1.

Area Monitoring : Mengidentifikasi pasien dengan benar

Standar SKP 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar
Judul Indikator Pemakaian Gelang Identitas
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

Dimensi Mutu Safety

Tujuan Memastikan semua pasien rawat inap telah memakai gelang
identitas
Definisi Gelang identitas adalah gelang yang dipasangkan pada
Operasional tangan pasien dan berisi identitas pasien yang terdiri dari
nama lengkap pasien dan nomor rekam medik. Gelang
identitas dibedakan atas dua warna yang membedakan jenis
kelamin pasien, yaitu gelang warna biru muda untuk pasien
laki-laki dan gelang merah muda untuk pasien perempuan.
Jumlah pasien rawat inap yang memakai gelang identitas
diperoleh dengan menghitung selisih jumlah pasien rawat
inap periode tertentu dikurangi jumlah pasien yang
dilaporkan tidak memakai gelang identitas pada periode
tertentu.
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan data
Periode analisa data 3 Bulan
& pelaporan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang memakai gelang identitas
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap
Formula Jumlah pasien rawat inap yang memakai gelang identitas 
Jumlah seluruh pasien rawat inap x 100% = ___%
Standar 100%
Sumber Data Rekam Medik dan Observasi
Inklusi : Semua pasien di Ruang rawat inap.
 Ekslusi : Pasien yang menolak menggunakan gelang dan
ada pernyataan penolakannya dalam dokumen
rekam medis
Area Ruang Rawat Inap
Penanggung Jawab Koordinator rawat inap
Pengumpul data / PJ

2. Area Monitoring : Meningkatkan komunikasi yang efektif

Standar SKP 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
Judul Indikator Kepatuhan Pelaksanaan Dokumentasi SBAR pada Rekam
 Medis Catatan Terintegrasi
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tercapainya pelaksanaan Dokumentasi SBAR pada
Formulir Terintegrasi di semua unit yang diukur
Definisi Pelaksanaan Dokumentasi SBAR pada Formulir
Operasional Terintegrasi dilakukan dengan menuliskan informasi /
instruksi verbal pada lembar Rekam Medis Catatan
Terintegrasi dengan menggunakan teknik SBAR (Situation-
Background-Assesment-Recommendation) untuk runag
perawatan pasien
Alasan/Implikasi Komunikasi verbal khususnya pelaporan hasil kritis
Rasionalisasi laboratorium merupakan tindakan yang sering dilakukan
dalam pelayanan di rumah sakit, kegiatan ini memiliki
resiko tinggi untuk terjadinya kesalahan istruksi yang
diterima,sehingga tindakan dapat membahayakan pasien.
Prosedur Readback adalah kegiatan untuk memastikan
setiap instruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan
sesuai instruksi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa data 3 bulan
& pelaporan
Numerator Jumlah komunikasi via telephone yang sudah diverifikasi
dengan SBAR
Denominator Jumlah semua komunikasi via telephone yang
didokumentasikan dalam Rekam Medis Terintegrasi
Formula Jumlah komunikasi via telephone yang sudah diverifikasi
dengan SBAR  Jumlah semua komunikasi via telephone
 yang didokumentasikan dalam Rekam Medis Terintegrasi x
100% = ___%
Standar 100%
Sumber Data Rekam Medis
Inklusi : Semua Komunikasi lisan via telepon yang
didokumentasikan pada Rekam Medis Catatan Terintegrasi
Ekslusi :-
Area Ruang Rawat Inap
Penanggung Jawab Ketua Ruang Perawatan Pasien
Pengumpul data / PJ

3. Area Monitoring : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus

diwaspadai
Standar SKP 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus
diwaspadai
Judul Indikator Kejadian Obat High Alert yang tidak diberi Label
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Mencegah terjadinya medication error dengan memberikan
label High Alert pada obat-obat yang dikendalikan
Puskesmas ....
Definisi Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication)
Operasional adalah obat yang sering menyebabkan terjadinya kesalahan
serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse
event). Termasuk obat high alert yang telah ditetapkan di
Puskesmas adalah sebagai berikut :
1. Heparin
2. Ca Gluconas
3. Epinefrin
4. Norepinefrin
5. Propofol, Ketamine
6. Amiodarone (Tyarit)
7. Glibenklamid
8. Digoxin Inj
9. Insulin Inj (Novorapid, Novomix, Levemir)
10.Midazolam Inj
11.Narkotik Inj, oral, transdermal
12.Vecuronium
13.NaCL 3%
14.MgSO4 Inj
15.KCl 7,46 %
16.Iopamidol
 17.Dextrose 40%
Alasan/Implikasi Obat high alert memiliki resiko lebih tinggi menyebabkan
Rasionalisasi insiden ketika tidak dilakukan manajemen yang benar.
Elektrolit pekat yang tidak dilakukan manajemen yang baik
akan membahayakan bagi pasien jika diberikan dalam
konsentrasi dalam konsentrasi yang tinggi. Apabila ada
permintaan/order obat elektrolit pekat dari dokter yang
tidak disertai dengan permintaan pengenceran maka akan
dilaporkan sebagai insiden Kejadian Nyaris Cedera
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa data 3 bulan
& pelaporan
Numerator Jumlah obat-obat High Alert yang ditemukan tidak
menggunakan label di ruang perawatan pasien dan farmasi
Denominator Jumlah obat-obat high alert di ruang perawatan pasien dan
farmasi
Formula Jumlah obat-obat High Alert yang ditemukan tidak
menggunakan label di ruang perawatan pasien dan farmasi
 Jumlah obat-obat high alert di ruang perawatan pasien
dan farmasi x 100% = ___%
Standar 0%
Sumber Data Laporan Pemantauan obat high alert yang tidak diberikan
label di Ruang Perawatan Pasien dan Farmasi
Inklusi : Ruang perawatan UGD, ICU, OK dan Farmasi
Ekslusi :-
Area Ruang Rawat Inap / Instalasi Farmasi
Penanggung Jawab Ketua Unit Farmasi
Pengumpul data / PJ

