PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGANOM
Alamat : Jl. Penggung – Jatinom Km. 4 Telp (0272) 337006
Kode Pos 57475
Email : Puskesmaskaranganom@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ............................................................ Jenis kelamin: L / P *
Tanggal lahir : ............................................................
Alamat : ............................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan:
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa : ................................................................
...................................................................................................................................
Terhadap diri saya sendiri*, suami*, istri*, anak*, orang tua*, saudara* dengan:
Nama : ........................................................................................
Tanggal lahir : ........................................................................................
Nomor rekam medis : ........................................................................................
Dan saya telah diberi penjelasan oleh dokter berupa:
..............................................................................................................................................
........................................................................................................................
..............................................................................................................................................
........................................................................................................................
..............................................................................................................................................
........................................................................................................................
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan paska tindakan yang
dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Karanganom,...............
Saksi 1 Saksi 2 Yang membuat pernyataan

(.....................................) (.........................................) (..........................................)

*coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGANOM
Alamat : Jl. Penggung – Jatinom Km. 4 Telp (0272) 337006
Kode Pos 57475
Email : Puskesmaskaranganom@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ............................................................ Jenis kelamin: L / P *
Tanggal lahir : ............................................................
Alamat : ............................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan:
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa : ................................................................
...................................................................................................................................
Terhadap diri saya sendiri*, suami*, istri*, anak*, orang tua*, saudara* dengan:
Nama : ........................................................................................
Tanggal lahir : ........................................................................................
Nomor rekam medis : ........................................................................................
Dan saya telah diberi penjelasan oleh dokter berupa:
..............................................................................................................................................
........................................................................................................................
..............................................................................................................................................
........................................................................................................................
..............................................................................................................................................
........................................................................................................................
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan paska tindakan yang
dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Karanganom,...............
Saksi 1 Saksi 2 Yang membuat pernyataan

(.....................................) (.........................................) (..........................................)

*coret yang tidak perlu