DATA KASUS PRAKTIKUM PELAPORAN KEGIATAN PELAYANAN DARAH DI UTD

Laporan Data Umum dan Ketenagaan UTD

Tugas Praktikum: Peserta Latih menyusun Laporan Data Umum dan Ketenagaan UTD RSUD Sehat Sentosa Kota Cimahi
Waktu penyusunan Bulan Januari 2021. Khusus UTD di RS, Laporan selain ditandatangani oleh Kepala UTD juga diberi persetujuan dari Direktur RS

Provinsi Kabupaten/ Nama UTD Alamat Lengkap Email UTD Nama Kepala Nomor Ponsel Nama Nomor Ponsel
Kota UTD UTD Kepala UTD Penanggung Penanggung
(bisa WA) Jawab Teknis Jawab Teknis
Pelayanan Pelayanan di
UTD (bisa WA)

Jawa Barat Kota Cimahi UTD RSUD Jl. Ibu Pertiwi Agatha, dr. SpPk 0811236777
utdrsSS@gmail.com Kristina 08523334441
Sehat Sentosa No.1

NIB Pelaku Usaha Nama Direktur NIP

RS
8889990 Dinas Kesehatan dr. Sinta Sahruli, 19670922199603
Kota Cimahi Sp. KJ, MARS 2000

1. Kepemilikan 2. Kelas 3. UTD 4.a. Harga BPPD 4.b. Harga 4.c. Harga BPPD 5. Dasar Hukum 6. Data base/ Bila No. 6
UTD kemampuan operasional Whole Blood BPPD Packed Thrombocyte Biaya Pengganti register memilih "ada"
UTD sejak tahun .... (WB) Red Cells (PRC) Concentrate Pengolahan pendonor darah sistem maka
(TC) Darah (BPPD) sebutkan nama
sistemnya
Pemerintah Pratama 2009 360,000 360,000 360,000 Peraturan Ada, 0
Daerah Walikota Cimahi menggunakan
No 05 Tahun cara pencatatan
2017 tentang di kertas dan
Tarif Pelayanan diarsipkan
Kesehatan
RSUD Sehat
Sentosa Kota
Cimahi

Dokter Dokter Sp.PK Teknisi Asisten Teknisi ATLM ATLM yang Perawat Perawat yang
Pelayanan Pelayanan terlatih terlatih
Darah Darah

1 1 9 2 5 3 1 1

Tenaga Tenaga pekarya Pengemudi Pelaksana Tenaga humas

Teknologi administrasi/
Informasi keuangan
0 4 1 2 0
 DATA KASUS PRAKTIKUM PELAPORAN KEGIATAN PELAYANAN DARAH DI UTD
Laporan Donasi Darah
Bulan: Januari s/d Desember, Tahun: 2020

Tugas Praktikum: Peserta Latih menyusun Laporan Tahunan Donasi Darah UTD RSUD Sehat Sentosa Kota Cimahi
Waktu penyusunan Bulan Januari 2021. Khusus UTD di RS, Laporan selain ditandatangani oleh Kepala UTD juga diberi persetujuan dari Direktur RS

Jumlah total Jumlah donasi Jumlah donasi Jumlah donasi Jumlah donasi Jumlah donasi Jumlah donasi
donasi darah darah lengkap darah lengkap darah lengkap darah lengkap darah lengkap darah lengkap
lengkap dalam 1 Dalam Gedung Dalam Gedung Dalam Gedung Dalam Gedung Mobile Unit dari Mobile Unit dari
tahun dari pendonor dari pendonor dari pendonor dari pendonor pendonor pendonor
sukarela baru sukarela ulang pengganti dalam bayaran dalam 1 sukarela baru sukarela ulang
dalam 1 tahun dalam 1 tahun 1 tahun tahun dalam 1 tahun dalam 1 tahun

9,565 289 1,312 2,962 - 1,038 3,964

Jumlah total Jumlah donasi Jumlah donasi

donasi darah darah lengkap darah lengkap
lengkap dalam 1 dari pendonor dari pendonor
tahun Laki-laki Perempuan

