INDIKATOR

PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
RSB Permata Sarana Husada
Tahun 2017

Jl. Pamulang Permai Blok D III No. 1-3 Pamulang Tangerang Selatan
No. Telp. 021 7407421/22 Fax. 021 7496346
Email : psarhus@gmail.com
PIC : KOMITE KEPERAWATAN

JUDUL PENGKAJIAN AWAL PASIEN < 24 JAM

DIMENSI MUTU Keselamatan Pasien
TUJUAN Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam mengetahui
kemampuan pengkajian awal pasien baru < 24 jam
DEFINISI OPERASIONAL Pengakajian awal pasien baru < 24 jam adalah suatu tindakan
penilaian kondisi klinis pasien baru yang dilakukan selama
menjalani rawat inap dalam kurun waktu <> 24 jam secara
berkealnjutan
FREKUENSI PENGUMPULAN Setiap bulan
DATA
PERIODE ANALISIS Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah tindakan pengkajian awal yang dilakukan pada pasien baru
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru
SUMBER DATA Instalasi Rekam Medik
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Instalasi Rekam Medik
PENGUMPUL DATA

PIC : INTALASI LABORATORIUM

JUDUL Tidak adanya kesalahan sampel

DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya pelaksanaan standar prosedur pengambilan
sampel yang benar
DEFINISI OPERASIONAL Kesalahan sampel adalah sampel / spesimen laboratorium yang
tidak memenuhi standar ( rejection spesimen ) yaitu :
1. Sampel tanpa identitas / salah identitas
2. Sampel salah tabung / salah container
3. Salah volume ( salah ratio darah : antikoagulan ).
4. Spesimen darah “ cloth “ dalam tabung dengan
antikoaqulan.
5. Sampel darah lisis
FREKUENSI PENGUMPULAN 1 bulan
DATA
PERIODE ANALISIS 3 bulan
NUMERATOR Jumlah seluiruh spesimen yang diterima laboratorium dalam 1
bulan dikurangi jumlah spesimen yang ditolak
DENOMINATOR Jumlah spesimen yang diperiksa di laboratorium dalam bulan
tersebut
SUMBER DATA Laporan harian laboratorium dan Rekam Medis
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Laboratorium
PENGUMPUL DATA
JUDUL Tidak adanya reaksi transfusi
DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Menggambarkan ketelitian persiapan darah dan pelaksaan
transfusidarah
DEFINISI OPERASIONAL Reaksi transfusi adalah reaksi / gejala yang terjadi akibat tindakan
pemberian darah atu komponen darah kepasa pasien terdiri dari :
1. Reaksi akut adalah reaksi yang terjadi selama transfusi
sampai 24 jam setelah trasnfusi :
a. Ringan : pruritus, utika, rash
b. Sedang – berat : gelisah, kemerahan di kulit, demam,
urtika, takikardia, sampai kaku otot
c. Reaksi anafilaktik : timbul beberapa menit awal transfusi
dengan tanda-tanda syok dan destress pernafasan ( tidak
ada demam ).
d. Reaksi hemolitik intravascular : timbul beberapa menit
awal trsnfusi dengan tanda-tanda hipotensi, penurunan
kesadaran perdarahan tidak terkontrol.
e. TRALI ( transfusion associated acute lung injury ), terjadi
1 – 4 jam sejak awal transfusi, ditandai dengan gagal
nafas dengan gambaran torak foto kesuraman yang
dilfus.
2. Reaksi lambat adalah reaksi yang terjadi 5 – 10 hari pasca
tranfusi :
a. Reaksi hemolitik lambat : demam, anemia, ikterik,
hemoglobinuri.
b. Purpura ; perdarahan dan trombositopenia berat ( <
100.00/uL).
Catatan : untuk reaksi lambat ditetapkan oleh DPJP.
FREKUENSI PENGUMPULAN 1 bulan
DATA
PERIODE ANALISIS 3 bulan
NUMERATOR Jumlah seluruh kantong yang ditransfusikan dalam 1 bulan
dikurangi jumlah reaksi transfusi yang terjadi dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah kantong darah yang ditransfusikan dalam bulan tersebut
SUMBER DATA Laporan bulanan laboratorium dan Rekam Medis
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Laboratorium
PENGUMPUL DATA

