PROFIL INDIKATOR MUTU RS JATISAMPURNA

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

SKP 1: Mengidentifikasi Pasien dengan Benar √

Judul Ketepatan Identifikasi Pasien pada Gelang Identitas

Definisi Operasional Identifikasi pasien yang tertulis di gelang identitas
adalah terdiri dari 3 identitas yaitu, nama, tanggal
lahir pasien dan nomor rekam medis.
Prosedur identitas pasien adalah kegiatan
menanyakan 2 (dua) identitas yaitu nama dan tanggal
lahir pasien sebelum tindakan dilakukan seperti
sebelum memberikan obat, sebelum mengambil
sample darah, sebelum pemberian transfusi darah
atau produk darah, sebelum mengambil specimen
yang lain, serta sebelum melakukan tindakan
prosedur dan asuhan keperawatan, kemudian
mencocokkan dengan gelang pasien
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien khususnya dalam prosedur
identifikasi yang seragam di seluruh pelayanan rumah
sakit
Dimensi Mutu Keselamatan
Dasar Pemikiran Pemilihan Kesalahan identifikasi pasien merupakan salah satu
Indikator resiko paling serius terhadap keselamatan pasien
Numerator Jumlah pasien yang tepat identifikasi pada gelang
identitas, berisi 3 (tiga) identitas yaitu nama, tanggal
lahir, dan nomer rekam medik
Denominator Jumlah seluruh pasien yang terpasang gelang
identitas dalam satu bulan
Formula Jumlah pasien yang tepat identifikasi pada gelang
identitas, berisi 3 (tiga) identitas yaitu: nama, tanggal
lahir dan nomer rekam medik ÷ jumlah seluruh pasien
yg terpasang gelang indentitasdalam satu bulan x
100 %
Metodologi pengumpulan data Sensus harian
Cakupan data / Sampling Total sampling, yaitu dengan meilhat pemakaian
gelang identitas pasien baru dalam satu bulan
Frekuensi pengumpulan data Satu bulan
Frekuensi analisa data Triwulan
Standar 100%
Metodologi analisa data Rekapitulasi dan analisa data sederhana dilakukan
menggunakan run chart. Interpretasi data akan
menjelaskan trend data setiap bulannya, lalu
dibandingkan dengan rumah sakit lain dan dengan
standar yang telah ditetapkan
Area Monitoring Ruang rawat inap
Penanggungjawab pengumpul Ka. Ruang Rawat Inap
data
Publikasi / deseminasi data Internal: Data berupa grafik akan dipasang pada
mading Rawat Inap dan akan dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga
bulan, yang akan dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Eksternal:
Alat audit (lampirkan) (Form pengumpulan data)
SKP 2: Meningkatkan Komunikasi yang Efektif
Judul Kelengkapan pengisian stemple validasi

Definisi Operasional
Instruksi verbal via telepon di luar jam kerja adalah
instruksi yang di sampaikan via telepon berupa
therapi atau tindakan delegative yang diberikan
oleh DPJP kepada perawat/ dokter jaga sebagai
respon dari pelaporan kondisi pasien, meliputi:
a. Perubahan keadaan umum pasien (kondisi
kritis)
b. Perbahan hasi pemeriksaa penunjang (hasil
kritis laboratorium dan radiologi)
c. Konsultasi pasien2 baru di luar jam kerja
Prosedur TULBAKON adalah kegiatan untuk
memastikan setiap instruksi verbal agar
dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi,
melalui kegiatan membacakan kembali instruksi,
dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah
dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau
dengan ejaan huruf alfabet instruksi obat sound
a like.

Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga

keselamatan pasien dengan prosedur pelaporan
Teknik TULBAKON
Dimensi Mutu Efektivitas, Keselamatan Pasien

Dasar pemikiran Standar akreditasi 2012

Numerator Jumlah validasi instruksi verbal via telepon di luar
jam kerja yang sudah dilakukan tekhnik tulbakon
oleh perawat / bidan kepada DPJP ditandatangani
dalam 24 jam
Denominator Jumlah seluruh pelaporan dan instruksi DPJP via
telepon di luar jam kerja yang didokumentasikan
oleh perawat dalam 1 bulan

