FORMULIR TRANSFER PASIEN ANTAR RUANGAN

Tanggal Masuk : Tanggal Asal ruang rawat : Ruang rawat

Pindah :
selanjutnya :
Dokter yang merawat : Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) :

Diagnosis Utama : Perlu menjadi perhatian :

Alergi, Sebutkan :
MRSA
Diagnosis Sekunder : Alasan ppemindahan pasien :
1. 1. Kondisi pasien : memburuk / stabil / tidak ada
2.
3. perubahan
4. 2. Fasilitas : kurang memadai / membutuhkan
peralatan yang lebih baik
3. Tenaga : Membutuhkan tenaga yang lebih ahli /
jumlah tenaga kurang
4. Lain-lain, sebutan.
Metode pemindahan pasien :
Kursi roda Brankar
Tempat tidur
Pasien / keluarga mengetahui dan menyetujui Peralatan yang menyertai pasien
Ya
saat pindah
mengenai alasan pemindahan *)
Tidak Portable O2
Kebutuhan l/mnt
Tanda coret pada pernyataan yangtidak sesuai
Pemberi persetujuan adalah keluarga pasien, Alat penghisap
lengkapi tulisan berikut:
Ventilator
Pasien :
Ruangan : Bagging
Kateter urine
NGT Pipa
infus
Keadan pasien saat pindah : Tekanan darah Suhu Nadi
Keadaan umum
Pernapasan Status nyeri
 Kesadaran

INFORMASI MEDIS Pendamping saat pasien pindah

Nama petugas:
Beri tanda pada kondisi yang paling Pemeriksaan fisik
sesuai :
Status generalisasi (Temuan yang signifikan)
Disabilitas
Kontraktur
Amputasi Ulkus
dekubitus
Paralisis
Status LOKalis (temuan yang signifikan)
Gangguan
Mental Bicara
Pendengaran
Penglihatan
Sensasi
Intinensia
Uirin Saliva
Alvi

Rasial yang dilakukan Rehabilitasi

Baik
Sedang
Buruk
 Nama Pasien : NRM :

Status kemandirian Man Butuh Tidak

diri bantuan dapat
melak
ukan
Aktifitas Berguling
Duduk
di tempat
kerja
Hygien Wajah, rambut, tangan
Batang tubuh & perinenum
pribadi
Ekstremitas bawah
Traktus digestivus
Traktus urinarius
Berpakai Ekstremitas atas
Batang tubuh
an
Ekstremitas bawah
Makan
Pergerak Jalan kaki
Kursi roda
an
Pemeriksaan penunjang / diagnostic yang sudah dilakukan (EKG, Lab., dll) :

Tindakan yang sudah dilakukan :

Diet :

Rencana perawatan selanjutnya :

Terapi saat pindah :

N Nama obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara pemberian
0
.
 Makassar,
Dokter yang mengirim jam : Dokter yang menerima jam :

( ) ( )