4. Area Monitoring : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur

yang benar, pembedahan pada pasien yang benar
Standar PMKP 3.3. SKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang
benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang
 benar
Judul Indikator Kelengkapan pendokumentasian check list keselamatan
pembedahan
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses &
Outcome
Dimensi Mutu Safety, Readiness
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam
mendokumentasikan check list keselamatan bedah.
Definisi Check list yang dipakai untuk membantu tim pada Instalasi
Operasional Bedah Sentral untuk menghindarai kejadian Salah Pasien,
Salah Prosedur dan Salah Tempat Operasi. Kejadian Salah
Pasien, Salah Prosedur dan Salah Tempat Operasi dapat
menyebabkan disabiltas bahkan kematian pada pasien.
Check list tersebut diterapkan sesuai dengan rekomendasi
WHO tentang Prosedur Operasi Aman (WHO : Guidelines
For Safe Surgery 2009) untuk menghindari komplikasi-
komplikasi operasi yang sebenarnya bisa di hindari
termasuk didalamnya adalah kejadian insiden keselamatan
pasien (Salah Pasien, Salah Prosedur dan Salah Tempat
Operasi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa data 3 bulan
& pelaporan
Numerator Jumlah check list keselamatan pembedahan yang lengkap
pada satu bulan.
Denominator Jumlah pelaksanaan check list pada bulan yang sama.
Formula Jumlah check list keselamatan pembedahan yang lengkap
pada satu bulan  Jumlah pelaksanaan check list pada
 bulan yang sama x 100 % = ___ %
Standar 100%
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh
check list pembedahan yang digunakan pada rekam medis
Inklusi : semua pelaksanaan check list keselamatan
pembedahan yang dilakukan selama pasien masih dalam
proses pembedahan.
Ekslusi : semua pelaksanaan check list keselamatan
pembedahan yang dilakukan setelah proses pembedahan.
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
Pengumpul data / PJ

5. Area Monitoring : Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Standar PMKP 3.3. SKP 5 : Mengurangi resiko infeksi akibat
perawatan kesehatan
Judul Indikator Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan
kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima
 momen
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien khususnya infeksi nosokomial
Definisi Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam
Operasional melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan
metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen yang
dimaksud :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptic
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar
pasien
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa data 3 bulan
& pelaporan
Numerator Jumlah petugas yang melakukan 6 langkah cuci tangan
dengan benar
Denominator Jumlah petugas yang dilakukan survey
Formula Jumlah petugas yang melakukan 6 langkah cuci tangan
dengan benar  Jumlah petugas yang dilakukan survey x
100% = ___%
Standar 100%
Sumber Data Survey ini dilakukan oleh tim PPI RS dengan
dimungkinkan melakukan sampling (quick survey). Survey
 dilakukan 5 hari dengan jumlah sample tertentu
Inklusi : Semua staf di Puskesmas ....
Ekslusi :
Penanggung Jawab Ketua Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Pengumpul data / PJ

6. Area Monitoring : Mengurangi resiko cedera pasien akibat terjatuh

Standar PMKP 3.3. SKP 6 : Mengurangi resiko cedera pasien
akibat terjatuh
Judul Indikator Angka Insiden Pasien Jatuh
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
Dimensi Mutu Safety
Tujuan Mengetahui jumlah pasien jatuh pada Puskesmas ....
Definisi Insiden pasien jatuh adalah suatu peristiwa dimana
Operasional seseorang berada secara tiba-tiba bukan dikarenakan oleh
pukulan ataupun factor kesengajaan dengan atau tanpa
cedera. Pasien berisiko jatuh adalah pasien-pasien yang
memiliki risiko jatuh setelah dilakukan pengkajian jatuh di
ruang perawatan dengan kategori resiko sedang (skore 25-
50 untuk dewasa, 7-11 untuk anak); kategori risiko tinggi
(skore >50 untuk dewasa, >11 untuk anak).
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa data 3 bulan
& pelaporan
Numerator Jumlah insiden pasien jatuh dalam satu bulan
Denominator Jumlah hari rawat pasien dalam bulan yang sama
Formula Jumlah insiden pasien jatuh dalam satu bulan  Jumlah hari
rawat pasien dalam bulan yang sama x 1000
Standar 0%0
Sumber Data Sistem Pelaporan
Inklusi : Semua pasien rawat inap
Ekslusi :
Penanggung Jawab Kepala Unit Rawat Inap
Pengumpul data / PJ