LAMPIRAN 02 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II TAMBUN

NOMOR :
TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT AREA KLINIK DI BADAN RUMAH SAKIT
KARYA MEDIKA II TAMBUN

NO STANDAR JUDUL INDIKATOR

1 PMKP 3. Klinis 1 : Visit Pre-Operasi Pasien oleh Dokter Pelaksana Tindakan.

Asesmen terhadap area klinik
2 PMKP 3. Klinis 2 : Angka Kejadian Tertukar Spesimen
Pelayanan laboratorium
3 PMKP 3. Klinis 3 :
Pelayanan radiologi dan diagnostik Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Label
imaging
4 PMKP 3. Klinis 4 :
Infeksi Luka Operasi
Prosedur bedah
5 PMKP 3. Klinis 5 :
Pemberian Antibiotik Pre-Operasi
Penggunaan antibiotika dan obat
lainnya
6 PMKP 3. Klinis 6 : Kesalahan Peresepan Dokter untuk Pasien Rawat Jalan
Kesalahan medis dan kejadian nyaris
cedera
7 PMKP 3. Klinis 7 : Kelengkapan Laporan Anestesi
Anestesi dan pemberian sedasi
8 PMKP 3. Klinis 8 : Reaksi Transfusi
Penggunaan darah dan produk darah
9 PMKP 3. Klinis 9 : Kelengkapan Pengisian Resume Pasien Pulang
Ketersediaan, isi dan penggunaan
catatan medik
10 PMKP 3. Klinis 10 : Pencegahan, Surveilans Infus (Angka Phlebitis)
sumber infeksi, surveilans dan
pelaporan
LAMPIRAN 01 KEPUTUSAN DIREKTUR BADAN RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II TAMBUN
NOMOR :
TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT AREA KLINIK DI BADAN RUMAH SAKIT
KARYA MEDIKA II TAMBUN

Asesmen Terhadap Area Klinik

Visit Pre-Operasi di Ruang Rawat Inap oleh Dokter Pelaksana

Judul Visit Pre-Operasi di Ruang Rawat Inap oleh Dokter Pelaksana

Dimensi mutu Keselamatan Pasien
Tujuan
Definisi operasional
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan Data
Periode analisa Tiap bulan
Numenator Jumlah pasien yang divisit oleh dokter spesialis (pelaksana tindakan) sebelum
menjalani tindakan operasi di OK pada satu bulan
Denumenator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di OK pada bulan tersebut
Sumber data Rekam Medik
Standar 100.00%
Penanggung jawab Kepala Unit Ruang Rawat Inap, VK, ICU
Pengumpul data
Analisa Penanggung Jawab PMKP dan pihak terkait
Pelayanan Laboratorium

Angka Kejadian Tertukar Spesimen

Judul Angka kejadian tertukar spesimen.

Dimensi mutu Keselamatan pasien,
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan pengelolaan spesimen
laboratorium.
Definisi operasional Kejadian tertukar spesimen pemeriksaan laboratorium adalah tertukarnya
spesimen milik orang yang satu dengan orang lain, baik pada waktu
pengambilan spesimen ataupun hasil pemeriksaan laboratorium.
Lama pengumpulan 1 bulan
data
Analisa data 3 bulan
Numerator Jumlah spesimen yang tertukar dalam satu bulan.
Denumerator Jumlah seluruh spesimen yang diperiksa pada bulan tersebut.
Formula Jumlah spesimen yang tertukar dalam satu bulan x100%
Jumlah seluruh spesimen yang diperksa dalam bulan tersebut
Sumber data Buku laporan kerja laboratorium.
Standar 0.00%
Penangung jawab Kepala instansi laboratorium
Analisa PMKP dan tim terkait.
Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imaging

