RUMAH SAKIT HARAPAN BUNDA NRM :

Jl. T.Umar No.181 - 211 Banda Aceh Nama :

Telp (0651) 48114 Fax. (0651) 40856 Tgl.Lahir :
Jenis Kelamin :

PENGKAJIAN AWAL PASIEN TERINTREGASI RAWAT INAP KEBIDANAN

(Formulir ini harus dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat inap)
Tanggal Masuk Rawat Inap :…………… Jam Masuk Rawat Inap :………………
Informasi dapat dari : □ Auto-anamnesis
□ Allo-anamnesis

Pemeriksaan ANC di RS PELENGKAP MEDICAL CENTER Ya……..kali Tidak

Pemeriksaan ANC di luar RS PELENGKAP MEDICAL CENTER Ya……..kali Tidak

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT KEBIDANAN :
1. Riwayat penggunaan alat kontrasepsi :
2. 2. Anamnesis kebidanan :
a. Menarche : Tahun, Dismenorhoe : □ ada □ Tidak Flour Albus : □ Ada □ Tidak
b. Menstruasi : □ Teratur □ Tidak Siklus :
c. Status perkawinan : □ Kawin □ Tidak kawin
d. HPHT : TTP :
e. Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu
Cara Keadaan Keadaan
No Usia Kehamilan Tgl Lahir Penolong
persalinan Nifas anak

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Status Alergi : □ Tidak □ Tidak Tahu

□ Ya, sebutkan .............................................

RIWAYAT PENYERTA KEHAMILAN SEKARANG :

□ Preeklamsia
□ Hipertensi mulai th …….. dalam terapi ………………….
□ Diabetes mulai th …….. dalam terapi ………………….
□ Penyakit Jantung mulai th ……... dalam terapi ………………….
□ Asma mulai th ………dalam terapi ………………….
□ HIV AIDS mulai th ………dalam terapi ………………….
□ lain-lain

RIWAYAT PENGOBATAN :

Mohon mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan Tulisan Jelas 005b/Rev01/RMHB/2020 1/6
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : (Termasuk keluhan tambahan, data pemeriksaan dan pengobatan yang digunakan)

RIWAYAT KEBIASAAN SEWAKTU HAMIL :

□ Minum jamu □ Merokok □ Minum Obat ……………

RIWAYAT PSIKO-SOSIAL, SPIRITUAL, EKONOMI DAN BUDAYA (*diisi oleh perawat):

Kehamilan : □ diinginkan □ tidak diinginkan
Pendampingan : □ suami □ orang tua □ keluarga
Dukungan sosial : □ Ya □ tidak
Pengambilan keputusan : □ Suami □ orang tua □ keluarga
Ada masalah perilaku, sebutkan : …………………………………………….
Perilaku kekerasan yang dialami sebelumnya : …………………………………………......
Hubungan dengan anggota keluarga : □ baik □ tidak baik
Pekerjaan pasien : ……………………………………………..
Melakukan Ibadan sesuai kepercayaan : □ Tidak □ Ya, sebutkan …………..
Keyakinan terhadap kkondisi penyakit pasien saat ini : ……………………..
Memiliki budaya / keyakinan terhadap perawatan yang sedang dijalani : □ Tidak □ Ya, sebutkan …………..
Semangat kesembuhan : □ Tidak □ ada

BAHASA YANG DIGUNAKAN : (‫٭‬diisi oleh perawat)

□ Indonesia □ Inggris □ Daerah, ........................................
PEMERIKSAAN FISIK : (‫٭‬diisi oleh perawat)
Keadaan umum : Kesadaran : GCS :
Tekanan Darah : mmHg Pernapasan : x /menit
Nadi : x /menit Suhu : °C

