SURAT MANDAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................................................
Nomor KTP : .....................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................

Adalah sebagai Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Muara
Bumban Periode 2019 -2025 dengan Nomor Urut .......... memberikan mandat
kepada :
Nama : .....................................................................................
Nomor KTP : .....................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................

Untuk menjadi Saksi, mengamati proses pemungutan suara dalam Pemilihan

Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa Muara Bumban Tahun 2019, di
Desa Muara Bumban Kecamatan Murung Kabupaten Murung Raya Kalimantan
Tengah yang bertempat di :

TPS : 1 (Satu)
Tempat TPS : Kantor Desa Muara Bumban
Alamat : Jl. Raden Naun No. 55 RT. 001/-
Desa Muara Bumban Kecamatan Murung
Kabupaten Murung Raya Kalimantan Tengah

Demikian Surat Mandat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muara Bumban, 31 Juli 2019

Yang diberikan Mandat Yang memberikan Mandat

(....................................................) (....................................................)