9,565 6,005 3,560

Jumlah total Jumlah donasi Jumlah donasi Jumlah donasi Jumlah donasi Jumlah donasi
donasi darah darah lengkap darah lengkap darah lengkap darah lengkap darah lengkap
lengkap dalam 1 dari pendonor dari pendonor dari pendonor dari pendonor dari pendonor
tahun berumur < 18 berumur 18 - 24 berumur 25 - 44 berumur 45 - 64 berumur 65
tahun tahun tahun tahun tahun ke atas

9,565 77 2570 4753 2157 8

Jumlah total Jumlah donasi Jumlah donasi Jumlah donasi Jumlah donasi Jumlah donasi Jumlah donasi Jumlah donasi Jumlah donasi
donasi darah darah lengkap darah lengkap darah lengkap darah lengkap darah lengkap darah lengkap darah lengkap darah lengkap
lengkap dalam 1 dengan golongan dengan golongan dengan golongan dengan golongan dengan golongan dengan golongan dengan golongan dengan golongan
tahun darah O rhesus darah O rhesus darah A rhesus darah A rhesus darah B rhesus darah B rhesus darah AB rhesus darah AB rhesus
positif negatif positif negatif positif negatif positif negatif
 9,565 3450 0 2749 0 2614 0 752 0

UTD RSUD Sehat Sentosa tidak melakukan pelayanan donasi apheresis

1. Jumlah total Jumlah donasi Jumlah donasi Jumlah donasi Jumlah donasi Jumlah donasi Jumlah donasi Jumlah donasi Jumlah donasi
donasi yang yang ditolak yang ditolak yang ditolak yang ditolak yang ditolak yang ditolak yang ditolak yang ditolak
ditolak dalam 1 dalam 1 tahun dalam 1 tahun dalam 1 tahun dalam 1 tahun dalam 1 tahun dalam 1 tahun dalam 1 tahun dalam 1 tahun
tahun karena karena alasan karena alasan karena alasan karena alasan karena alasan karena alasan karena alasan karena alasan
berbagai alasan pendonor berat pendonor usia < pendonor kadar riwayat medis perilaku berisiko riwayat bepergian gagal lainnya
pendonor badan < 45 kg 17 tahun Hb rendah < 12,5 pendonor tinggi pendonor pendonor pengambilan
Gr/ dl darah

4244 98 0 1311 2069 0 0 761 5

Terima donasi Nama UTD yang

dari UTD lain diminta untuk
kebutuhan UTD
Saudara beserta
jenis dan jumlah
donasi yang
diminta dalam 1
tahun

Ya UTD PMI Kota

Bandung : PRC 59
kantong, TC 163
kantong, WB 240
kantong
 DATA KASUS PRAKTIKUM PELAPORAN KEGIATAN PELAYANAN DARAH DI UTD
Laporan Pendonor Darah
Bulan: Januari s/d Desember, Tahun: 2020

Tugas Praktikum: Peserta Latih menyusun Laporan Tahunan Pendonor Darah UTD RSUD Sehat Sentosa Kota Cimahi
Waktu penyusunan Bulan Januari 2021. Khusus UTD di RS, Laporan selain ditandatangani oleh Kepala UTD juga diberi persetujuan dari Direktur RS

Jumlah total Jumlah pendonor Jumlah pendonor Jumlah pendonor Jumlah total Jumlah pendonor Jumlah
pendonor dalam 1 sukarela dalam 1 pengganti dalam bayaran dalam 1 pendonor dalam 1 laki-laki dalam 1 pendonor
tahun tahun 1 tahun tahun tahun tahun perempuan dalam
1 tahun

7,212 3,868 3,344 - 7,212 5,160 2,052

Jumlah total Jumlah pendonor Jumlah pendonor Jumlah Jumlah Jumlah pendonor
pendonor dalam 1 yang berumur < yang berumur 18 pendonor yang pendonor dalam 1 dalam 1 tahun
tahun 18 tahun dalam 1 - 24 tahun dalam berumur 25 - 44 tahun yang yang berumur 65
tahun 1 tahun tahundalam 1 berumur 45 - 64 tahun ke atas
tahun tahun