PIC : KAMAR OPERASI

JUDUL KEPATUHAN PROSES TIME OUT PRE OPERASI

DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam memberikan
pelayanan bedah untuk mengurangi salah pasien, salah sisi
operasi, salah prosedur
DEFINISI OPERASIONAL Time Out merupakan standar operasi yang meliputi oembacaan
dan pengisian formulir sign in yang dilakikan sebelum pasien di
anestesi di holding area, time out yang dilakukan di ruang operasi
sesaat sebelum incisi pasien operasi dan sign out setelah operasi
 selesai. Proses sign in, time out, dan sign out ini dipandu oleh
pesawat sirkuler dan diikuti oleh prosedur, dokter anestesi,
perawat.
FREKUENSI PENGUMPULAN Setiap kali dilakukan tindakan operasi
DATA
PERIODE ANALISIS 1 bulan sekali
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilakukan time out pada prosedur
pembedahan dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien dengan tindakan pembedahan dalam 1 buan
SUMBER DATA Instalasi Kamar Operasi
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Kamar Operasi
PENGUMPUL DATA

JUDUL PASIEN PASCA PEMBIUSAN DITRANSFER DARI RECOVERY ROOM

KE RUANG RAWAT INAP SESUAI DENGAN ALDRETTE SCORE
DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam memberikan
pelayanan anesthesia dan sedasi
DEFINISI OPERASIONAL Score pemulihan untuk pasien dewasa pasca anesthesis dengan
general anesthesia dengan injeksi, masker, atau ETT.
Pasien dewasa adalah umur pasien diatas 14 tahun, penilaian
dilakukan setelah pasien keluar dari ruang operasi, saat ruang
pemulihan. Kecuali pasien masih terpasang ETT pasca operasi
FREKUENSI PENGUMPULAN Setiap operasi dengan general anestheesia
DATA
PERIODE ANALISIS 1 bulan sekali
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilakukan sesuuai dengan aldrette score
DENOMINATOR Jumlah pasien dewasa dengan GA dikurangi jumlah pasien yang
masih terpasang ETT paska operasi.
SUMBER DATA Anesthesia
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Kamar Operasi
PENGUMPUL DATA

PIC : KOMITE KESELAMATAN PASIEN

JUDUL KETEPATAN PERESEPAN OBAT

DIMENSI MUTU Ketepatan Medikasi
TUJUAN Memberi gambaran ketetapan medikasi pasien melalui peresepan
obat yang benar
DEFINISI OPERASIONAL Peresepan obat adalah permintaan tertulis kepada Apoteker
untuk menyediakan dan menyerahkan obat bagi penderita dari
dokter dan atau dokter gigi yang diberi izin berdasarkan peraturan
perundang-undangan.
Peresepan yang benar adalah memenuhi kriteria penulisan resep
sbb :
1. Identitas penulis resep / nama dokter
2. Tempat dan tanggal penulisan resep ( melalui link SIRS )
 3. Identitas pasien : nama pasien, nomer medical record, umur,
alamt, berat badan jika perlu, khusunya untuk pasien anak-
anak.
4. Tanda R/ pada bagian kiri setiap penulisan item resep atau
item obat.
5. Tuliskan nama obat ( generik atau paten bila diperlukan ),
satuan dosis/kekuatan, rute atau bentuk sediaan, jumlah
obat, signa obat dengan jelas.
6. Penulisan k/p, atau prn harus disertai dengan indikasi
penggunaan atau kapan diperlukannya, misalnya : prn sakit
kepala, atau prn mual.
7. Bila ada permintaan obat yang ditulisannya mirip dengan
obat lain ( lihat daftar obat NORUM ), beri tanda garis bawah
atau huruf kapital.
8. Tanda tandan / paraf dokter penulis resep dibagian akhir
penulisan resep sesuai dengan undang-undang yang berlaku.
9. Tanda seru / paraf dokter untuk resep obat yang
mengandung obat dengan jumlah dosis yang melebihi dosis
maksimum.
FREKUENSI PENGUMPULAN Setiap bulan
DATA
PERIODE ANALISIS 3 bulan sekali
NUMERATOR Jumlah kumulatif peresepan obat yang tepat ( lembar resep)
DENOMINATOR Jumlah kumulatif lembar resep yang dibuat ( lembar resep )
SUMBER DATA Laporan telaah resep farmasi
STANDAR 100% benar
PENANGGUNG JAWAB KepalaKa Intasll Farmasi
PENGUMPUL DATA

JUDUL KETEPATAN WAKTU LAPOR INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

