PROFIL INDIKATOR ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP)

ISKP 1: Mengidentifikasi pasien dengan benar

Judul: Kepatuhan identifikasi pasien

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan identifikasi pasien

DEFINISI Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien
OPERASIONAL menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum
pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum
memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di
rumah sakit. Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan
secara benar oleh petugas pada saat, antara lain :
1. Pemberian obat
2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. Pemberian darah dan produk darah
4. Pengambilan specimen
5. Sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses
tersebut diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian
obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan
termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian
transfusi darah dan produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan
spesimen pemeriksaan
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan
tindakan diagnostik
TUJUAN DIMENSI Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin
MUTU keselamatan pasien
DASAR Memperbaiki dan meningkatkan ketelitian identifikasi pasien pada
PEMIKIRAN/ALASAN saat melaksanakan pelayanan atau pengobatan dan kesesuaian
PEMILIHAN pelayanan atau pengobatan kepada pasien. Kesalahan identifikasi
INDIKATOR pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di dalam organisasi
kesehatan. Kesalahan
40 mengidentifikasi pasien merupakan salah satu risiko paling
serius terhadap keselamatan pasien.
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas dengan tepat
dan benar dalam 1 bulan.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan.
FORMULA Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas dengan tepat dan
PENGUKURAN benar dalam 1 bulan (pasien): Jumlah seluruh pasien rawat inap
dalam 1 bulan (pasien) x 100% = ___%
METODOLOGI Prospektif
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA -
FREKUENSI -
PENGUMPULAN DATA

FREKUENSI ANALISA -
DATA
METODOLOGI Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit
ANALISA DATA masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala
Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap,
kemudian akan dilaporkan kepada PMKP. Data rumah sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh PMKP pada setiap bulannya dan
selanjutnya dilaporkan kepada Kepala RS. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap tiga bulan yang dikoordinir oleh PMKP.
SUMBER DATA Ruangan Rawat Inap

PENANGUNG JAWAB Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

PENGUMPUL DATA
ISKP2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif

Judul : Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode TBK pada saat menerima
perintah/instruksi lisan atau melalui telepon dan melaporkan hasil kritis pemeriksaan penunjang
pasien secara verbal melalui telepon.

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode TBK pada saat
menerima perintah/instruksi lisan atau melalui telepon dan
melaporkan hasil kritis pemeriksaan penunjang pasien secara verbal
melalui telepon.
DEFENISI Prosedur TBK adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi
OPERASIONAL verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui
kegiatan menulis, membacakan kembali instruksi; mengkonfirmasi
bahwa apa yang sudah dituliskan dibaca ulang /atau dengan
mengeja huruf apabila instruksi dokter tentang obat yang bersifat
NORUM, dilanjutkan dengan memberikan stempel TBK pada
catatan perkembangan terintegrasi (kolom ketiga), pemberi instruksi
segera menandatangani paling lambat dalam waktu 1x 24 jam.
Kriteria TBK yang tepat dan lengkap jika memenuhi :
1. Tulis instruksi dari dokter/pemberi instruksi.
2. Cap Stempel : TULIS, BACA, KONFIRMASI.
3. Tanda tangan dokter dan pelapor.
4. Tanggal dan jam pemberian instruksi.
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
pasien dalam prosedur peningkatan komunikasi efektif.
DASAR Instruksi verbal merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam
PEMIKIRAN/ALASAN pelayanan di rumah sakit. Kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk
PEMILIHAN terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga tindakan
INDIKATOR dapat membahayakan pasien. Prosedur TBK adalah kegiatan untuk
memastikan setiap intruksi verbal dilakukan dengan benar dan
sesuai instruksi.
NUMERATOR Jumlah instruksi verbal dilakukan prinsip READ BACK dengan tepat
dan benar dalam 1 bulan.
DENOMINATOR Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan.
METODOLOGI Prospektif
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN DATA -
FREKUENSI -
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI ANALISA -
DATA
METODOLOGI Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
ANALISA DATA Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-
masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi
Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi
dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian
dilaporkan kepada PMKP. Data rumah sakit akan direkapitulasi dan
dianalisis oleh PMKP danselanjutnya akan dilaporkan kepada
Kepala Rumah Sakit. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga
bulan yang dikoordinir oleh PMKP.
SUMBER DATA Ruang Rawat Inap, IGD, ICU
PENANGUNG JAWAB Ketua Komite Keselamatan Pasien dan Tim Mutu
PENGUMPUL DATA
ISKP3: Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai (High Alert)
Judul: Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi.

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
DEFENISI Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah
OPERASIONAL obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel
event) dan obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang
tidak diinginkan (adverse event). Yang termasuk obat high alert
adalah sebagai berikut :
1. Elektrolit Pekat:
a. Kalium Clorida (KCL) 7,46%
b. Bicarbonat Natrikus 8,4%
c. Magnesium Sulfat (MgSO4) 40%
d. Natrium Clorida (NaCl) 3%

