INDIKATOR MUTU TERKAIT MEDICATION ERROR

KESALAHAN OBAT & KEJADIAN NYARIS CIDERA

10/4/16 1
 INDIKATOR MUTU MEDICATION ERROR

JUDUL INDIKATOR PIC

Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) Kainstalasi Farmasi

PERIODE
2017
NUMERATOR ALASAN / IMPLIKASI / TIPE INDIKATOR
RASIONALISASI
Jumlah Kesalahan Membangun kesadaran akan nilai Proses
Penulisan Resep keselamatan pasien dengan PENCATATAN
(Prescription Errors) dalam kebijakan Instalasi Farmasi tentang
Keselamatan Pasien dalam
Setiap hari
satu bulan
DENOMINATOR mengurangi insiden yang meliputi
kejadian yang tidak diharapkan SAMPLING
Jumlah seluruh
(KTD), kejadian nyaris cedera (KNC), Total sampling
Prescription order dalam
Kejadian Sentinel, dan langkah-
bulan yang sama TARGET
langkah yang harus dilakukan oleh
apoteker dan tenaga farmasi, pasien
100%
dan keluarga jika terjadi insiden.
AREA
Instalasi Farmasi
ANALISA DAN PELAPORAN
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap, Rawat Jalan,
IGD, ICU, sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan
kepada Kepala Instalasi Farmasi, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite
PMKP dan Kepala RS.
DISEMINASI DATA MUTU KEPADA STAF
Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP
FORMAT PENCATATAN

R JENIS PRESCRIPTION ERRORS

U (KESALAHAN PENULISAN RESEP)
A NAMA KE
TGL

NAMA PASIEN NO. RM

NG OBAT T
A
N PARAF DOKTER BENTUK SEDIAAN DOSIS ATURAN PAKAI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

4
 HASIL PEMANTAUAN
0.9
0.8
0.7
0.6
PERCENTAGE

0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGUST SEPT
TARGET (%) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
HASIL 0.43 0.68 0.63 0.82 0.60 0.48 0.63 0.54 0.45
 ANALISA PERMASALAHAN

• Penulisan resep tidak lengkap

• Keselahan penyiapan obat jenis LASA

• Tidak ada dobel cek

• Kurangnya jumlah staf

• Budaya pelaporan belum menyeluruh

 RENCANA PERBAIKAN
 Penulisan resep tidak lengkap
PLAN  Mengatur penyimpanan obat jenis LASA
 Tidak ada dobel cek
 Kurangnya jumlah staf
 Kesalahan identifikasi
DO  Re-edukasi staf tentang prosedur penyiapan obat untuk staf terkait
 Mengatur penyimpanan obat LASA
 Mengembangkan budaya pelaporan yang menyeluruh
 Menyusun program dobel cek penyiapan obat
CHECK  Monitoring dan evaluasi kepatuhan staf terkait kebijakan dan
prosedur secara berkala
 Monitoring dan evaluasi kepatuhan penyiapan obat
 Monitoring dan evaluasi budaya pelaporan
ACTION  Standarisasi prosedur baru
 Re-edukasi secara berkala
 Monitoring dan evaluasi berkala
 JADWAL KEGIATAN
N KEGIATAN PJ J F M A M J J A S O N D
O
1 Re-edukasi staf
tentang prosedur
penyiapan obat
untuk staf terkait
2 Mengatur
penyimpanan obat Kainstal
LASA Farmasi

3 Menerapkan sistem
double check
penyiapan resep
obat

4 Monitoring dan
evaluasi secara
berkala
RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto
SIAP Re-Akreditasi Nasional dan JCI

SEKIAN DAN
TERIMAKASIH
KA RS KEPRESIDENAN RSPAD GATOT SOEBROTO