PANITIA ANNIVERSARY 𝟑𝒓𝒅

X-FRIENDS X-ANGELS RESMI SITUBONDO

Jln. Raya Panji , 08113554777 - 082299560983

Nomor : 012/210/XF/XI/2017
Hal : Permohonan Izin Keramaian
Lampiran : 1 bandel Proposal
Kepada Yth.
Bapak Kapolsek Kota Situbondo
Jl. Raya Situbondo

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Moh.Diyas Eka Putra

Tempat, Tanggal Lahir/ Umur : Situbondo, 08 Mei 1991
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Krajan Mlandingan Wetan, Bungatan Situbondo
Jabatan : Ketua Panitia Anniversary X-Friends X-Angels
Situbondo

Bersama dengan surat ini kami mengajukan izin untuk dapat mengadakan Event Anniversary
ke-3 tahun yang akan dilaksanakan pada :
Hari, Tanggal : Minggu, 14 Januari 2018
Waktu : 09,00 WIB - Sampai Selesai
Tempat : Dinas Sosial Situbondo
Acara : Anniversary 3rd Fans Basis Band Tipe-X Situbondo dan
Gathering 5 Kota ( Situbondo, Banyuwangi, Jember, Kraksaan,
dan Lumajang

Kesanggupan Penanggung jawab :

1. Sanggup Untuk menjaga ketertiban umum
2. Patuh dan taat pada peraturan yang berlaku
3. Tidak mengadakan hal – hal yang berbau rasis

Demikian surat Permohoan Izin ini kami sampaikan, atas perhatian dan izin yang diberikan
kami ucapkan terima kasih.
 Situbondo, 20 November 2017
Menegtahui,
Kepala Dusun Jogahan Ketua Panitia,

Reni Sumarmi Agung Pambudi

Nomor : 68/Pe/BMR/VI/2017
Menegtahui
Lurah Bumirejo

Edi Hudi