DIMENSI MUTU Implementasi Budaya Keselamatan Pasien
TUJUAN Memberi gambaran budaya keselamatan pasien pada seluruh
karyawan RS melalui ketepatan waktu lapor insiden keselamatan
pasien
DEFINISI OPERASIONAL Waktu lapor insiden keselamatan pasien adalah rentang waktu
wajib lapor insiden keselamatan operasi, dari saaat terjadinya
insiden sampai adanya laporan tertulis dalam bentuk suatu
laporan insiden, yaitu 2 x 24 jam sejak terjadinya insiden
FREKUENSI PENGUMPULAN Setiap bulan
DATA
PERIODE ANALISIS 3 bulan sekali
NUMERATOR Jumlah kumulatif laporan insiden keselamatan pasien yang dibuat
dalam kurun waktu 2 x 24 jam sejak terjadinya insiden
DENOMINATOR Jumlah kumulatif laporan insiden keselamatan pasien yang
diterima
SUMBER DATA Daftar laporan insiden keselamatan pasien yang diterima oleh
KKPRS
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Ketua Komite Keselamatan Pasien
PENGUMPUL DATA
JUDUL KELENGKAPAN PENGISIAN DAN PENCATATAN MEDIS ( KLPCM )
DIMENSI MUTU Mutu pelayanan IRNA
TUJUAN Mengetahui tingkat pencapaian SPM, berdasarkan angka
kelengkapan pengisian catatan medis
DEFINISI OPERASIONAL Bahwa suatu catatan medis di katakan lengkap adalah suatu
catatan yang setiap bagiannya tidak di ketemukan suatu
kekosongan di dalam pengisiannya. Dokumen yang dievaluasi
adalah :
1. RM 01 : ringkasan keluar masuk
2. RM 20 : resume Medik
FREKUENSI PENGUMPULAN Setiap hari
DATA
PERIODE ANALISIS 1 bulan sekali
NUMERATOR Jumlah angka dari DRM pasien yang lengkap dari pasien yang KRS
DENOMINATOR Jumlah keseluruhan DRM Pasien yang KRS
SUMBER DATA Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Bagian Rekam Medis
PENGUMPUL DATA

JUDUL 10 PENYAKIT TERBANYAK

DIMENSI MUTU Morbiditas pasien IRJ, IRD, IRNA
TUJUAN Mengetahui jumlah angka morbiditas dari pelayanan kesehatan di
IRJ, IRD, IRNA
DEFINISI OPERASIONAL Evaluasi DRM tentang diagnosa yang terdapat dalam pelayanan
IRJ, IRD dan IRNA
FREKUENSI PENGUMPULAN Setiap hari
DATA
PERIODE ANALISIS Bulanan dan Tahunan
NUMERATOR 10 besar penyakit yang ada dalam pelayanan IRD, IRJ dan IRNA
DENOMINATOR -
SUMBER DATA DRM kunjungan pasien IRJ, IRD, dan IRNA
STANDAR Adanya tren 10 penyakit terbanyak setiap bulan
PENANGGUNG JAWAB Kepala Bagian Rekam Medik
PENGUMPUL DATA

PIC : KOMITE PPI

JUDUL ANGKA PHLEBITIS ( INFEKSI LUKA INFUS )

DIMENSI MUTU Mutu dan keselamatan pasien
TUJUAN Tergambarnya mutu pelayanaan pada pasien yang terpasang IV
perifer
DEFINISI OPERASIONAL Infeksi luka infus adalah kejadian infeksi pada pasien yang
terpasang IV perifer dengan 2 tanda sbb : merah, bengkak, nyeri,
pengerasan pada vena dan keluar pus.
FREKUENSI PENGUMPULAN Setiap bulan
DATA
PERIODE ANALISIS Setiap bulan
NUMERATOR Kejadian phlebitis dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pemasangan IV dalam 1 bulan
SUMBER DATA Rekam Medis pasien, lembar surveilens
STANDAR 5%
PENANGGUNG JAWAB IPCN
PENGUMPUL DATA

JUDUL KEJADIAN TERTUSUK JARUM SUNTIK

DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Menggambarkan kepatuhan petugas terhadap prosedur dan
ketersediaan fasilitas yang aman
DEFINISI OPERASIONAL Terpaparnya cairan tubuh ( orang lain / pasien ) pada tubuh
pekerja kesehatan, yang terjadi selama melakukan pekerjaannya,
melalui jarum suntik atau intrumen tajam termasuk ( lancet,
scaple dll )
FREKUENSI PENGUMPULAN Setiap bulan
DATA
PERIODE ANALISIS Setiap bulan
NUMERATOR Kejadian tertusuk jarum
DENOMINATOR -
SUMBER DATA Laporan staff dan form laporan insiden tertusuk benda tajam
STANDAR 0
PENANGGUNG JAWAB IPCN
PENGUMPUL DATA

