PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
Jalan Pemuda No.313 Telp.( 0272 ) 321053, 322307 Kodepos 57412
Website: http://dinkes.klaten.go.id email: dinas.kesehatan@klaten.go.id

K L A T E N

Nomor : B/800/804/14 Klaten, 28 Maret 2022

Sifat : Biasa
Lampiran :
Hal : Pemberitahuan Yth. 1. Direktur RSUD Bagas
Penyelenggaraan Uji Waras
Kompetensi Kenaikan 2. Semua Kepala Puskesmas
Jenjang Jabfung se-Kab. Klaten
Kesehatan. 3. Kepala UPTD Laboratorium
4. Kepala UPTD IFK
di
Klaten

Diberitahukan bahwa dalam Tahun Anggaran 2022, Dinas

Kesehatan Kabupaten Klaten merencanakan pelaksanaan Uji
Kompetensi Jabatan Fungsional semua Jabatan Fungsional
Kesehatan tahun 2022. Berkenaan dengan hal tersebut, dimohon
Saudara dapat :
1. Mengusulkan peserta Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Kesehat
an Adminkes, Apoteker, Asisten Apoteker, Bidan, Dokter, Dokter
Gigi, Dokdiknis, Entomolog Kesehatan, Epidemiolog Kesehatan,
Fisikawan Medis, Fisioterapis, Nutrisionis, Okupasi Terapi, Ortotis
Prostetis, Penyuluh Kesehatan Masyarakat, Perekam Medis, Pera
wat, Terapis Gigi dan Mulut, Pranata Labkes, Psikologi Klinis, Ra
diografer, Refraksionis Optisien, Sanitarian, Teknisi Elektromedis,
Teknisi Gigi, Teknis Transfusi Darah, Terapis Wicara, Pembimbing
Kesehatan Kerja, Penata Anestesi dan Asisten Penata Anestesi y
ang memenuhi kriteria sebagaimana Format terlampir, disertai sur
at pengantar dan dikirimkan ke Seksi SDMKP Dinas Kesehatan K
abupaten Klaten.
2. Memverifikasi kelengkapan berkas sesuai format terlampir sebelu
m dikumpulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten. Surat

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 usulan disertai berkas calon peserta Uji Kompetensi disampaikan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten paling lambat 14 April
2022.

Demikian Surat Pemberitahuan ini dibuat, atas perhatian dan

kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Klaten

dr. Cahyono Widodo, M.Kes.

Pembina Tk. I
NIP. 196702101996031006

Tembusan Kepada Yth :

1. Bupati Klaten (sebagai laporan);
2. Kepala Dinas Kesehatan Prov.Jawa Tengah;
3. Kepala BKPP Kabupaten Klaten;
4. Arsip.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran Surat
Nomor : B/800/804/14
Tanggal : 28 Maret 2022

1. Kriteria Peserta Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Kesehatan Kenaikan Jenjang

Jabatan
a. Sekurang-kurangnya sudah memangku Jenjang Jabatan Fungsional Sebelumn
ya selama 1 (satu) tahun.
b. Memiliki Surat Keputusan Jabatan Fungsional Jenjang terakhir.
c. Prestasi kerja paling kurang bernilai baik selama satu tahun terakhir yang dibukt
ikan dengan sasaran kinerja pegawai (SKP).
d. Memiliki surat rekomendasi dari Pimpinan Unit Kerja untuk mengikuti Uji Kompe
tensi Jabatan Fungsional Kesehatan.

2. Format Data Calon Peserta Uji Kompetensi

NOMOR DA
NAMA & NIP JENIS JABA KATEGORI (KET JENJAN N TANGGAL
N JENJANG UNIT K
CALON PESE TAN FUNGS RAMPILAN/ KEA G YANG SK JABFUN
O SAAT INI ERJA
RTA UJI IONAL HLIAN) DITUJU G TERAKHI
R
..................... ...................
1 Perawat Ketrampilan Mahir ............
NIP................ 01-10-2015
..................... ...................
2 Dokter Keahlian Pertama ............
NIP................ 01-10-2015
..................... ...................
3 Perawat Gigi Ketrampilan Terampil ............
NIP................ 01-10-2015

Dst

3. Berkas yang dikumpulkan meliputi:

a. Surat Permohohan Uji Kompetensi.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 b. Surat Pernyataan Peserta Uji bermeterai 10K
c. Copy Legalisir SK jabatan fungsional terakhir.
d. Copy Legalisir SK pangkat terakhir.
e. Surat ijin atau surat rekomendasi dari pimpinan unit kerja untuk mengikuti uji k
ompetensi jabfung kesehatan.
f. Copy STR
g. Copy SIP
h. Copy Legalisir Ijazah
i. Copy Legalisir SKP selama satu tahun terakhir.
j. Berkas portopolio dan data dukung yang diperlukan (sesuai dengan permenke
s no.18 tahun 2017 tentang penyelenggaraan uji kompetensi jabatan fungsiona
l kesehatan yang terdiri dari Log Book, Laporan pekerjaan, dokumen pendukun
g kelengkapan portopolio : setifikat pelatihan, dll).