2. Golongan Narkotika:
a. Fentanil
b. Kodein HCL
c. Morfin Sulfat
d. Pethidin HCL

3. Thrombolitik : Streptokinase
4. Insulin
5. Kemotherapi
6. Obat kontras Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian
obat yang tidak menutupi identitas obat. Apabila obat diatas tidak
diberikan label high alert sesuai standar maka harus dilaporkan
sebagai KNC.
TUJUAN Tergambarnya kepatuhan staf Farmasi dalam menjaga keselamatan
pasien dalam hal pemberian obat elektrolit pekat.
DASAR PEMIKIRAN/ Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden jika
TUJUAN PEMILIHAN tidak dilakukan manajemen yang benar. Elektrolit pekat yang tidak
INDIKATOR dilaksanakan manajemen yang baik akan membahayakan bagi pasien
jika diberikan dalam konsentrasi yang tinggi. Pemberian label adalah
langkah pertama mengidentifikasi obat high alert agar diperlakukan
sesuai dengan standar keamanan yang berlaku.
NUMERATOR Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi
dalam 1 bulan.
DENOMINATOR Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan.
FORMULA -
PENGUKURAN
METODOLOGI Prosfektif
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN DATA -
FREKUENSI -
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI ANALISA -
DATA
METODOLOGI PELAPORAN
ANALISA DATA Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-
masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi
Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi
dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan
dilaporkan kepada PMKP. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan
dianalisis oleh PMKP setiap bulannya yang selanjutnya akan
dilaporkan kepada Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi
serta didiseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap
tiga bulan yang dikoordinir oleh PMKP.
SUMBER DATA Ruangan Rawat Inap
PENANGUNG JAWAB Ketua Komite Keselamatan Pasien dan Tim Mutu.
PENGUMPUL DATA
 ISKP4: Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar
Judul: Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan operasi

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

JUDUL Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan
INDIKATOR operasi
DEFENISI OPERASIONAL
OPERASIONAL Salah-lokasi, salah-prosedur, salah pasien pada operasi, adalah
sesuatu yang mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah
sakit. Kesalahan ini adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif
atau tidak adekuat antara anggota tim bedah, kurang / tidak
melibatkan pasien dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak
ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi.
TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan
pasien melalui tindakan site marking sebelum tindakan pembedahan.
DASAR SITE MARKING yang tepat dan benar akan :
PEMIKIRAN/ALASAN 1. Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar.
PEMILIHAN 2. Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil
INDIKATOR pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan
dipampang.
3. Lakukan verifikasi ketersediaan setiap peralatan khusus dan / atau
implant-implant yang dibutuhkan.
NUMERATOR Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING
lengkap.
DENOMINATOR Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan (hitung per-jumlah
tindakan).
FORMULA -
PENGUKURAN
METODOLOGI Prosfektif
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN DATA -
FREKUENSI -
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI -
ANALISA DATA
METODOLOGI Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
ANALISA DATA Instalasi kamar Bedahdalam hal ini kepala ruang Instalasi Kamar
Bedah sebagai informasi data awal, kemudian data akan dilaporkan
kepada Kepala Instalasi Kamar Bedah.
SUMBER DATA Istalasi Kamar Bedah
PENANGGUNG Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
JAWAB PENGUMPUL
DATA
ISKP5:Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Judul: Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam
langkah dan lima momen

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

JUDUL INDIKATOR Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan

kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
DEFINISI Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan
OPERASIONAL prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode enam langkah
dan lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien.
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptik.
3. Setelah kontak dengan pasien.
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien.
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien.
TUJUAN Tergambarnya komitmen staf dalam mengurangi resiko infeksi
nosokomial melalui kedisiplinan dalam melaksanakan prosedur cuci
tangan enam langkah dan lima momen.
DASAR Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam
PEMIKIRAN/ALASAN mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah instrument yang
PEMILIHAN digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah
INDIKATOR sakit dan juga untuk keperluan pribadi seperti makan
NUMERATOR Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan
melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan
benar dalam suatu periode survey (momen).
DENOMINATOR Jumlah kumulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang
seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode
enam langkah yang tepat dan benar dalam periode survey yang sama
(momen).
FORMULA -
PENGUKURAN
METODOLOGI Prosfektif
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN DATA -
FREKUENSI -
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI ANALISA -
DATA
METODOLOGI Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh tim PPI-RS,
ANALISA DATA kemudian data akan kempulkan dan akan dikoordinasikan kepada
Tim Mutu RS. Data RS akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim
Mutu setiap bulannya yang selanjutnya dilaporkan kepada Kepala
Rumah sakit.
SUMBER DATA Semua Area Klinis.
PENANGGUNG Panitia Pengendali Infeksi
JAWAB PENGUMPUL
DATA
ISKP 6: Mengurangi risiko jatuh
Kepatuhan upaya pencegahan Risiko jatuh

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan upaya pencegahan pasien jatuh

DEFINISI OPERASIONAL Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat
dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai
setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga
memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat
atau tidak menimbulkan cedera.
TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit
dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan
mengancam keselamatan banyak pasien.
DASAR Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit
PEMIKIRAN/ALASAN dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan
PEMILIHAN INDIKATOR mengancam keselamatan banyak pasien.
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang berisiko jatuh dirawat Inap dalam bulan
yang sama.
FORMULA -
PENGUKURAN
METODOLOGI Prosfektif
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA -
FREKUENSI -
PENGUMPULAN DATA
FREKUENSI ANALISA -
DATA
METODOLOGI ANALISA Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
DATA Ruangan Rawat Inap, kemudian data akan dikoordinasikan
kepada PMKP, Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan
dianalisis oleh PMKP setiap bulannya yang akan dilaporkan
kepada Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumahsakit setiap
tiga bulan yang dikoordinir oleh PMKP.
SUMBER DATA Ruang Rawat Inap
PENANGGUNG JAWAB Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
DATA