JUDUL PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya kepatuhan petugas rumah sakit dalam memakai
alat pelindung diri
DEFINISI OPERASIONAL Suatu peralatan yang dipakai oleh petugas kesehatan untuk
melindungi dirinya dan resiko penularan mikroorganisme infeksius
dari pasien misalnya darah, cairan tubuh lainya
FREKUENSI PENGUMPULAN Hasil observasi dalam bulan tersebut
DATA
PERIODE ANALISIS Setiap bulan
NUMERATOR Total pemakaian APD sesuai paparan darah
DENOMINATOR Total kegiatan yang diobservasi ( pemasangan infus )
SUMBER DATA Lembar audit kepatuhan, hasil observasi
STANDAR 80%
PENANGGUNG JAWAB IPCN, Ka Instal unit
PENGUMPUL DATA

JUDUL KETERSEDIAAN OBAT / ALKES EMERGENSI DI SEMUA UNIT

KEPERAWATAN
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
TUJUAN Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menyediakan
obat/alkes emergency sesuai kebutuhan di semua unit pelayanan
DEFINISI OPERASIONAL Obat/alkes emergency adalah obat/alkes yang harus disediakan
oleh semua unit perawatan karena untuk keperluan live saving
FREKUENSI PENGUMPULAN Setiap bulan
DATA
PERIODE ANALISIS 3 bulan sekali
NUMERATOR Jumlah jenis obat/alkes emergency yang tersedia di semua unit
perawatan
DENOMINATOR Jumlah jenis obat/alkes emergency yang seharusnya tersedia di
semua unit perawatan sesuai SPO yang berlaku
SUMBER DATA Semua unit perawatan
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala unit perawatan
PENGUMPUL DATA

PIC : BAGIAN HUMAS

JUDUL SURVEY KEPUASAAN PASIEN

DIMENSI MUTU Kepuasaan pelanggan
TUJUAN Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan
rawat inap
DEFINISI OPERASIONAL Kepuasaan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
terhadap pelayanan Rumah Sakit
FREKUENSI PENGUMPULAN 1 bulan
DATA
PERIODE ANALISIS 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien yang menyatakan puas pada waktu mengisi survey
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang mengisi survey kepuasaan pelanggan
SUMBER DATA Survey kepuasaan pelanggan
STANDAR ≥ 90 %
PENANGGUNG JAWAB Kepala Bagian Humas
PENGUMPUL DATA

PIC : BAGIAN SDM

JUDUL SURVEY KEPUASAAN KARYAWAN

DIMENSI MUTU Kesejaheraan karyawan
TUJUAN Tergambarnya kepuasaan kerja karyawan di RSB Permata Sarana
Husada
DEFINISI OPERASIONAL Kepuasaan karyawan meliputi dimensi-dimensi :
1. Kepuasaan terhadap tingkat pembelajaran orientasi
2. Loyalitas pegawai
3. Kepuasaan dalam aktualisasi diri
4. Kepuasaan dalam teamwork
5. Kepuasaan terhadap kepemimpinan atasan
6. Kepuasaan terhadap kesejahteraan
7. Kepuasaan dalam iklim kerja : jumlah personel
 8. Kepuasaan dalam iklim kerja : prosedur administrasi
FREKUENSI PENGUMPULAN Tiap 6 bulan
DATA
PERIODE ANALISIS Tiap 6 bulan
NUMERATOR Jumlah item yang puas
DENOMINATOR Jumlah total item
SUMBER DATA Angket yang disebarkan oleh bagian SDM
STANDAR ≥ 60 %
PENANGGUNG JAWAB Admin SDM - Diklat
PENGUMPUL DATA

PIC :BAGIAN KEUANGAN

JUDUL ANGKA COST RECOVERY RATE

DIMENSI MUTU Efisiensi - Elektifitas
TUJUAN Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan RS
DEFINISI OPERASIONAL Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam
periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan
operasional dalam periode waktu tertentu.
Pendapatan fungsional adalah jumlah pendapatan dikurangi
dengan jumlah pembelanjaan
Pembelanjaan operasional adalah biaya yang dikeluarkan untuk
operasional
FREKUENSI PENGUMPULAN 1 bulan
DATA
PERIODE ANALISIS 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pendapatan fungsional dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pembelanjaan operasional dalam 1 bulan
SUMBER DATA Sub bagian keuangan
STANDAR ≥ 40 %
PENANGGUNG JAWAB Kepala Bagian keuangan
PENGUMPUL DATA

Tangerang Selatan, 2017

Ketua Panitia PMKP