DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.

03
RUMAH SAKIT TK III 03.06.01 CIREMAI

INDIKATOR INSIDEN
STANDAR Elemen Penilaian PMKP 7 # 2 : Semua reaksi transfusi yang sudah
dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit, dianalisis
JUDUL INDIKATOR Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi darah
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses & Outcome
TUJUAN Tergambarnya manajemen risiko pemberian transfusi darah.
DEFINISI Reaksi transfusi akibat transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang
OPERASIONAL terjadi akibat transfusi darah dalam bentuk :
1. Reaksi alergi
2. Infeksi akibat transfusi
3. Hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai
4. Gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah.
Reaksi ini dinyatakan terjadi pada saat 1 jam pertama sejak pemberian darah
ALASAN DAN PMI bertanggung jawab terhadap pelayanan transfusi darah di Rumah Sakit
IMPLIKASI dan melakukan pemeriksaan crossmatch sebelum darah diberikan kepada
Pasien. PMI yang memilki tanggung jawab menyiapkan darah aman yang
berasal dari donor darah sukarela yang memiliki resiko rendah terhadap
penyakit infeksi serta melakukan pemeriksaan uji saring.
JUMLAH INSIDEN Jumlah kegiatan transfusi darah yang mengakibatkan kejadian reaksi transfusi
pada saat transfusi darah dalam satu bulan
KRITERIA INKLUSI Pasien yang dilakukan transfusi darah
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Setiap ada pasien transfusi (total sampling), oleh staf perawatan pasien
dengan format apabila terjadi reaksi transfusi
REKAPITULASI UNIT Setiap bulan, oleh perawat ruangan
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Seksi Rawat Inap
PELAPORAN
AREA Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi
PIC Kepala Seksi Rawat Inap
FORMAT
PENCATATAN JIKA ADA REAKSI
TRANSFUSI KET
NAMA NO. REAKSI TRANSFUSI SAAT
NO JENIS DARAH KANTONG KE- DILAKUKAN JENIS
PASIEN RM TRANSFUSI (ya/tidak)
PELAPORAN KE BD-RS REAKSI
(ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Verifikasi :
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03
RUMAH SAKIT TK III 03.06.01 CIREMAI

INDIKATOR INSIDEN
STANDAR Elemen Penilaian PMKP 7 # 3 : Semua kejadian serius akibat efek
samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh
rumah sakit, dianalisis
JUDUL INDIKATOR Insiden serius akibat efek samping obat
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses & Outcome
TUJUAN 1.
DEFINISI Merupakan kegiatan pemantauan dan pelaporan respon atau reaksi obat yang
OPERASIONAL merugikan/membahayakan dan tidak dikehendaki, terjadi pada dosis
lazim/normal untuk profilaksis, diagnosis, terapi atau untuk memodifikasi fungsi
fisiologis
ALASAN DAN Pemantauan Efek Samping Obat yang terjadi hendaknya dicatat dan
IMPLIKASI dilaporkan untuk lebih meningkatkan kewaspadaan sebelum memberikan obat
ke pasien. Pada saat teridentifikasi adanya dugaan kejadian Efek Samping
Obat (ESO), maka Dokter atau Apoteker atau Perawat mencatat ESO di
formulir Monitoring Efek Samping Obat Nasional berwarna kuning yang
tersedia di Nurse station di masing-masing ruang perawatan. Pencatatan
dilakukan selengkap mungkin sesuai dengan kolom yang ada di formulir MESO
tersebut.
JUMLAH INSIDEN Jumlah insiden yang diakibatkan oleh respon atau reaksi obat yang
merugikan/membahayakan dan tidak dikehendaki, terjadi pada dosis
lazim/normal untuk profilaksis, diagnosis, terapi atau untuk memodifikasi fungsi
fisiologis
KRITERIA INKLUSI Seluruh insiden efek samping obat
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Setiap hari, dengan purposive sampling untuk setiap insiden yang dicatat oleh
petugas Instalasi Rawat Inap dengan mencatat ESO di formulir Monitoring Efek
Samping Obat Nasional berwarna kuning yang tersedia di Nurse station di
masing-masing ruang perawatan.
REKAPITULASI UNIT Setiap bulan, oleh petugas Instalasi Rawat Inap
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
PELAPORAN
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Kepala Instalasi Farmasi
FORMAT
PENCATATAN NAMA OBAT
NAMA YANG JENIS REAKSI
NO NO. RM TINDAK LANJUT EVALUASI KET
PASIEN MENIMBULKAN EFEK SAMPING
EFEK SAMPING

