KOP SURAT PERUSAHAAN (Jika Ada)

_________________________________________________________________________________
.............., ....... 201..
Kepada

Nomor : Yth. Ketua BKPRD

Kabupaten Muara Enim
Lampiran : di –
Perihal : Permohonan Advice Planning/
Informasi Tata Ruang Muara Enim
Sehubungan dengan rencana kegiatan .........................................................................

(jelaskan informasi usaha/ kegiatan secara singkat),

................................................
dengan ini kami ................... (nama pemohon/ badan usaha) mengajukan permohonan
advice planing/ informasi tata ruang terhadap rencana kegiatan dimaksud dengan
informasi sebagai berikut :
Keterangan pemohon

Nama : (nama pemohon/ badan usaha)

Alamat :
NPWP :
Keterangan
Lahan
Luas lahan rencana : .........................
Status kepemilikan lahan : milik sendiri/masyarakat/sewa/kontrak
Nama Pemilik Lahan : ..........................
Sertifikat/surat bukti : No. ............... atas nama ..........
Letak lahan : Jl/Dusun/Kp . ......... Kel/Desa ............ Kecamatan ..........

Sebagai kelengkapan, kami melampirkan dokumen sebagai berikut :

a. Foto copy identitas pemohon
b. Copy bukti kepemilikan lahan
c. Peta lokasi (dilengkapi dengan titik koordinat dan file dalam format shp )
d. Site plan/ denah lokasi perencanaan ( dilengkapi dengan titik koordinat)

Adapun kontak person yang dapat dihubungi nama ........... no tlp ......

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Pemohon

____________________
(Nama Lengkap)
 PERSYARATAN DAN KELENGKAPAN ADMINISTRATIF DALAM PERMOHONAN
ADVICE PLANNING/REKOMENDASI KESESUAIAN TATA RUANG DI KABUPATEN
MUARA ENIM

1. Surat Permohonan minimal memuat :

a. Identitas pemohon (berisi nama, alamat dan NPWP pemohon)
b. Informasi jenis usaha/ kegiatan yang dijelaskan secara singkat ( aktivitas,produk yang
dihasilkan, kapasitas produksi, penggunaan lahan, dll )
c. Keterangan lahan (luas rencana, luas yg sudah dimiliki, bukti kepemilikan lahan,
lokasi lahan)
2. Fotocopy KTP.
3. Peta lokasi beserta file shp
4. Denah lokasi rencana kegiatan.
5. Peta lokasi dan denah lokasi disertakan titik koordinat lokasi kegiatan ( Koordinat lokasi yang
dilampirkan harus merepresentasikan seluruh wilayah rencana kegiatan/ bukan satu titik
sampling)
6. Surat permohonan ditujukan kepada Ketua BKPRD (Badan Koordinasi Penataan Ruang
Daerah) Kabupaten Muara Enim

Berkas Permohonan disampaikan ke :

Bappeda Kabupaten Muara Enim
Melalui Bidang Ruang dan Lingkunngan Hidup
Jl. A. Yani No. 16 Muara Enim Telp (0734) 4222004
e-mail : bappeda_rlh@yahoo.co.id
website : www.bappeda.muaraenimkab.go.id
Contoh Peta Lokasi untuk pemanfaatan ruang > 2 Hektar

PETA LOKASI RENCANA KEGIATAN

....................................................................

Lokasi Titik Koordinat X Koordinat Y

1 1 S = 04005’51,9’’ E 1030 37’22,8’’

2 .......................... ..........................

3 .......................... ..........................

2 4 .......................... ..........................

5 .......................... ..........................

3 6 .......................... ..........................

7 .......................... ..........................

8 .......................... ..........................
Contoh Peta Lokasi untuk pemanfaatan ruang < 2 Hektar

SKETSA DENAH LOKASI RENCANA KEGIATAN

....................................................................

2
4

1
Titik Koordinat X Koordinat Y
1 S = 04005’51,9’’ E 1030 37’22,8’’

2 .......................... ..........................

3 .......................... ..........................

4 .......................... ..........................