Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Alamat : Jl. R.E. Marthadinata, Simboro, Mamuju

RMK 06
SURAT KETERANGAN LAYAK TERBANG
NO. 009.3.6/ /RSUD

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :


Nama : ..............................................................................................
Umur : ..............................................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
Layak melakukan Penerbangan (Pesawat) dari .................................................................................
Pada Tanggal .........................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mamuju, .............................................
Yang Memeriksa,

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jl. R.E. Marthadinata, Simboro, Mamuju

RMK 06
SURAT KETERANGAN LAYAK TERBANG
NO. 009.3.6/ /RSUD

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :


Nama : ..............................................................................................
Umur : ..............................................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
Layak melakukan Penerbangan (Pesawat) dari .................................................................................
Pada Tanggal .........................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mamuju, .............................................
Yang Memeriksa,

Anda mungkin juga menyukai