Form 1

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIK (IPSG)

UNIT PENJAMINAN MUTU RSUP SANGLAH DENPASAR
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

STANDAR IPSG 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar

JUDUL INDIKATOR Persentase Pelaksanaan Prosedur Identifikasi Pada
Pemberian Transfusi Darah atau Produk Darah

DILAKSANAKAN
JENIS TRANSFUSI/PRODUK PROSEDUR
NO TGL NAMA PASIEN NO.RM DARAH dan KANTONG KE- IDENTIFIKASI DENGAN
KET
BENAR (ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7

Verifikasi :

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Denpasar, ____________________
Hubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.
_____________________________
 Form 2
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIK (IPSG)
UNIT PENJAMINAN MUTU RSUP SANGLAH DENPASAR
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

STANDAR IPSG 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif

JUDUL INDIKATOR Verifikasi Pelaporan Hasil Kritis Pemeriksaan
Laboratorium dengan READBACK dari Petugas Rawat
Inap Kepada DPJP Ditandatangani Dalam Waktu 24 jam

DILAKSANAKAN
VERIFIKASI PELAPORAN
HASIL KRITIS
PEMERIKSAAN
NO.R HASIL KRITIS LABORATORIUM DENGAN
NO TGL NAMA PASIEN KET
M (CRITICAL VALUE) READBACK DARI PETUGAS
RAWAT INAP KEPADA DPJP
DITANDATANGANI DALAM
WAKTU 24 JAM (CEK
DOKUMEN) (ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7

Verifikasi :

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Denpasar, ____________________
Hubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.
_____________________________
 Form 3
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIK (IPSG)
UNIT PENJAMINAN MUTU RSUP SANGLAH DENPASAR
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

STANDAR IPSG 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang

harus diwaspadai
JUDUL INDIKATOR Persentase Permintaan (prescription/ R/) NaCl 3% yang
diiencerkan di Instalasi Farmasi

NAMA DOKTER YANG

TANGGAL

JUMLAH NaCL 3% JUMLAH NaCL MEMINTA ORDER

JUMLAH NaCL
YANG DIORDER 3% YANG NaCL 3% TANPA
NO RUANGAN 3% YANG KET
DENGAN DIORDER TANPA PENGENCERAN,
DIORDER
PENGENCERAN PENGENCERAN LENGKAPI DENGAN
ALASANNYA
1 2 3 4 5 6 7

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Denpasar, ____________________
Hubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.
_____________________________
 Form 4
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIK (IPSG)
UNIT PENJAMINAN MUTU RSUP SANGLAH DENPASAR
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

Verifikasi :

STANDAR IPSG 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar,

prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang
benar
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan Pengisian Format Check List Keselamatan
Pasien Operasi

CHECK LIST KESELAMATAN

JENIS TINDAKAN
NO TGL NAMA PASIEN NO.RM PASIEN OPERASI LENGKAP KET
OPERASI
(YA/TIDAK)
1 2 3 4 5 6 7

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Denpasar, ____________________
Hubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.
_____________________________
 Form 5
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIK (IPSG)
UNIT PENJAMINAN MUTU RSUP SANGLAH DENPASAR
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

Verifikasi :

STANDAR IPSG 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

JUDUL Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di
INDIKATOR rumah sakit
TANGGAL MRS

PELAPORAN
NAMA TANGGAL / JAM
NO. KLASIFIKASI TINDAK Insiden
NO PASIEN / INSIDEN PASIEN KET
RM PERLUKAAAN LANJUT KPRS
UMUR JATUH
(ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Denpasar, ____________________
Hubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.
_____________________________
 Form 6
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIK (IPSG)
UNIT PENJAMINAN MUTU RSUP SANGLAH DENPASAR
Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

Verifikasi :

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Denpasar, ____________________
Hubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.
_____________________________