Bayah, September 2017

Nomor : Kepada
Lampiran : Satu berkas Yth. Gubernur Banten
Perihal : Permohonan WIUP Cq. Kepala Dinas Pertambangan dan
Pasir Kuarsa Bukan Logam dan Batuan Energi Provinsi Banten
Di
Serang

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Iman Firmansyah
Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : PT Darmasari Putra Gemilang
Nama pemegang saham :
Nilai Saham :
Alamat :
No. Telp/Fax :
Komoditas Tambang :
Luas : 5,6 ha

Dengan ini mengajukan permohonan Wilayah Izin Usaha Pertambangan (wiup) yang berlokasi di:
Jalan : Raya Bayah Km. 7
Desa : Darmasari
Kecamatan : Bayah
Kabupaten : Lebak
Provinsi : Banten
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
I. Persyaratan Administrasi
1. Perusahaan Firma dan Komanditer
1) Surat Permohonan
2) Profil Perusahaan
3) Akte pendirian perusahaan yang bergerak di bidang usaha pertambangan
4) Keputusan pengesahan Badan Hukum dari Kementrian Hukum dan Hak Asasi Manusia
5) NPWP dan KTP
6) SITU, SIUP dan TDP
7) Susunan pengurus dan pemegang saham
8) Surat keterangan Domisili
II. Persyaratan Teknis :
1. Peta wilayah untuk kegiatan pertambangan dengan batas koordinat geografis lintang dan bujur
sesuai dengan system informasi geografis yang berlaku Nasional.
2. Rekomendasi dari Bupati
3. Berita Acara Hasil Peninjauan Lapangan.
III. Persyaratan Finansial :
1. Membayar biaya pencadangan wilayah dan pencetakan peta.
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan persetujuan Bapak, kami ucapkan terimakasih.

Pemohon

Mateai 6000
Iman Firmansyah
Direktur

Tembusan disampaikan Yth :

- Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Provinsi Banten