Tidak Adanya Kesalahan Penempelan Label

Judul Tidak adanya kesalahan pemberian label

Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan pengambilan rontgen
Definisi operasional Kejadian kesalahan pengambilan label meliputi kesalahan identitas dan atau
kesalahan penandaaan kanan kiri
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan Data
Periode analisa 3 bulan
Numenator Jumlah pasien di instalasi raiologi yang di foto dengan pelabelan yang benar
Denumenator Jumlah passien yang difoto dalam satu bulan
Sumber data Rekam Medik, data Instalasi radiologi
Standar 100.00%
Penanggung jawab Kepala instalasi Radiologi
Analisa Penanggung Jawab PMKP dan pihak terkait
Prosedur Bedah

Angka Infeksi Luka Operasi

Judul Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi

Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit
Definisi  Infeksi Luka Operasi (ILO) yang dimaksud adalah infeksi yang terjadi pada
Operasional daerah insisi dalam waktu 30 hari pasca operasi bersih dan hanya meliputi
kulit, sub kutan, atau jaringan lain di atas fascia.
 Yang termasuk operasi bersih :
 Operasi dilakukan pada daerah/ kulit yang pada kondisi pra
bedah tidak terdapat peradangan
 Tidak membuka traktus respiratorius, traktus gastrointestinal,
orofaring, traktus urinarius atau traktus biller
 Operasi berencana dengan penutupan kulit primer, dengan atau
tanpa pemakaian drain tertutup
 Dinyatakan ILO bila terdapat paling sedikit 1 keadaan berikut :
− Keluar cairan purulen dari luka insisi atau drain di atas fascia
− Biakan positif dari cairan atau jaringan yang diambil secara
aseptik
− Jahitan sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda
peradangan, kecuali bila hasil biakan negatif
− Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi
 Yang tidak termasuk superficial insisional ILO :
− Transudasi/abses luka jahitan
− Infeksi jahitan episiotomi
− Infeksi luka bakar
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pasien pasca operasi bersih yang mengalami infeksi dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi bersih dalam bulan yang sama
Sumber Data Laporan KPPI, Rekam Medik
Standar ≤ 1,5 %
Penanggung jawab TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL kamar operasi
Pengumpul Data
Analisa KPPI, QS, Manajer departemen terkait
Penggunaan Antibiotika dan Obat Lainnya

Pemberian Antibiotik Pre-Operasi

Judul Penggunaan antibiotik profilaksis 1 jam sebelum pembedahan

Dimensi mutu Keselamatan pasien, efektifitas

Tujuan Tergambarnya kualitas pemberian antibiotik profilaksis di kamar operasi

Definisi operasional Antibiotik profilaksis diperlukan sebelum operasi untuk memberikan

penghalang bakterisidal dan tingkat konsentrasi di dalam serum yang memadai
pada saat kulit disayat.

Frekuensi Tiap bulan

Pengumpulan Data
Periode analisa Tiap bulan

Numenator Pasien operasi yang mendapat antibiotik profilaksis 1 jam sebelum

pembedahan dalam satu bulan

Denumenator Seluruh pasien operasi dalam satu bulan Sumber Data Sehat Sejahtera Hospital
Information System

Sumber data Quality representatif terkait

Standar 100.00%
Penanggung jawab
Analisa Penanggung Jawab PMKP dan pihak terkait

Kesalahan Medis dan Kejadian Nyaris Cedera

Kesalahan Peresepan Dokter untuk Pasien Rawat Jalan

Judul Kesalahan peresepan dokter untuk pasien rawat jalan

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Mencegah terjadinya keselahan pemberian obat ke pasien
Definisi Operasional Penulisan resep dilakukan sesuai dengan kaidah-kaidah penulisan resep
yaitu:
  Memenuhi persyaratan administrasi resep meliputi :
- Identitas pasien (nama, nomor rekam medik, umur, jenis kelamin pasien)
- Identitas dokter penulis resep (nama dan paraf dokter)
- Tanggal resep.
 Memenuhi persyaratan farmasi, meliputi :
- Simbol R/
- Nama obat
- Bentuk
- Kekuatan sediaan (untuk obat tunggal).
- Dosis dan jumlah obat
- Signatura yang berisi aturan penggunaan
 Untuk dosis dituliskan dengan angka arab (1,2,3,dst), dalam unit yang bisa
diukur seperti ; mililiter, miligram, gram (kecuali obat campuran)
 Kesalahan penulisan resep adalah penulisan resep yang tidak mengikuti
semua ketentuan tersebut diatas