Formula Jumlah validasi instruksi verbal via telepon di luar

jam kerja dengan tulbakon dari perawat kepada
DPJP ditandatangani dalam 24 jam : jumlah
seluruh pelaporan dan instruksi DPJP via telepon di
luar jam kerja yang didokumentasikan oleh perawat
dalam 1 bulan x 100 %

Metodologi pengumpulan data Sensus

Cakupan data / sampling Total sampling yaitu dengan melihat stemple

validasi yang terisi lengkap dalam satu bulan
Frekuensi Pengumpulan data Setiap bulan
Periode Analisa
Tri Wulan

Sumber Data Dokumentasi rekam medis

Area monitoring Rawat Inap

Standar 100 %
Penanggung jawab Ka. Ruang rawat inap
pengumpul data
SKP 3: Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang Harus Diwaspadai

Judul Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Oleh

Farmasi

Definisi Operasional Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh

farmasi yang dimaksud adalah ketepatan
pemberian label obat hagh alert sesuai dengan
standar yang ditetapkan rumah sakit dengan
memperhatikan prinsip keselamatan pasien,
Obat – obat yang perlu di waspadai (high alert
medication) adalah obat yang sering menyebabkan
terjadinya kesalahan serius (sentinel event) dan
obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak
yang tidak diinginkan.
Yang termasuk obat high alert adalah sbb:
1. Epinephrin
2. Norepinephrin
3. Atracurium
4. Propofol
5. Ketamin
6. Halotan
7. Lidocain
8. Heparin
9. Dopamin
10. Dobutamin
11. Insulin
12. Pethidin
13. Fentanil
14. Morphin
15. Diazepam
16. Midazolam
17. Nacl 3%
18. KCl 7,46%
19. MgSO4

Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga

keselamatan pasien untuk labelisasi obat high alert

Dimensi Mutu Keselamatan Pasien

Dasar pemikiran Standar akreditasi 2012

Numerator Jumlah obat yang diberi label hagh alert sesuai

standar oleh farmasi dalam satu bulan (item)

Denominator Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam

bulan yang sama
Formula Jumlah obat yang diberi lable HA sesuai standar
oleh Farmasi dalam satu bulan ( item) : Jumlah
seluruh obat HA yang dipantau dalam bulan yang
sama X 100%

Frekuensi pengumpulan data Setiap hari

Periode Analisa Tri Wulan

Sumber data Dokumentasi rekam medis

Standar 100 %

Metodologi analisa data Statistik : Run Chart

 Interpretasi data : trend, bandingkan dengan
standar
Area monitoring Unit yang menggunakan obat HA

Penanggung jawab Ka Unit

pengumpul data
Publikasi / deseminasi data Internal : data berupa grafik akan dipasang pada
mading rawat inap dan akan didesimenasikan
kepada seluruh komponen RS setiap 3 bulan yang
akan dikoordinasikan oleh komite PMKP
Alat Audit (form pengumpul data )
SKP 4: Ketepatan Lokasi Operasi, tepat prosedur dan tepat pasien

Judul Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi

sebelum pasien dilakukan Operasi ( site
marking )

Definisi operasional Site marking yang dimaksud adalah

tindakan pemberian tanda identifikasi
khusus pada area yang memiliki dua sisi
untuk penandaan sisi kanan atau kiri
pada pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi dengan prosedur yang
tepat dan benar. Prosedur site marking
harus dilakukan oleh dokter operator
dengan penandaan berupa tanda ceklist
sebagai berikut:

√
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian
operator bedah terhadap keselamatan
pasien sebelum tindakan operasi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Dasar Pemikiran Standar akreditasi 2012

Numerator Jumlah pasien yang dilakukan site

marking dengan tepat dan benar dalam
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi dalam bulan
yang sama
Formula (Jumlah pasien yang sudah ada tanda
lokasi sisi operasi saat dilakukan sign in :
jumlah semua pasien rencana operasi
yang harus ditandai ) x 100%
Metodologi pengumpulan data Sensus harian

Cakupan data / sampling Total sampling setiap hari, yaitu dengan

memantau penandaan lokasi operasi
pada tindakan operasi di kamar bedah
OK
Sumber Data Standar Data dokumentasi rekam medis

