Nomor : A.

003/PTBV/VI/2017
Hal : Permohonan Izin Keramaian
Lampiran : 1 bandel Proposal
Kepada Yth.
Bapak Kapolsek
Jl. Lendah Km. 12 Jatirejo Lendah Kulon Progo
Yogyakarta

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Agung Pambudi
Tempat, Tanggal Lahir/ Umur : Sleman, 12 Juli 1990
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jogahan RT. 29 RW. 13 Bumirejo Lendah Kulon
Progo
Jabatan : Ketua Panitia turnamen bola voli antar club se-DIY
JATENG

Bersama dengan surat ini kami mengajukan izin untuk dapat mengadakan turnamen bola voli
antar club se-DIY JATENG. Yang mana kegiatan tersebut dalam rangka memperingati HUT
RI ke-72 yang akan dilaksanakan pada :
Hari, Tanggal : 1 Juli 2017 sampai dengan Sabtu 1 Agustus 2017
Waktu : 19.00 WIB sampai selesai
Tempat : Lapangan Bola Voli Jogahan
Acara : Turnamen bola voli antar club se-DIY Jateng

Kesanggupan Penanggunjawab :
1. Sanggup Untuk menjaga ketertiban umum
2. Patuh dan taat pada peraturan yang berlaku
3. Tidak mengadakan perjudian

Menyetujui dilaksanakan :
1. Utara : Bpk. Pardi (..............) 2. Timur : Jalan (..............)
3. Selatan : Jalan (..............) 4. Barat : Bpk. Paijo (..............)

Demikian surat Permohoan Izin ini kami sampaikan, atas perhatian dan izin yang diberikan
kami ucapkan terima kasih.
Lendah, 20 Juni 2017
Menegtahui,
 Kepala Dusun Jogahan Ketua Panitia,

Reni Sumarmi Agung Pambudi

Nomor : 68/Pe/BMR/VI/2017
Menegtahui
Lurah Bumirejo

Edi Hudi