FORMULIR PENCATATAN KEPATUHAN PELAKSANAAN PROSEDUR SITE MARKING, KESESUAIAN DIAGNOSA PRE DAN POS OP

PADA PASIEN DILAKUKAN TNDAKAN OPERASI DAN DOT

RUANGAN : ..........................................................
BULAN : ..........................................................
PEMBERIAN TANDA
No. TANDA SITE MARKING
NAMA DIAGNOSA SIDE MARKING DIAGNOSA
NO. TGL REKAM DOT DPJP
PASIEN PRE OP Tidak KANAN KIRI POST OP
MEDIK Dilakukan
Dilakukan (DEXTRA) (SINISTRA)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

NO. TGL No. NAMA DIAGNOSA PEMBERIAN TANDA TANDA SITE MARKING DIAGNOSA DOT DPJP
 REKAM PASIEN PRE OP SIDE MARKING POST OP
MEDIK
Tidak KANAN KIRI
Dilakukan
Dilakukan (DEXTRA) (SINISTRA)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 11

Merauke, .......................................................
PJ PENGUMPUL DATA

(_______________________________)