7,212 82 1,269 4,137 1,696 28

 Jumlah total Jumlah pendonor Jumlah pendonor Jumlah pendonor Jumlah pendonor Jumlah pendonor Jumlah pendonor Jumlah pendonor Jumlah pendonor
pendonor dalam 1 baru dengan baru dengan baru dengan baru dalam 1 baru dengan baru dengan baru dengan baru dengan
tahun golongan darah O golongan darah O golongan darah A tahun dengan golongan darah B golongan darah B golongan darah golongan darah
rhesus positif rhesus negatif rhesus positif golongan darah A rhesus positif rhesus negatif AB rhesus positif AB rhesus negatif
dalam 1 tahun dalam 1 tahun dalam 1 tahun rhesus negatif dalam 1 tahun dalam 1 tahun dalam 1 tahun dalam 1 tahun
dalam 1 tahun

3,300 1662 0 740 0 591 0 307 0

Jumlah total Jumlah Jumlah pendonor Jumlah pendonor Jumlah pendonor Jumlah pendonor Jumlah pendonor Jumlah pendonor Jumlah pendonor
pendonor dalam 1 pendonor ulang ulang dengan ulang dengan ulang dengan ulang dengan ulang dengan ulang dengan ulang dengan
tahun dengan golongan golongan darah O golongan darah A golongan darah A golongan darah B golongan darah B golongan darah golongan darah
darah O rhesus rhesus negatif rhesus positif rhesus negatif rhesus positif rhesus negatif AB rhesus positif AB rhesus negatif
positif dalam 1 dalam 1 tahun dalam 1 tahun dalam 1 tahun dalam 1 tahun dalam 1 tahun dalam 1 tahun dalam 1 tahun
tahun

3,912 2064 0 857 0 713 0 278 0

Jumlah total Jumlah total Jumlah total Jumlah total Jumlah total Jumlah total Jumlah total
pendonor yang pendonor pendonor pendonor pendonor pendonor pendonor
dicekal dalam 1 sukarela yang sukarela yang pengganti yang pengganti yang bayaran yang bayaran yang
tahun dicekal dicekal dicekal dicekal dicekal dicekal
PERMANEN SEMENTARA PERMANEN SEMENTARA PERMANEN SEMENTARA
dalam 1 tahun dalam 1 tahun dalam 1 tahun dalam 1 tahun dalam 1 tahun dalam 1 tahun

2,821 129 1,571 84 1,037 - -

 DATA KASUS PRAKTIKUM PELAPORAN KEGIATAN PELAYANAN DARAH DI UTD
Laporan Uji Saring IMLTD di UTD
Bulan: Januari s/d Desember, Tahun: 2020

Tugas Praktikum: Peserta Latih menyusun Laporan Tahunan Uji Saring IMLTD di UTD untuk UTD RSUD Sehat Sentosa Kota Cimahi
Waktu penyusunan Bulan Januari 2021. Khusus UTD di RS, Laporan selain ditandatangani oleh Kepala UTD juga diberi persetujuan dari Direktur RS

Jenis parameter Jumlah total Jumlah kantong Jumlah kantong Jumlah total Jumlah kantong Jumlah kantong
penyakit IMLTD kantong darah darah dengan darah yang kantong darah darah dengan darah yang
yang diperiksa di yang diperiksa hasil reaktif dilakukan yang diperiksa hasil reaktif dilakukan
UTD Hepatitis B Hepatitis B dalam konfirmasi reaktif Hepatitis C dalam Hepatitis C dalam konfirmasi reaktif
dalam 1 tahun 1 tahun ulang Hepatitis B 1 tahun 1 tahun ulang Hepatitis C
dalam 1 tahun dalam 1 tahun

Hepatitis B, 9,565 200 77 9,565 35 8

Hepatitis C, HIV,
Sifilis

Jumlah total Jumlah kantong Jumlah kantong Jumlah total Jumlah kantong Jumlah kantong
kantong darah darah dengan darah yang kantong darah darah dengan darah yang
yang diperiksa hasil reaktif HIV dilakukan yang diperiksa hasil reaktif Sifilis dilakukan
HIV dalam 1 dalam 1 tahun konfirmasi reaktif Sifilis dalam 1 dalam 1 tahun konfirmasi reaktif
tahun ulang HIV dalam tahun ulang Sifilis
1 tahun dalam 1 tahun

