PMKP.

08
FORM PENCATATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DARAH BAGI SETIAP PELAYANAN TRANSFUSI
Pemenuhan Kebutuhan
Darah
Jumlah
Jumlah Keterangan /
NAMA Permintaan
No. TGL Permintaan No. RM RUANGAN DPJP Alasan tidak dapat
PASIEN Darah dalam

Dipenuhi

Dipenuhi
Darah Perhari terpenuhi
satu bulan

Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

JUMLAH
Merauke, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _
PENANGGUNG JAWAB INSTALASI KEPALA RUANGAN PENGUMPUL DATA

( __________________________) ( __________________________) ( __________________________)