Format Informed Consent Vaksin 1

Surat Persetujuan Tindakan Vaksinasi COVID-19

Nama Faskes

Nama : _______________________________

Usia : ___________ (Laki-laki/Perempuan)*

Alamat :

No.Telp: _______________________________

Dengan ini menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU untuk menerima vaksin COVID-19 (dosis

pertama/kedua)*.

Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat, tindakan yang akan dilakukan,

dosis, dan kemungkinan paska tindakan yang mungkin terjadi sesuai penjelasan yang

diberikan.

Tempat,

Tanggal,

Petugas kesehatan Yang membuat pernyataan

*coret yang tidak perlu

 Format Informed Consent Vaksin 2

Surat Persetujuan Tindakan Vaksinasi COVID-19

Nama Faskes

Nama : _______________________________

Usia : ___________ (Laki-laki/Perempuan)*

Alamat :

No.Telp: _______________________________

Dengan ini menyatakan SETUJU/ TIDAK SETUJU untuk menerima vaksin COVID-19 (dosis

pertama/kedua)*.

Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat, tindakan yang akan dilakukan,

dosis, dan kemungkinan paska tindakan yang mungkin terjadi sesuai penjelasan yang

diberikan.

Tempat,

Tanggal,

Petugas kesehatan Yang membuat pernyataan

*coret yang tidak perlu