9,565 96 13 9,565 51 31

Jenis metode Apakah memiliki Jumlah kantong Nama/ merk reagen yang digunakan Apakah memiliki Jumlah kantong Nama/ merk reagen yang
yang digunakan alat pemeriksaan darah yang untuk pemeriksaan ChLIA selama alat pemeriksaan darah yang dipergunakan untuk pemeriksaan
dalam ChLIA di UTD ? diperiksa ChLIA kurun waktu 1 tahun EIA di UTD ? diperiksa EIA test EIA test selama kurun waktu 1 tahun
pemeriksaan uji test (Hep B, Hep (Hep B, Hep C,
saring IMLTD C, HIV & Sifilis) HIV & Sifilis)

ChLia Test, EIA Ya, Nama Alat 4,974 Architect HBsAg Qualitative II Reagent Ya, Nama Alat 4,591 Monolisa HBsAg Ultra Biorad
Test Architect Kit, Architect Anti-HCV Reagent Kit, Biorad Lab,Monolisa HCV Ag-Ab Ultra V2
Architect HIV AG/AB Combo Reagent assay Biorad Lab, Genscreen Ultra HIV
Kit, Architect Syphilis TP Reagent Kit Ag-Ab Biorad Lab, Syphilis Total Ab
Biorad Lab
 Notifikasi Jumlah pendonor Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah pendonor Jumlah pendonor
pendonor reaktif ditemukan reaktif pendonor reaktif pendonor reaktif pendonor reaktif Hepatitis C reaktif Hepatitis C
IMLTD di UTD Hepatitis B dalam Hepatitis B yang Hepatitis B yang ditemukan reaktif yang menerima yang dirujuk ke
berjalan untuk 1 tahun (satuan menerima dirujuk UTD ke Hepatitis C dalam konseling dalam fasyankes lain
parameter orang) konseling dalam fasyankes lain 1 tahun (satuan 1 tahun (satuan dalam 1 tahun
penyakit: 1 tahun (satuan dalam 1 tahun orang) orang) (satuan orang)
orang) (satuan orang)

Hepatitis B, 20 17 9 1 1 1
Hepatitis C, HIV,
Sifilis

Jumlah pendonor Jumlah pendonor Jumlah pendonor Jumlah pendonor Jumlah pendonor Jumlah pendonor
ditemukan reaktif reaktif HIV yang reaktif HIV yang ditemukan reaktif reaktif Sifilis yang reaktif Sifilis yang
HIV dalam 1 menerima dirujuk UTD ke Sifilis dalam 1 menerima dirujuk UTD ke
tahun (satuan konseling dalam fasyankes lain tahun (satuan konseling dalam fasyankes lain
orang) 1 tahun (satuan dalam 1 tahun orang) 1 tahun (satuan dalam 1 tahun
orang) (satuan orang) orang) (satuan orang)

4 4 1 3 0 0
 DATA KASUS PRAKTIKUM PELAPORAN KEGIATAN PELAYANAN DARAH DI UTD
Laporan Pengolahan Komponen Darah, Permintaan dan Pemakaian darah, Distribusi Darah serta Pemusnahan Darah di UTD

Bulan: Januari s/d Desember, Tahun: 2020

Tugas Praktikum: Peserta Latih menyusun Laporan Tahunan Pengolahan Komponen Darah, Permintaan dan Pemakaian darah, Distribusi Darah
serta Pemusnahan Darah di UTD untuk UTD RSUD Sehat Sentosa Kota Cimahi
Waktu penyusunan Bulan Januari 2021. Khusus UTD di RS, Laporan selain ditandatangani oleh Kepala UTD juga diberi persetujuan dari Direktur RS

