1.

Kelengkapan Pengisian dan Pencatatan Medik (KLPCM) pada Rekam Medis Pasien
Bedah
Judul Indikator Kelengkapan pengisian dan pencatatan medik
(KLPCM) pada rekam medis pasien bedah
Tipe Indikator  Struktur/Input  Proses  Outcome  Proses dan
Outcome
Dasar pemikiran Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan no 44
tahun 2008, UU praktek Kedokteran No 28 tahun
2008, UU Rekam Medik nomor 269 tahun 2008 :
Tujuan Rekam Medik adalah untuk menunjang tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu system
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka
tertib administrasi tidak akan berhasil. Sehingga
kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan
dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam medis adalah
bukti satu-satunya pelayanan kesehatan yang
diberikan di rumah sakit.
Dimensi Mutu  Efektifitas  Efisiensi  Aksesibilitas
 Keselamatan  Keadilan  Focus pada Pasien
Tujuan Tergambarnya tanggungjawab staf profesional
pemberi asuhan kepada pasien dalam kelengkapan
pengisian informasi dalam catatan medis.
Definisi Operasional Catatan Medik yang lengkap pada pasien bedah
setelah pasien keluar dari kamar operasi, catatan
medis yang diisi meliputi : Catatan Keperawatan Pra
Operasi, Site Marking, Persetujuan Tindakan
Kedokteran, Penolakan Tindakan Kedokteran,
Cheklist keselamatan Tindakan di Ruang Operasi,
Laporan Operasi, Monitoring Anestesi Lokal,
Edukasi Catatan Tindakan Anastesi, Penolakan
Anastesi Sedasi, Persetujuan Tindakan Anastesi
Sedasi, Pra Anastesi dan Sedasi, Status Anastesi.
Dinyatakan Lengkap setelah Pasien Selesai operasi
atau Setelah Kembali dari Kamar Operasi ke Rawat
Inap
Jenis Indikator Persentase
Numerator Jumlah catatan medis pasien bedah yang lengkap
Setelah kemabali dari kamar operasi..
Denumerator Jumlah catatan medis pasien bedah yang dinyatakan
telah selesai pelayanan rawat inap
Target Pencapaian ≥ 75%
Kriteria Inklusi Catatan medik pasien Bedah setelah kembali dari
kamar opeasi.
Kriteria Eksklusi Catatan medik pasien rawat jalan
Formula Jumlah catatan medis pasien bedah yang lengkap:
Jumlah pasien bedah yang selesai operasi x 100%
Sumber Data Rekam medis
Metode Pengumpulan Data  Retrospectif  Concurrent
Frekuensi Pengumpulan Data Harian
Periode Analisis Setaip 3 bulan
Cara Pengumpulan Data Jumlah populasi rata-rata perbulan nya 200. Jumlah
sampel yang ditetapkan berdasarkan tabel Krejcie
Morgan 132 sampel
Sampel Metode random sampling
Rencana Analisa Rekapitulasi pencapaian target, dalam bentuk Line
Chart (tren) yang dibandingkan dengan target,
lengkap dengan interpretasi, serta laporan
pelaksanaan program peningkatan mutu dengan
FOCUS-PDSA bila target tidak tercapai
Instrumen Pengambilan Data Form Indikator / form supervisi
Penanggung Jawab Ka. Ruangan