PEMERINTAH KOTA JAKARTA SELATAN

KLINIK ISOLASI MANDIRI SHELTER 7 KEMANG

Jalan Kemang Raya No. 93 Rt 02/ Rw 02, Bangka, Kec. Mampang Prapatan
Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12730

SURAT PERSETUJUAN RAWAT INAP

I. IDENTITAS PASIEN :
Nama :...................................................................
Umur :...................................................................
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat :...................................................................
Nomor Hp :...................................................................

II. KELUARGA/PENANGGUNG JAWAB PASIEN :

Hubungan dengan pasien :...................................................................
Nama :...................................................................
Umur :...................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat :...................................................................

III. MENYATAKAN
1. Menyarahkan Perawatan Pasien Sepenuhnya Kepada Pihak Klinik Isolasi
Mandiri.
2. Telah memperoleh informasi tentang pentingnya tindakan rawat inap terhadap
pasien.
3. Telah memeperoleh informasi tentang HAK & KEWAJIBAN pasien.
4. Bersedia memenuhi tata tertib yang berlaku di Klinik Isolasi Mandiri.
Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagai bentuk PERSETUJUAN terhadap tindakan
rawat inap atas saya/pasien diatas.

Jakarta, ............................ 20…

Saksi Yang membuat pernyataan

(....................................................) (...................................................)