Standar 100 %
Frekuensi pengumpulan data Setiap hari

Periode Analisa Tri Wulan

Area Monitoring Ruang OK

Metodologi analisa data Statistik : Diagram Bar

Interpretasi data : trend, bandingkan
dengan standar
Penanggung jawab pengumpul data Kepala OK

Publikasi / deseminasi data Internal : data berupa grafik akan

dipasang pada mading rawat inap dan
akan didesimenasikan kepada seluruh
komponen RS setiap 3 bulan yang akan
 dikoordinasikan oleh komite PMKP
Alat Audit (form pengumpul data )
 SKP 5: Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
Judul Persentase Kepatuhan Petugas
Kesehatan dalam Melakukan Kebersihan
Tangan dengan Metode Enam Langkah
dan Lima Momen

Definisi Operasional Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan

petugas dalam melakukan prosedur cuci
tangan dengan menggunakan metode 6
langkah dan lima momen. Lima momen
yang dimaksud adalah:
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan
aseptic
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan
tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan
lingkungan sekitar pasien

Tujuan Tergambarnya Upaya rumah sakit dalam

menjaga keselamatan pasien khususnya
dari infeksi
Dimensi mutu Keselamatan Pasien

Dasar Pemikiran Standar akreditasi 2012

Numerator Jumlah kumulatif kegiatan lima petugas

yang diawali dengan melakukan
kebersihan tangan metode enam
langkah yang tepat dan benar dalam
suatu periode survey
Denominator Jumlah kumulatif seluruh kegiatan lima
momen petugas yang seharusnya
diawali dengan melakukan kebersihan
tangan metode enam langkah yang tepat
dan benar dalam periode survey yang
sama (momen)
Formula Jumlah kumulatif kegiatan 5 momen
petugas yang diawali dengan melakukan
kebersihan tangan metode 6 langkah
yang tepat dan benar dalam suatu
periode survey ( momen ) : jumlah
kumulatif seluruh kegiatan lima momen
petugas yang seharusnya diawali
dengan melakkan kebersihan tangan
enam langkah yang tepat dan benar
dalam periode survey yang sama
( momen ) X 100%

Metodologi pengumpulan data Concurent

Cakupan data / sampling Hanya bisa surveylans ( observasi

langsung ) dengan purpose sampling
ketika adakegiatan yang seharusnya
dilakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan lma momen

Frekuensi pengumpulan data Bulanan

Frekuensi analisa data Triwulan

Standar 85%

Metode analisa data Statistik : control chart

Intrepretasi data : Trend
Area Monitoring
Semua area klinis
Penanggung jawab pengumpul data IPCN

Publikasi / deseminasi data Internal : data berupa grafik akan

dipasang pada mading rawat inap dan
akan didesimenasikan kepada seluruh
komponen RS setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh komite PMKP
Alat Audit (form pengumpul data )
 SKP 6: Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Jatuh

Judul Kepatuhan pengisian reasesmen resiko jatuh

Definisi Operasional Dikatakan patuh apabila : dilakukan reasemen pada

pasien pindah bangsal, terjadi perubahan kondisi, score
asemen masih resiko tinggi dan pada pasien jatuh

Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi

pasien
Dimensi mutu Keselamatan Pasien

Dasar Pemikiran Standar akreditasi 2012

Numerator Jumlah petugas yang patuh melakukan reasemen ulang

Denominator Jumlah petugas yang reasemen ulang yang harus

dilakukan oleh petugas

Formula ( Jumlah petugas yang patuh melakukan reasemen :

jumlah seluruh reasesmen yang harus dilakukan oleh
petugas ) X 100%

Metodologi Pengumpulan data Retrospektif

Cakupan data / Sampling Total sampling tiap hari, yaitu dengan memantau
pengisian form reasemen resiko jatuh

Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan

Periode Analisa Tri wulan

Sumber data standar Status pasien

Metodologi analisa data Statistik : Run Chart

Interpretasi data : trend, bandingkan dengan standar
100%
Standar
Area Monitoring Rawat Inap

Penanggung Jawab Karu Rawat Inap

Pengumpul data
Publikasi / deseminasi data Internal : data berupa grafik akan dipasang pada mading
rawat inap dan akan didesimenasikan kepada seluruh
komponen RS setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan
oleh komite PMKP
Alat Audit (form pengumpul data )