Frekuensi Tiap bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah resep rawat jalan yang ditulis tidak sesuai ketentuan penulisan resep
dalam satu bulan
Denominator Jumlah resep rawat jalan dalam bulan yang sama
Sumber Data Observasi
Standar 0%
Penanggung jawab TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Farmasi
Pengumpul Data
Analisa Dept. Mutu, Dept. Penunjang Medik, Komite Medik, SPI, pihak terkait

Anestesi dan Penggunaan Sedasi

Kelngkapan Laporan Anestesi

Judul Kelengkapan Laporan Anestesi
Dimensi mutu Efektivitas
Tujuan Mengetahui kelengkapan data dan ketelitian dalam menjalankan anastesi
sewaktu oprasi
Definisi operasional
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan Data
Periode analisa Tiap bulan
Numenator Jumlah laporan anastesi yang diisi dengan lengkap dalam waktu 1 bulan
Denumenator Jumlah seluruh pelaksanaan operasi pada bulan tersebuut
Sumber data Rekam medik, Intalasi Ruang Operasi
Standar 100.00%
Penanggung jawab Kepala Ruang Operasi
Analisa Penanggung Jawab PMKP dan pihak terkait

Penggunaan Darah dan Produk Darah

Reaksi Transfusi
Judul Angka Reaksi Transfusi
Dimensi mutu Efisien si dan kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya pengelolaan darah untuk pemenuhan kebutuhan pasien

Definisi operasional Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan yang terjadi akibat transfusi
darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisis akibat
golongan darah yang tidak sesuai atau gangguna sistem imun sebagai akibat
pemberian transfusi darah

Frekuensi Tiap bulan

Pengumpulan Data
Periode analisa Tiap bulan

Numenator Jumlah pasien yang mengalami reaksi transfusi darah sehubungan dengan
episode transfusi darah dalam satu bulan

Denumenator Jumlah pasien yang menerima transfusi darah atau produk darah lainnya
dalambulan

Sumber data Laporan insiden

Standar
Penanggung jawab Quality representatif terkait

Analisa Penanggung Jawab PMKP dan pihak terkait

Ketersediaan, Isi dan Penggunaan Catatan Medik

Kelengkapan Pengisian Resume Pasien Pulang

Judul Kelengkapan pengisian resume pasien pulang

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan & keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam
medik
Definisi Operasional  Resume pasien pulang yang lengkap adalah resume pasien pulang yang
telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 24 jam setelah pasien rawat
inap pulang.
 Resume pasien pulang ditaruh di berkas rekam medik
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah rekam medik dalam 1 bulan yang resume pasien pulangnya diisi
lengkap
Denominator Jumlah rekam medik pasien pulang dalam 1 bulan yang sama
Sumber Data Catatan Rekam Medik
Standar 100 %
Penanggung jawab TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN INFECTION CONTROL Rekam Medik
Pengumpul Data
Analisa Dept. Mutu, Dept. Medicolegal, Komdik, SPI, pihak terkait
Pencegahan dan Kontrol Infeksi, Surveilans dan Pelaporan

Angka Kejadian Flebitis (Surveilans Infus)

Judul Angka Phlebitis

Dimensi mutu Keselamatan pasien

Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit

Definisi operasional
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan Data
Periode analisa Tiap bulan

Numenator Jumlah kasus phlebitis dalam satu bulan

Denumenator Jumlah hari pemasangan infus dalam periode yang sama

Sumber data Laporan PPI, Rekam Medik

Standar
Penanggung jawab Infection control

Analisa Penanggung Jawab PMKP dan pihak terkait