Gastrointestinal
Keluhan : □ Tidak □ ya, sebutkan …………….
□ pembatasan makanan, sebutkan …………………….
Gigi palsu : □ Ya, gigi atas / gigi bawah (lingkari salah satu / keduanya)
Mual : □ Ya □ tidak Muntah : □ Ya □ tidak BB:………kg TB:……….cm
Neurosensori
Pendengaran : □ Normal □ tidak normal, sebutkan …………………………………………………………………
Penglihatan : □ Normal □ tidak normal, sebutkan …………………………………………………………………
Eliminasi
Defekasi : □ Normal □ tidak normal, sebutkan …………………………………………………………………
Miksi : □ Normal □ tidak normal, sebutkan ………………………………………………………………...
Kulit dan kelamin
Keadaan kulit : □ Normal □ tidak normal, sebutkan …………………………………………………………………
Urogenitalia : □ Normal □ tidak normal, sebutkan …………………………………………………………………

PEMERIKSAAN FISIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

Inspeksi (head to toe) TFU (Estimasi MC Donald) : ……………. Cm
Kontraksi uterus : □ Teratur □ tidak

Mohon mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan Tulisan Jelas 005b/Rev01/RMHB/2020 2/6
Pemeriksaan Dalam (obstetri) Palpasi Abdomen
Pembukaan serviks : Leopold I :
Portio : Leopold II :
Ketuban : Leopold III :
Presentasi Janin : Leopold IV :
Bidang Hodge :

Palpasi Abdomen (Ginekologi) Pemeriksaan Inspekulo (Ginekologi)

Teraba massa : □ ada □ tidak □ padat □ mobile Pengeluaran : □ ada □ tidak
Nyeri tekan : □ ada □ tidak □ flour albus □ darah □ lendir □nanah
Asites : cm Erosi : □ ada □ tidak
Perubahan bentuk : □ ada □ tidak
Pemeriksaan dalam (Ginekologi) Adanya massa : □ ada □ tidak
Dilatasi serviks :

Auskultasi
Denyut jantung janin: …………… x/menit

Perkusi
Reflex Patella :
Pengawasan dengan partograf kala I s/d IV (terlampir) : □ ada □ tidak

Pengkajian Nifas
Tekanan Darah : mmHg Pernapasan : x /menit
Nadi : x /menit Suhu : °C

□ Diastasis Rectus Abdominis :

□ Laktasi
Putting ASI : □ Kolostrum □ ASI transisi □ ASI matur
□ Involusi uteri :
□ Luka Operasi :
□ Homan Sign :
□ Perenium (REEDA) : R (Redness) □ ada □ tidak
E (Edema) □ ada □ tidak
E (Echimosis) □ ada □ tidak
D (Discharge) □ ada □ tidak
A (Approximately) □ ada □ tidak
□ Lochea : Rubra (1-3 hari) □ ada □ tidak
Sanguilenta (4-7 hari) □ ada □ tidak
Serosa/Alba (8-15 hari) □ ada □ tidak
Purulenta □ ada □ tidak

SKRINING GIZI : (‫٭‬diisi oleh perawat)

Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir
□ Tidak ada penurunan berat badan 0
□ Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2
□ Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut 0
1-5 Kg 1
6-10 Kg 2
11-15 Kg 3
> 15 Kg 4
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan
□ Tidak 0
Mohon mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan Tulisan Jelas 005b/Rev01/RMHB/2020 3/6
 □ Ya 1
Total Skor
Pasien dengan diagnosis khusus : □ Ya □ Tidak
Diabetes Melitus, kemoterapi, hemodialisa. Bedah digestive, imunitas dan lain-lain
Sebutkan .....................................................
Bila skor > 2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilanjukan dengan asesmen gizi ileh nutrisien/dietisien

SKRINING RISIKO JATUH : (‫٭‬diisi oleh perawat)

