PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEKAR JAYA
Jalan Perumahan Korpri Rss.Sriwijaya Kecamatan Baturaja Timur
Email : Puskesmassekarjaya4621@gmail.com, Kode Pos : 32111
Hp.0821 7694 9737

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : ........................................................../Laki-laki/Perempuan*
Alamat : .............................................................................................
No.Identitas (KTP) : .............................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan Tindakan medik berupa : ..........................................................................

Terhadap diri saya sendiri* / Anak* / Suami* / Ayah* / Ibu* / saya yang bernama :
Nama : .............................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : ........................................................../Laki-laki/Perempuan*
Alamat : .............................................................................................
Nomor Rekam Medik : .............................................................................................

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh Dokter dan telah saya
mengerti sepenuhnya sehingga atas tindakan medis tersebut saya tidak akan menuntut
secara pidana maupun perdata.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Baturaja,................................20...

Dokter / Perawat Yang Membuat Pernyataan

.............................................. ..............................................

Saksi dari Puskesmas Saksi dari Keluarga Pasien

.............................................. ..............................................

*Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEKAR JAYA
Jalan Perumahan Korpri Rss.Sriwijaya Kecamatan Baturaja Timur
Email : Puskesmassekarjaya4621@gmail.com, Kode Pos : 32111
Hp.0821 7694 9737

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : .................................................................../Laki-laki/Perempuan*
Alamat : ......................................................................................................
No.Identitas (KTP) : .....................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa : .......................................................................................
Terhadap diri saya sendiri* / Anak* / Suami* / Ayah* / Ibu* / saya yang bernama :
Nama : .....................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : ................................................................../Laki-laki/Perempuan*
Alamat : ......................................................................................................
Nomor Rekam Medik : ......................................................................................................
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis
berupa.........................................................................................................................................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan Dokter.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya senndiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis
yang dianjurkan Dokter.
d. Tujuan, sifat dari penolakan tindakan medis tersebut diatas telah saya mengerti akan
berdampak pada proses penyembuhan, sehingga saya tidak akan menuntut secara pidana
maupun perdata.
e. Dan saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai
akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

Demikian surat penolakan ini saya buat dan ditandatangani dalam keadaan sadar dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

Baturaja,................................20...

Dokter /Perawat Yang Membuat Pernyataan

.............................................. ..............................................

Saksi dari Puskesmas Saksi dari Keluarga Pasien

.............................................. ..............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEKAR JAYA
Jalan Perumahan Korpri Rss.Sriwijaya Kecamatan Baturaja Timur
Email : Puskesmassekarjaya4621@gmail.com, Kode Pos : 32111
Hp.0821 7694 9737

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : .................................................................../Laki-laki/Perempuan*
Alamat : ......................................................................................................
No.Identitas (KTP) : .....................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PENOLAKAN
Untuk dilakukan TINDAKAN medik berupa tindakan medis terhadap diri saya sendiri* / Anak* /
Suami* / Ayah* / Ibu* / saya yang bernama :
Nama : .....................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : ................................................................../Laki-laki/Perempuan*
Alamat : ......................................................................................................
Nomor Rekam Medik : ......................................................................................................
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis.
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan Dokter.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis
yang dianjurkan Dokter.
d. Tujuan, sifat dari penolakan tindakan medis tersebut diatas telah saya mengerti akan
berdampak pada proses penyembuhan, sehingga saya tidak akan menuntut secara pidana
maupun perdata.
e. Dan saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai
akibat tidak dilakukannya tindakan medis tersebut.

Demikian surat penolakan ini saya buat dan ditandatangani dalam keadaan sadar dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

Baturaja,................................20..

Dokter /Perawat Yang Membuat Pernyataan

.............................................. ..............................................

Saksi dari Puskesmas Saksi dari Keluarga Pasien

.............................................. ..............................................