Jumlah Whole Jumlah Jumlah Jumlah Packed Jumlah Jumlah Jumlah plasma Jumlah Jumlah
Blood (WB) yang permintaan pemakaian Whole Red Cell (PRC) permintaan pemakaian yang diproduksi permintaan pemakaian
diproduksi dalam Whole Blood Blood (WB) dalam yang diproduksi Packed Red Cell Packed Red Cell di UTD dalam 1 plasma di UTD plasma dalam 1
1 tahun di UTD (WB) dari RS ke 1 tahun dalam 1 tahun di (PRC) dari RS ke (PRC) dalam 1 tahun dari RS ke UTD tahun
UTD dalam 1 UTD UTD dalam 1 tahun dalam 1 tahun
tahun tahun

41 55 41 8,775 10,597 9,574 - - -

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Fresh Jumlah Jumlah Jumlah Cryo- Jumlah Jumlah
Trombocyte permintaan pemakaian Frozen Plasma permintaan Fresh pemakaian Fresh precipitate / AHF permintaan Cryo- pemakaian Cryo-
Concentrat (TC) Trombocyte Trombocyte (FFP) yang Frozen Plasma Frozen Plasma yang diproduksi precipitate / AHF precipitate / AHF
yang diproduksi Concentrat (TC) Concentrat (TC) diproduksi dalam (FFP) dari RS ke (FFP) dalam 1 di UTD dalam 1 dari RS ke UTD dalam 1 tahun
dalam 1 tahun di dari RS ke UTD dalam 1 tahun 1 tahun di UTD UTD dalam 1 tahun tahun dalam 1 tahun
UTD dalam 1 tahun tahun

3,594 2,797 2,636 141 128 98 - - -

Jumlah unit darah Jumlah unit darah Jumlah rumah Nama rumah sakit dalam kabupaten/ Jumlah Jumlah Nama rumah sakit luar kabupaten/ kota yang dilayani
dan komponen dan komponen sakit dalam kota yang dilayani UTD rumah sakit luar UTD
darah yang darah yang kabupaten/ kota kabupaten/ kota
didistribusikan didistribusikan yang dilayani yang dilayani
dari UTD ke dari UTD ke UTD UTD UTD
BDRS dalam 1 lain dalam 1
tahun tahun
 5,074 - 6 RS Ibu, RS Berkah, RS Sejahtera, RS 12 RS Citra, RS Medika, RS Setia, RS Aman, RS Nusa, RSUD
Pertama, RS Indah, RS Lisana Bandung, RS Cibabat, RS Lewati, RS Nyaman, RS Pondok, RS
Siloam, RS Mitra

Jumlah total unit Jumlah total unit Jumlah total unit Jumlah total unit Jumlah total unit Jumlah total unit Jumlah total unit
darah dan darah dan darah dan darah dan darah dan darah dan darah dan
komponen darah komponen darah komponen darah komponen darah komponen darah komponen darah komponen darah
yang yang yang yang yang yang yang
dimusnahkan dimusnahkan dimusnahkan dimusnahkan dimusnahkan dimusnahkan dimusnahkan
berdasarkan berdasarkan berdasarkan berdasarkan berdasarkan berdasarkan
penyebab: gagal penyebab: IMLTD penyebab: penyebab: penyebab: penyebab:
pengambilan reaktif Kedaluwarsa Masalah dalam Masalah dalam Masalah dalam
darah penyimpanan distribusi/ pengolahan
darah transportasi komponen darah
darah

788 143 374 82 - - 189

1. Pernah terjadi 2. Melaksanakan 3. Menerapkan

kehabisan stok di Pemantapan Mutu Sistem
UTD ? Eksternal (PME) Haemovigilance
Pelayanan di internal UTD ?
Darah ?
Tidak ada Ya, terkait Uji Ya, termasuk
kehabisan stok Saring IMLTD, Ya, pengumpulan data
kantong darah, terkait Konfirmasi pendonor terkait
reagen uji saring Golongan Darah kejadian tidak
IMLTD maupun diharapkan
reagen (adverse events),
pemeriksaan KGD Ya, termasuk
pengumpulan data
pasien penerima
transfusi terkait
kejadian tidak
diharapkan
(adverse events)