Faktor resiko Skala Skor Skor pasien
Riwayat jatuh yang Tidak 0
baru atau dalam 3
Ya 25
bulan terakhir
Diagnosa medis Tidak 0
sekunder > 1 Ya 15
Bed Rest 0
Alat bantu yang Kruk, Walker 15
digunakan Kategori resiko jatuh :
Berpegangan pada furniture 30 □ > 45 Resiko tinggi
Tidak 0 □ 25-44 Resiko sedang
Intravena Line □ <24 Resiko rendah
Ya 20
Normal 0
Gaya berjalan Lemah 10
Terganggu 20
Orientasi baik 0
Kesadaran
Keterbatasan daya ingat 15
Total Skor 150

Status Fungsional Istrahat dan Tidur

□ Mandiri □ Tidak ada keluhan
□ Ketergantungan sebagian □ Gelisah
□ Ketergantungan total □ Insomnia, tidur hanya ...... jam
SKRINING NYERI (Skala nyeri dengan melingkari angka) : (‫٭‬diisi oleh perawat)
□ Tidak nyeri □ Nyeri, lanjutkan pengkajian dibawah ini :

P : ..........................................................................................
Q : ..........................................................................................
R : ..........................................................................................
S : ..........................................................................................
T : ..........................................................................................
Ket : Provokatif : Penyebab timbulnya rasa nyeri Cara atasi nyeri :
Qualitiy : Seberapa berat keluhan nyeri Non farmakologi : Farmakologi :
Radiation : Apakah menyebar nyeri nya □ Istrahat □ Minum obat
□ Mendengarkan musik □ Lain-lain, sebutkan
Severity : apakah disertai dengan gejala lain
□ Berubah posisi tidur ................................
Time : kapan mulai nyeri, konstan/kadang-kadang ................................

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
□ Laboratorium
Mohon □ Radiologi
mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan Tulisan □Jelas
EKG □ Penunjang Lainnya
005b/Rev01/RMHB/2020 4/6
HASIL DITULIS LENGKAP:

Mohon mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan Tulisan Jelas 008/RMHB/2016 2/5

MASALAH KEPERAWATAN: (‫٭‬diisi oleh perawat)

DIAGNOSA KEPERAWATAN : (‫٭‬diisi oleh perawat)

DIAGNOSA

RENCANA PENATALAKSANAAN TARGET TERUKUR MEDIS :

KEBUTUHAN EDUKASI: (‫٭‬diisi oleh perawat)

Perencanaan Pulang/Discharge Planning (‫٭‬diisi oleh perawat)

Ceklis Pasien Dengan Perencanaan Pemulangan Pasien
KRITERIA DISCHARGE PLANNING
KONDISI PASIEN YA TIDAK
 Tidak/Belum Dapat Mandiri  
 Keterbatasan Mobilisasi  
 Perawatan atau Pengobatan Lanjutan  
 Bantuan Untuk Melakukan Aktifitas Sehari-Hari  
BILA SALAH SATU JAWABAN “YA” DARI KRITERIA PERENCANAAN PULANG DIATAS, MAKA AKAN
DILANJUTKAN DENGAN PERENCANAAN PULANG SEBAGAI BERIKUT :
 Perawatan Diri  
 Pemantauan Pemberian Obat  
 Pemantauan Diet  
 Perawatan Luka 

 Latihan Fisik Lanjutan  
 mengisi
Mohon Pendampingan
formulir Tenaga Khusus
ini dengan Dirumah
benar, lengkap dan Tulisan Jelas  
005b/Rev01/RMHB/2020 5/6
 Bantuan Medis/Perawatan Dirumah (Home Care)  
  Bantuan Untuk melakukan Aktifitas Fisik (Kursi roda, alat bantu jalan lainnya)  
 Manajemen Nyeri  
 Manajemen Resiko Jatuh  

Tanggal dan Jam : .............................................

Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan
Keluarga Pasien Perawat Dokter Penanggung Jawab Pasien

Diisi nama lengkap beserta gelar Diisi nama lengkap beserta gelar Diisi nama lengkap beserta gelar

Mohon mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan Tulisan Jelas 005b/Rev01/RMHB/2020 6/6