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Verifikasi :
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03
RUMAH SAKIT TK III 03.06.01 CIREMAI

INDIKATOR INSIDEN
STANDAR Elemen Penilaian PMKP 7 # 4 : Semua kesalahan obat yang signifikan,
jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit,
dianalisis
JUDUL INDIKATOR Kesalahan Dispensing Obat oleh Farmasi
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses & Outcome
TUJUAN Tergambarnya Insiden KPRS Nyaris Cedera Kesalahan Dispensing Obat oleh
Farmasi, sehingga tidak menimbulkan cidera kepada pasien yang harus
teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien.
DEFINISI Kesalahan dispensing obat meliputi: salah dalam memberikan jenis obat, salah
OPERASIONAL dalam memberikan dosis, salah orang, dan salah jumlah. Apabila terjadi,
insiden ini harus teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien (saat
distribusi ke ruangan pasien) untuk menghindari cedera kepada pasien.
ALASAN DAN Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan Instalasi
IMPLIKASI Farmasi RS/Sarana Pelayanan Kesehatan lainnya tentang Keselamatan
Pasien yang meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah-langkah yang harus dilakukan
oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika terjadi insiden.
JUMLAH INSIDEN Jumlah Kesalahan Dispensing Obat oleh Farmasi dalam satu bulan
KRITERIA INKLUSI Seluruh obat yang diorder dalam resep setiap pasien
KRITERIA EKSKLUSI Resep obat yang ditunda
PENCATATAN Setiap hari, dengan purposive sampling untuk setiap insiden yang dicatat oleh
petugas Instalasi Rawat Inap
REKAPITULASI UNIT Setiap bulan, oleh petugas Instalasi Rawat Inap
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
PELAPORAN
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Kepala Instalasi Farmasi
FORMAT
PENCATATAN JUMLAH JUMLAH OBAT
JUMLAH OBAT YANG NAMA OBAT
NAMA SELURUH OBAT YANG
NO NO. RM TIDAK SESUAI YANG TIDAK KET
PASIEN YANG DIORDER DISTRIBUSINYA
ORDER SESUAI ORDER
DALAM RESEP SESUAI ORDER

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
dst
Verifikasi :
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03
RUMAH SAKIT TK III 03.06.01 CIREMAI

INDIKATOR INSIDEN
STANDAR Elemen Penilaian PMKP 7 # 5 : Semua perbedaan besar antara diagnosis
praoperasi dan pascaoperasi dianalisis
JUDUL INDIKATOR Ketidaksesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses & Outcome
TUJUAN Mengetahui ketepatan penegakan diagnosa pre operasi oleh dokter ahli bedah
dengan harapan menghindari kesalahan diagnosis
DEFINISI Ketidaksesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi adalah
OPERASIONAL ketidakselarasan antara diagnosa yang ditegakkan sebelum dan setelah
tindakan operasi yang diukur dengan jumlah pasien. Ketidaksesuaian ini tidak
termasuk diagnose banding, dengan memfokuskan pada pasien operasi dan
tidak menggunakan pasien dengan tindakan operasi yang bertujuan untuk
diagnostik.
ALASAN DAN Ketidakselarasan diagnosa sebelum dan setelah tindakan operasi
IMPLIKASI mengindikasikan kesalahan diagnosis dan kesalahan prosedur operasi.
JUMLAH INSIDEN Jumlah pasien dengan tindakan operasi yang diagnosa pre op tidak sesuai
dengan diagnosa post op dalam satu bulan
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien dengan tindakan operasi
KRITERIA EKSKLUSI Pasien dengan tindakan operasi yang bertujuan untuk diagnostik
Pasien batal atau tunda tindakan operasi
Pasien dengan tindakan operasi emergency
PENCATATAN Setiap hari kerja, oleh petugas Kamar Bedah
REKAPITULASI UNIT Setiap bulan, oleh petugas Kamar Bedah
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Kamar Bedah
PELAPORAN
AREA Kamar Bedah
PIC Kepala Kamar Bedah / Kadep Bedah dan Anestesi
FORMAT PENCATATAN
KET
NAMA DIAGNOSA DIAGNOSA
NO NO. RM DIVISI BEDAH SESUAI
PASIEN PRE-OP POST-OP
(ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
dst
Verifikasi :
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03
RUMAH SAKIT TK III 03.06.01 CIREMAI

