PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

KECAMATAN BATUI
DESA USO
Alamat : Jalan Unjok No. 2 Kode Pos 94762

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : .................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................
NIP : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ....................................................................
Tanggal Lahir / Umur : ....................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................
Pekerjaan : ....................................................................
Agama : ....................................................................
Suku dan Kewarganegaraan : ....................................................................
Nomor KTP : ....................................................................
Alamat : ....................................................................

Bahwa yang bersangkutan berdomisili di Desa Uso Wilayah Kecamatan Batui, Kabupaten
Banggai. Menurut pengamatan kami selama ini bahwa yang bersangkutan BERKELAKUAN
BAIK.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Dikeluarkan di : .......................................
Pada Tanggal : .......................................

KEPALA DESA USO

...................................................
NIP. ..........................................