4. Berkas dimasukan dalam Dokumen Keeper dengan ketentuan warna sebagai beri
kut :
a. Merah untuk Adminkes, Apoteker, Asisten Apoteker, Bidan, Dokter, Dokter Gigi,
Dokdiknis, Entomolog Kesehatan, Epidemiolog Kesehatan, Fisikawan Medis, F
isioterapis, Nutrisionis, Okupasi Terapi, Ortotis Prostetis, Penyuluh Kesehatan
Masyarakat, Perekam Medis, Perawat
b. Hijau untuk Terapis Gigi dan Mulut, Pranata Labkes, Psikologi Klinis, Radiograf
er, Refraksionis Optisien, Sanitarian, Teknisi Elektromedis, Teknisi Gigi, Teknis
Transfusi Darah, Terapis Wicara, Pembimbing Kesehatan Kerja, Penata Anest
esi dan Asisten Penata Anestesi
5. Menyertakan daftar kelengkapan berkas yang disertakan pada pengumpulan berk
as dengan Format sebagai berikut :

DAFTAR KELENGKAPAN BERKAS

Instansi Pengirim : Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten

Tanggal Pengiriman Berkas : Tanggal Penerimaan Berkas :

NO BERKAS KETERANGA NO BERKAS KETERANGAN

N
Ada Tida Ada Tida
k

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 k Ada
Ada Surat Permohohan Uji
Surat Permohohan Uji 1.
1. Kompetensi.
Kompetensi.
Surat Pernyataan
Surat Pernyataan
2. Peserta Uji bermeterai
2. Peserta Uji bermeterai
10K
10K
Copy Legalisir SK
Copy Legalisir SK
3. jabatan fungsional
3. jabatan fungsional
terakhir.
terakhir.
Copy Legalisir SK
Copy Legalisir SK 4.
4. pangkat terakhir.
pangkat terakhir.
Surat izin atau surat
Surat izin atau surat
rekomendasi dari
rekomendasi dari
5. pimpinan unit kerja untuk
5. pimpinan unit kerja untuk
mengikuti uji kompetensi
mengikuti uji kompetensi
jabfung kesehatan.
jabfung kesehatan.

6. Copy STR
6. Copy STR

7. Copy SIP
7. Copy SIP

8. Copy Legalisir Ijazah

8. Copy Legalisir Ijazah

Copy Legalisir SKP

Copy Legalisir SKP
selama satu tahun
selama satu tahun 9.
9. terakhir.
terakhir.

10. Berkas portopolio dan

10. Berkas portopolio dan
data dukung yang
data dukung yang
diperlukan (sesuai
diperlukan (sesuai
dengan permenkes no.18
dengan permenkes
tahun 2017 tentang
no.18 tahun 2017
penyelenggaraan uji
tentang
kompetensi jabatan
penyelenggaraan uji
fungsional kesehatan
kompetensi jabatan
yang terdiri dari Log
fungsional kesehatan
Book, Laporan pekerjaan,

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 yang terdiri dari Log dokumen pendukung
Book, Laporan kelengkapan portopolio :
pekerjaan, dokumen setifikat pelatihan, dll).
pendukung kelengkapan
portopolio : setifikat Paraf Petugas
pelatihan, dll). (SEKRETARIAT UKOM)

Paraf Petugas
(KA TU)

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Klaten

dr. Cahyono Widodo, M.Kes.

Pembina Tk. I
NIP. 196702101996031006

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
CONTOH PERMOHONAN UJI KOMPETENSI
Perihal : Permohonan Uji Kompetensi

Jabatan Fungsional Kesehatan

Kepada Yth :

Kepala Dinas Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten

Cq. Sekretariat Uji Kompetensi

Jabatan Fungsional Kesehatan

Kabupaten Klaten

Di

Klaten

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :

NIP :

Pangkat/Gol :

Jabatan :

Instansi :

Sesuai dengan PERMENKES Nomor 18 tahun 2017 tentang penyelenggaran ujian kompetensi
fungsional kesehatan, bersama ini saya mengajukan diri untuk menjadi peserta uji kompetensi jabatan
fungsional …………. Pada tahun 2022.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. Surat Permohohan Uji Kompetensi.

b. Surat Pernyataan Peserta Uji bermeterai 10K
c. Copy Legalisir SK jabatan fungsional terakhir.
d. Copy Legalisir SK pangkat terakhir.
e. Surat ijin atau surat rekomendasi dari pimpinan unit kerja untuk mengikuti uji kompetensi jabfung k
esehatan.
f. Copy STR
g. Copy SIP
h. Copy Legalisir Ijazah
i. Copy Legalisir SKP selama satu tahun terakhir.
j. Berkas portopolio dan data dukung yang diperlukan (sesuai dengan permenkes no.18 tahun 2017 t
entang penyelenggaraan uji kompetensi jabatan fungsional kesehatan yang terdiri dari Log Book, L
aporan pekerjaan, dokumen pendukung kelengkapan portopolio : setifikat pelatihan, dll).

Demikian permohonan disampaikan, atas terkabulnya permohonan ini dihaturkan terimakasih.

Klaten, 2022

Nama

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 CONTOH SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI

SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Peserta :
2. NIP :
3. Jenis Jabatan Fungsional :
4. Jenjang jabatan fungsional sekarang:
5. Jenis kelamin :
6. Tempat, tanggal lahir :
7. Pendidikan terakhir :
8. Instansi bekerja
a. Nama Instansi kerja :
b. Unit kerja :
c. Alamat Instansi :
d. Kabupaten/kota :
e. Provinsi :
f. Nomor telp instansi kerja :

Dengan ini saya menyatakn bahwa pernyataan dan bukti fisik didalam
portofolio terlampir benar-benar hasil karya saya sendiri, dan jika di
kemudian hari tenyata pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, saya
bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Klaten, 2022

Materai 10.000

Nama

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)