INDIKATOR INSIDEN
STANDAR Elemen Penilaian PMKP 7 # 6 : Efek samping atau pola efek samping
selama sedasi moderat atau mendalam dan penggunaan anestesi
dianalisis.
JUDUL INDIKATOR Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anesthesi pasien dengan
General Anasthesi
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses & Outcome
TUJUAN Mengetahui kemampuan dokter anesthesi dalam melaksanakan prosedur
pemantauan pasien General Anesthesi selama durante Anesthesi, untuk
menghindari insiden keselamatan pasien dalam hal anethesi.
DEFINISI Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anesthesi pasien dengan General
OPERASIONAL Anasthesi adalah kejadian penurunan nilai saturasi O2 sampai dibawah nilai
normal (<90%) selama waktu antara intubasi dan ekstubasi pada pasien
General Anasthesi.
ALASAN DAN Mencegah terjadinya hipoksia jaringan saat perioperative. Kemampuan dokter
IMPLIKASI anasthesi untuk memantau saturasi oksigen sangan diperlukan untuk
memastikan jalannya operasi aman bagi pasien.
JUMLAH INSIDEN Jumlah kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anesthesi pasien dengan
General Anasthesi dalam satu bulan
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien operasi dengan General Anasthesi
KRITERIA EKSKLUSI Pasien yang telah mengalami de-saturasi O2 sejak pra-operasi
PENCATATAN Setiap hari kerja (Senin sampai dengan Jum’at), oleh petugas Instalasi Kamar
Bedah
REKAPITULASI UNIT Setiap bulan oleh petugas Kamar Bedah
ANALISA & Setiap bulan oleh Kepala Kamar Bedah
PELAPORAN
AREA Kamar Bedah
PIC Kepala Kamar Bedah / Kadep Bedah dan Anestesi
FORMAT
PENCATATAN JAM
KEJADIAN JAM PASIEN
TANGGA

PASIEN
NAMA NO. TINDAKAN DE- DIEKSTUBASI
NO DIINTUBASI KET
L

PASIEN RM OPERASI SATURASI (Pk. __.__

(Pk. __.__
02 (ya/tidak) WIB)
WIB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
dst
Verifikasi :
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03
RUMAH SAKIT TK III 03.06.01 CIREMAI
INDIKATOR INSIDEN
STANDAR Elemen Penilaian PMKP 7 # 7 : Kejadian-kejadian lain, seperti wabah
penyakit menular
JUDUL INDIKATOR Identifikasi pasien potensial wabah berdasarkan alamat tempat tinggal
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses & Outcome
TUJUAN Tergambarnya distribusi penyakit potensial wabah berdasarkan alamat tempat
tinggal untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak lanjut
DEFINISI Diagnosa penyakit potensial wabah adalah penyakit yang mempunyai resiko
OPERASIONAL menjadi pandemi dan atau endemi terkait dengan demografi pasien atau tempat
terjadinya kasus.
ALASAN DAN Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan informasi kepada
IMPLIKASI unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk mengurangi
penyebaran wabah yang dapat terjadi.
JUMLAH INSIDEN None (distribusi numeric)
TARGET None
KRITERIA INKLUSI Penyakit yang mempunyai resiko menjadi pandemi dan atau endemi
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari, total sampling, oleh petugas Informasi Kesehatan (Infokes)
REKAPITULASI Setiap bulan oleh petugas Informasi Kesehatan (Infokes)
UNIT
ANALISA & Setiap bulan oleh Kepala Urusan Informasi Kesehatan (Kaur Infokes)
PELAPORAN
AREA Informasi Kesehatan (Infokes)
PIC Kepala Urusan Informasi Kesehatan (Kaur Infokes)
FORMAT Dapat digunakan untuk kasus DHF
PENCATATAN
NAMA
NO NAMA TGL TGL RUANG
NO STATUS NRP/NIP UMUR ORANG KESATUAN ALAMAT KET
RM PASIEN MRS KRS PERAWATAN
TUA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Verifikasi