Nomor : 016/BTRJ/TNM/2019 Jakarta, 20 Juli 2019

Perihal : Surat Izin Mengambil

Sampel Batuan Andesit

Kepada Yth.
Bpk. Marjito Bachri
Ditempat,

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan kegiatan pengambilan sampel oleh PT Terra Nusa Mineral untuk uji coba
kualitas batu di mesin crusher, bersama ini kami PT Terra Nusa Mineral bermaksud meminta izin ke
pada Bapak Marjito Bachri untuk mengambil sampel batuan andesit yang berada dilahan Bapak
sebanyak kurang lebih 5 ton ,dimana semua sample tidak diambil di lahan bapak dan hanya di tempat-
tempat yang memungkinkan diambil.Besar harapan kami agar Bapak Marjito Bachri dapat
memberikan ijin demi kelancaran proses tambang menambang kedepannya.

Demikian surat permohonan ini dari PT Terra Nusa Mineral sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya saya ucapkan banyak terimakasih.

Hormat saya, Menyetujui,

PT Terra Nusa Mineral Pemilik Lahan

Taufik Hardiansal Bpk. Marjito Bachri