……………………………………….

STANDAR PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT

JUDUL INDIKATOR ANGKA KEPATUHAN TERHADAP SPO DI IGD

NO NAMA PETUGAS PATUH TERHADAP TIDAK PATUH KET.

Numerator Jumlah petugas yang mematuhi SPO dalam periode supervisi

Mengetahui: Malang, ………………………………

dr. Nur Laily Agustina, S.Ked., M.MRS ……………………………………….

STANDAR PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT

NO TGL NO. RM NAMA PASIEN DIAGNOSA RESPON TIME KET.

Numerator Jumlah kasus kegawatdaruratan dengan respon time <5 menit

Mengetahui: Malang, ………………………………

dr. Nur Laily Agustina, S.Ked., M.MRS ……………………………………….

STANDAR PELAYANAN INSTALASI FARMASI

JUDUL INDIKATOR ANGKA KEPATUHAN TERHADAP SPO DI FARMASI

NO NAMA PETUGAS PATUH TERHADAP TIDAK PATUH KET.

Numerator Jumlah petugas yang mematuhi SPO dalam periode supervisi

Mengetahui: Malang, ………………………………

dr. Nur Laily Agustina, S.Ked., M.MRS ……………………………………….

STANDAR PELAYANAN INSTALASI FARMASI

JUDUL INDIKATOR WAKTU TUNGGU PEMBUATAN OBAT RACIKAN < 60 MENIT

NO TGL NO. RM NAMA WAKTU TUNGGU WAKTU TUNGGU KET.

Numerator Jumlah obat racikan yang penyiapannya kurang dari 60 menit

Mengetahui: Malang, ………………………………

dr. Nur Laily Agustina, S.Ked., M.MRS ……………………………………….

STANDAR PELAYANAN INSTALASI FARMASI

NO TANGGAL JUMLAH DOUBLE CHECK TANPA DOUBLE KET.

Numerator Jumlah proses pelaksanaan di-double check dalam 1 bulan